DrafⅢ型手術(shù)中額竇引流通道的解剖學指標測量及黏膜瓣修復(fù)研究*

王 亮，明 蘭，葉放蕾，婁衛(wèi)華

鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450052

DrafⅢ型手術(shù)中額竇引流通道的解剖學指標測量及黏膜瓣修復(fù)研究*

王 亮△，明 蘭，葉放蕾，婁衛(wèi)華

鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 鄭州 450052

△男，1974年5月生，博士，副教授，研究方向：頭頸腫瘤和嗓音外科，E-mail：wangliangdoctor@hotmail.com

DrafⅢ型手術(shù)；鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣；額竇引流通道

DrafⅢ型手術(shù)是解決復(fù)雜額竇疾病的手術(shù)方法，該術(shù)式通過將雙側(cè)的額竇底及額竇內(nèi)的間隔切除,并擴大切除與額竇底鄰近處一部分較高部位的鼻中隔,從而建立一個額竇中線共同引流通路的手術(shù)[1-3]。因為解剖部位復(fù)雜且手術(shù)中對關(guān)鍵解剖部位的判斷多依靠個人主觀經(jīng)驗，該術(shù)式出現(xiàn)腦脊液鼻漏、眼眶損傷、嗅覺障礙、視力障礙、面部穿通等并發(fā)癥的幾率較其他鼻竇手術(shù)高[4-5]。目前尚未見中國人DrafⅢ型手術(shù)相關(guān)的解剖學數(shù)據(jù)測量的報道。作者進行了中國人尸頭額竇的解剖，模擬DrafⅢ型手術(shù)操作，測量大體標本及內(nèi)窺鏡下解剖學的相關(guān)數(shù)據(jù)，同時針對DrafⅢ型手術(shù)術(shù)后額竇引流通道易于狹窄、閉鎖的問題，探討采用鼻腔帶蒂黏膜瓣修復(fù)術(shù)后額竇引流通道的可行性。

1 材料與方法

1.1 尸體材料 中國成年人尸體20具，外觀無畸形，無手術(shù)史，無顱腦骨性畸形和顱腦外傷病史。取材時自舌骨處離斷，保證尸頭完整，男10例,女10例。

1.2 主要器材 電動磨鉆、解剖臺、尸頭固定解剖頭架、手術(shù)放大鏡、量角器、游標卡尺等基本解剖器械，數(shù)碼照相機，3CCD攝像主機及攝像頭，直徑4 mm的0°、30°、70°鼻內(nèi)窺鏡各一套，配套冷光源和監(jiān)視設(shè)備，內(nèi)鏡手術(shù)專用器械(Karl Storz公司)。

1.3 檢測指標 對尸頭標本進行大體解剖及內(nèi)窺鏡模擬手術(shù)解剖。觀察額竇口及其周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。測量與Draf Ⅲ型手術(shù)密切相關(guān)的一些解剖學指標：額鼻嵴(B點)與鼻根部骨質(zhì)外表面最凹陷點(A點)之間的骨質(zhì)厚度(A-B間距)、第一嗅神經(jīng)出顱點(C點)與A點之間的寬度(A-C間距)、篩前動脈與中鼻甲交界處(D點)與C點之間的間距(C-D間距)、第一嗅神經(jīng)出顱后走形方向與前顱底平面夾角。采用直徑3 mm的吸引管，以吸引管直徑數(shù)量來測量C-D間距。

鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣切取的上界為下鼻甲上緣，下界為下鼻甲下緣，后界為下鼻甲尾端后緣，前界為下鼻甲前緣向前延伸1 cm處。在鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲內(nèi)側(cè)面制作鼻腔黏膜瓣，蒂部位于鼻腔外側(cè)壁前段。測量該黏膜瓣旋轉(zhuǎn)半徑以及黏膜瓣旋轉(zhuǎn)中心(R點)至(C點)之間的距離。

1.4 結(jié)果 20例尸頭標本的平均A-B間距為(15.0±0.7) mm、A-C間距為(20.0±0.8) mm、C-D間距為(7.0±0.3) mm、第一嗅神經(jīng)出顱后走形方向與前顱底平面夾角為140.0°±5.2°。內(nèi)窺鏡下以直徑3 mm的吸引管頭端測量C-D間距結(jié)果為2.0～2.5個吸引管直徑間距(圖1)。

以鼻腔外側(cè)壁前段為蒂部，以鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲內(nèi)側(cè)面為旋轉(zhuǎn)軸的鼻腔黏膜瓣，其旋轉(zhuǎn)半徑為(53.0±4.0) mm，大于R點至C點的距離[(34.0±2.5) mm](圖2)。

圖1 尸頭標本的大體解剖及內(nèi)窺鏡模擬手術(shù)解剖

1：A-B間距為需要磨除的骨質(zhì)；2:黑色斜行實線為第一嗅神經(jīng)走行方向，黑色斜行虛線為篩前動脈走行方向；3:C為第一嗅神經(jīng)岀顱部位，A-C間距為Draf Ⅲ型手術(shù)后形成額竇開口前后間距；4:內(nèi)窺鏡下模擬額竇DrafⅢ型手術(shù)，吸引管指示為第一嗅神經(jīng)。

圖2 尸頭標本矢狀位鼻腔外側(cè)壁解剖

A：取以鼻腔外側(cè)壁前段為蒂部的帶蒂鼻腔黏膜瓣，可見下鼻甲上下邊緣以及鼻腔外側(cè)壁的黏膜瓣切口;B：虛線示帶蒂鼻腔黏膜瓣(以鼻腔外側(cè)壁前段為蒂);C：虛線示帶蒂鼻腔黏膜瓣可以修復(fù)的范圍，L1為原位的帶蒂鼻腔黏膜瓣，L2為可以旋轉(zhuǎn)的帶蒂鼻腔黏膜瓣，L3為R-C間距，L1=L2>L3;D：兩條弧形虛線示DrafⅢ型手術(shù)形成的引流通道;E：帶蒂鼻腔黏膜瓣修復(fù)DrafⅢ型術(shù)后引流通道的前壁及側(cè)壁;F：帶蒂鼻腔黏膜瓣修復(fù)DrafⅢ型術(shù)后引流通道的后壁。

2 討論

Draf Ⅰ～Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥與其他鼻竇手術(shù)相同，主要為對眶周和腦膜的損傷[5]。原則上Ⅰ型和Ⅱ型引流手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和其他鼻竇手術(shù)類似。但是Ⅲ型引流術(shù)對前顱底損傷的發(fā)生概率遠大于其他鼻竇手術(shù)，腦膜的損傷發(fā)生率為2.3%。DrafⅢ型引流手術(shù)中為了最大可能地保證手術(shù)在安全的范圍內(nèi)進行，確保手術(shù)在第一嗅神經(jīng)起源處骨孔的前方進行至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的確定第一嗅神經(jīng)起源處骨孔的方法是采用自前向后的方法，逐步磨出額竇后壁及中隔骨質(zhì)來確定，但是多數(shù)情況下是靠術(shù)者個人經(jīng)驗來確定[6]。作者的研究中發(fā)現(xiàn)篩前動脈和第一嗅神經(jīng)起源處間距為(7.0±0.3) mm。在內(nèi)窺鏡手術(shù)中大致相當于2.0～2.5個3 mm吸引管直徑。在實際操作中，一般將其定位為3個吸引管直徑。以篩前動脈為標志，向前推進3個吸引管直徑，在此點位置前磨骨，沒有出現(xiàn)嗅神經(jīng)損傷情況。除了第一嗅神經(jīng)穿出的骨孔位置不能損傷之外，第一嗅神經(jīng)的走形角度也是手術(shù)中需要考慮的問題，第一嗅神經(jīng)的走形方向與前顱底夾角為140.0°±5.2°，因此，在行DrafⅢ型手術(shù)鼻中隔開孔時，應(yīng)盡量將造孔位置偏向第一嗅神經(jīng)出顱點的前上方，以避開嗅神經(jīng)。

DrafⅢ型手術(shù)后，因為額竇引流通道開口處是裸露的骨質(zhì)，無正常鼻腔黏膜，將刺激骨質(zhì)增生，因而術(shù)后額竇引流通道可能會出現(xiàn)狹窄、閉鎖的問題[7]。對于Draf術(shù)后引流通道狹窄、閉塞的難題，國外研究主要側(cè)重于如何進一步擴大引流通道的范圍。作者設(shè)想如果能以正常的鼻腔黏膜覆蓋裸露骨，將可降低狹窄的發(fā)生，尚未見到相關(guān)的文獻報道。該研究使用鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣進行額竇引流通道修復(fù)。該黏膜瓣以鼻腔外側(cè)壁前段為蒂部，以鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲內(nèi)側(cè)面黏膜為旋轉(zhuǎn)軸，其旋轉(zhuǎn)半徑大于黏膜瓣旋轉(zhuǎn)中心至第一神經(jīng)出顱點的距離，可以修復(fù)額竇引流通道的前壁、側(cè)壁及后壁。

目前常用于顱底修復(fù)的帶蒂黏膜瓣包括帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣(H-B瓣)、下鼻甲黏膜瓣、中鼻甲黏膜瓣等，主要用于蝶鞍區(qū)以及前顱底組織缺損的修復(fù)[8]。正是由于這些帶蒂黏膜瓣的出現(xiàn)，顯著地降低了腦脊液鼻漏的發(fā)生，極大地推動了鼻顱底外科的發(fā)展。但是這些黏膜瓣均有一個共性：血管蒂部均位于鼻腔后部，用于修復(fù)額竇區(qū)域時就顯得“力臂”不夠。因此尋找新的黏膜瓣就顯得尤為重要。2011年，Hadad等[9]調(diào)整了蒂部位于前方的帶蒂鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣，該黏膜瓣以鼻腔外側(cè)壁前段為蒂部，黏膜瓣切取范圍包括：連為一體的鼻甲黏膜外側(cè)黏膜、內(nèi)側(cè)黏膜、鼻底黏膜。有別于前述的帶血管蒂黏膜瓣，該鼻腔外側(cè)壁帶蒂黏膜瓣并不是一種包含知名血管的軸型黏膜瓣，而是一種任意黏膜瓣，但是由于鼻腔黏膜豐富的血供，該黏膜瓣依然顯示了良好的顱底修復(fù)效果。 作者對研究中的黏膜瓣進行了改進，僅僅切取鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲內(nèi)側(cè)面黏膜，結(jié)果表明它可以覆蓋額竇引流通道大部分。蒂部在前的鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣可以用作額竇引流通道裸露骨質(zhì)創(chuàng)面覆蓋的材料。

[1]Wormald PJ.Salvage frontal sinus surgery: the endoscopic modified Lothrop procedure[J].Laryngoscope,2003,113(2):276

[2]Gross WE,Gross CW,Becker D,et al.Modified transnasal endoscopic lothrop procedure as an alternative to frontal sinus obliteration[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1995,113(4):427

[3]余洪猛,鄭春泉,王德輝.DrafⅠ～Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(14):664

[4]Weber R,Hosemann W,Draf W,et al.Endonasal frontal sinus surgery with permanent implantation of aplace holder[J].Laryngorhinootologie,1997,76(12):728

[5]Weber R,Draf W,Keerl R,et al.Microendoscopic pansinus operation in chronic sinusitis.Ⅱ results and complications[J].Am J Otolaryngol,1997,18(4):247

[6]Hosemann W,Gross R,Goede U,et al.Clinical anatomy of the nasal process of the frontal bone[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125(5):60

[7]Langton-Hewer CD,Wormald PJ.Endoscopic sinus surgery rescue of failed osteoplastic flap with fat obliteration[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2005,13(1):45

[8]Schulze SL,Loehrl TA,Smith TL.Outcomes of the modified endoscopic lothrop procedure[J].Am J Rhinol,2002,16(5):269

[9]Hadad G,Rivera-Serrano CM,Bassagaisteguy LH,et al.Anterior pedicle lateral nasal wall flap: a novel technique for the reconstruction of anterior skull base defects[J].Laryngoscope,2011,121(8):1606

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.04.036

*國家自然科學基金項目 81403439；河南省科技攻關(guān)計劃項目 142102310522