腹腔鏡與經(jīng)腹殘端宮頸切除術(shù)的療效分析①

賀 捷，唐 潔，田文芳

(湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤一科，湖南 長沙 410013)

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腹腔鏡與經(jīng)腹殘端宮頸切除術(shù)的療效分析①

賀 捷，唐 潔，田文芳

(湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤一科，湖南 長沙 410013)

目的：比較子宮次全切除術(shù)后再次手術(shù)經(jīng)腹或腹腔鏡下行殘端宮頸切除術(shù)的療效，尋找更合適的殘端宮頸切除方法。方法：回顧分析2013-07～2014-06湖南省腫瘤醫(yī)院收治的行殘端宮頸切除術(shù)的40例患者的臨床資料，比較經(jīng)腹與腹腔鏡殘端宮頸切除術(shù)的療效：40例子宮次全切除術(shù)患者均因?qū)m體良性疾患及年輕要求保留宮頸，20例行經(jīng)腹殘端宮頸切除術(shù)，其中宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINII～I(xiàn)II或CINIII級(jí))11例，宮頸肌瘤4例，盆腔手術(shù)(卵巢或輸卵管炎癥或良性腫瘤)5例；20例行腹腔鏡下殘端宮頸切除術(shù)，其中宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINII～I(xiàn)II或CINIII級(jí))10例，宮頸肌瘤6例，盆腔手術(shù)(卵巢或輸卵管炎癥或良性腫瘤)4例。結(jié)論：腹腔鏡下殘端宮頸切除術(shù)安全可行，其手術(shù)時(shí)間與經(jīng)腹組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)。

子宮次全切除術(shù)；宮頸殘端切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

子宮次全切除術(shù)和子宮全切除術(shù)均是婦產(chǎn)科較常用、最基本的手術(shù)方式。雖然子宮次全切除術(shù)與子宮切除術(shù)的利弊問題還處于爭論階段，但隨著疾病的年輕化及治療方案的人性化，子宮次全切除術(shù)在子宮良性疾病診治中的應(yīng)用比例日趨增加,由此引起的宮頸殘端病變的發(fā)生率也相應(yīng)增高。宮頸殘端切除術(shù)是治療殘端宮頸病變的主要方法。本文通過回顧性分析湖南省腫瘤醫(yī)院2013-07～2014-06共40例殘端宮頸病變患者的臨床資料，比較腹腔鏡宮頸殘端切除術(shù)與常規(guī)開腹宮頸殘端切除術(shù)的差異，探討更加合理的宮頸殘端切除術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013-07～2014-06湖南省腫瘤醫(yī)院收治的行殘端宮頸切除術(shù)的40例患者的臨床資料(宮頸殘端癌病例未納入此次討論)。年齡36～60歲，中位年齡47歲，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P>0.05。40例病例中，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINII～I(xiàn)II或CINIII級(jí))21例，宮頸肌瘤9例，卵巢或輸卵管炎癥或良性腫瘤10例。按照患者接受手術(shù)治療方式的不同，分為腹腔鏡手術(shù)組和經(jīng)腹手術(shù)組。

1.2 方法

①手術(shù)時(shí)間：以麻醉成功后，手術(shù)刀開始切皮為手術(shù)開始，關(guān)閉腹腔并縫合皮膚切口為手術(shù)結(jié)束。術(shù)中失血量。③術(shù)后腸功能恢復(fù)：以肛門開始排氣并且腸鳴音達(dá)到3次/分為腸功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。④輸尿管損傷并發(fā)癥：所有輸尿管損傷包括術(shù)中肉眼可見的損傷及術(shù)后經(jīng)過影像學(xué)檢查證實(shí)的損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS軟件19.0，用studentt檢驗(yàn)對(duì)兩種手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)輸尿管損傷發(fā)生率進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例經(jīng)腹腔鏡殘端宮頸切除術(shù)患者(2例因黏連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，已納入經(jīng)腹組)，其中1例術(shù)中分離黏連時(shí)損傷輸尿管(未切斷)，經(jīng)膀胱鏡留置輸尿管支架(于術(shù)后1月經(jīng)膀胱鏡取出支架)，并腹腔鏡下3-O可吸收線全層連續(xù)縫合；20例經(jīng)腹殘端宮頸切除術(shù)患者，其中1例術(shù)中分離黏連時(shí)損傷輸尿管(已切斷)，經(jīng)腹留置輸尿管支架(于術(shù)后1月經(jīng)膀胱鏡取出支架)，并3-O可吸收線全層連續(xù)縫合。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

子宮次全切除術(shù)具有操作簡單、并發(fā)癥少、保留宮頸使陰道不縮短、宮頸管分泌黏液有利于術(shù)后性生活的維持等優(yōu)點(diǎn)，加之隨著疾病的年輕化及治療方案的人性化，因此子宮次全切除術(shù)在子宮體良性疾病診治中更易為中青年患者接受。隨著子宮次全切除術(shù)的廣泛開展，殘端宮頸病變的發(fā)生率在臨床上有逐年增加的趨勢，本文中所收入的40例患者均屬此類。而更為嚴(yán)重的是，由于性行為提早、多性伴現(xiàn)象增加，近年來宮頸癌的發(fā)病率逐漸上升，而且明顯趨于年輕化；且子宮體切除后，解剖關(guān)系失去常態(tài)，不同程度增加殘端宮頸手術(shù)困難。再者，子宮次全切術(shù)后最大的弊端是發(fā)生宮頸殘端癌，子宮次全切除術(shù)后2年以上發(fā)生的宮頸殘端癌為真性癌，術(shù)后2年以內(nèi)診斷的宮頸殘端癌，可能術(shù)時(shí)已經(jīng)存在隱性癌[1]。因早中期殘端宮頸癌的手術(shù)范圍較殘端宮頸良性病變更廣泛，難度更高，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求更甚，難以從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸尿管損傷的發(fā)生及術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間上均衡比較兩者，故此文未將其納入討論范圍。傳統(tǒng)的經(jīng)腹宮頸殘端切除術(shù)創(chuàng)傷較大，尋找一種更合適的宮頸殘端切除的手術(shù)方法成為臨床工作的迫切要求。目前國內(nèi)報(bào)道殘端宮頸手術(shù)不多，且殘端宮頸的術(shù)式大多以經(jīng)腹手術(shù)，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)少見報(bào)道。通過我們完成的經(jīng)腹腔鏡組手術(shù)，術(shù)中雖有中轉(zhuǎn)開腹，但在輸尿管損傷發(fā)生率方面不高于經(jīng)腹組，在術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間上均優(yōu)于經(jīng)腹組(P<0.05)，說明腹腔鏡殘端宮頸切除手術(shù)是可行的。雖然此文所討論病例中腹腔鏡組與經(jīng)腹手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但隨著腹腔鏡在婦科手術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡術(shù)者手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在不久的將來，腹腔鏡下殘端宮頸切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間上也能明顯縮短，同時(shí)進(jìn)一步減少術(shù)中出血量和降低手術(shù)并發(fā)癥如輸尿管損傷的發(fā)生率，繼而減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷和降低其相應(yīng)費(fèi)用。另外，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，黏連分離有時(shí)較經(jīng)腹更容易更徹底，鏡下更易于辨認(rèn)輸尿管及組織間隙，我們認(rèn)為在腹腔鏡手術(shù)技術(shù)更加?jì)故旌褪中g(shù)組醫(yī)生配合更加默契后，腹腔鏡下輸尿管損傷的發(fā)生率應(yīng)該是少于經(jīng)腹組，希望這一點(diǎn)能在將來病例量大的分析研究中得以佐證。因此，腹腔鏡手術(shù)的這些優(yōu)點(diǎn)使得腹腔鏡宮頸殘端切除創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。尤其對(duì)于良性病變的患者，手術(shù)范圍較為局限，更適合以腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。

子宮體切除術(shù)后盆腔結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，首先是宮頸殘端與周圍組織黏連、瘢痕形成，附件、膀胱及直腸黏附于盆底及宮頸殘端，導(dǎo)致盆底形成廣泛黏連，封閉盆腔。其次，前次手術(shù)的分離、結(jié)扎，加上宮頸殘端腫瘤的生長，子宮動(dòng)脈下行支變異及輸尿管解剖位置發(fā)生改變，增加了再次手術(shù)的難度。如何防止宮頸鄰近器官如膀胱、直腸及輸尿管損傷是該手術(shù)的難點(diǎn)，而防止泌尿系統(tǒng)損傷尤其關(guān)鍵，應(yīng)貫穿整個(gè)手術(shù)的始終。我們認(rèn)為，腹腔鏡殘端宮頸切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于：①盡量暴露組織間隙，分離黏連、游離臟器：手術(shù)者以分離鉗小心牽拉黏連處的兩側(cè)，彎剪刀銳性剪開，這樣可以更好地暴露黏連處的組織間隙，盡量鉗夾較多組織，避免撕脫組織。由于腹腔鏡下的分、切、凝缺乏手感及其特有的熱傳導(dǎo)[3]，盡量不鈍性分離黏連，慎用電分離，盡可能避免鈍性或電分離造成的損傷(如遲發(fā)的泌尿系瘺、腸瘺等)；②可用250mL美蘭稀釋液充盈膀胱中[4]，鏡下觀察膀胱下緣與宮頸的界限，從而暴露膀胱與宮頸的解剖關(guān)系；為了能找到殘端宮頸的頂端，順利打開前后反折腹膜，舉起宮頸，暴露宮頸殘端，是打開殘端宮頸表面腹膜的關(guān)鍵，同時(shí)盡量舉起宮頸還能更好地暴露膀胱、直腸與宮頸的關(guān)系，并將輸尿管游離開；③為了推開膀胱、輸尿管、腸道，必要時(shí)須沿著甚至游離輸尿管的走行進(jìn)行手術(shù)；④處理子宮血管下行支時(shí)，務(wù)必游離并保護(hù)好輸尿管，預(yù)防電損傷(尤其是遲發(fā)性的輸尿管瘺)；⑤對(duì)于黏連嚴(yán)重、估計(jì)手術(shù)難度大者，術(shù)前可行靜脈腎盂造影或置入輸尿管支架。Qluinlan等報(bào)道[5]，術(shù)前置入輸尿管支架便于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管，或術(shù)中對(duì)可疑損傷的患者置入輸尿管支架，有利于預(yù)防輸尿管損傷的發(fā)生。

此文討論的腹腔鏡宮頸殘端切除術(shù)屬于再次手術(shù)，患者解剖結(jié)構(gòu)的改變使得這一手術(shù)的實(shí)施對(duì)于手術(shù)醫(yī)師有較高的要求，需要術(shù)者具有熟練的腹腔鏡操作技巧，手術(shù)組成員能夠默契配合。因此，我們建議當(dāng)手術(shù)醫(yī)師積累了一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后方能開展腹腔鏡宮頸殘端切除術(shù)。另外，在有了一定的腹腔鏡下宮頸殘端切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累后，也為宮頸殘端癌的患者提供創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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Clinical analysis of laparoscopic and abdominal surgery with the removal of the retained cervical stump

HEJie,TANGJie，TIANWen-fang

(Hunan Cancer hospital/ Xiang Ya Medical School of the Affiliated Cancer Hospital of in Central South University, Changsha 410013,China)

Objective: To investigate the indications for and the prevention of the complications of abdominal or laparoscopic removal of the retained cervical stump after previous supracervical hysterectomy. Methods: The clinical data of total 40 patients undergoing the removal of the retained cervical stump, who visited Hunan Tumor Hospital between July 2013 and June 2014, were analyzed, retrospectively (Cases of stump cancer were not included). Results: 40 patients had cervix reserved due to the benign lesions of the uterine body and their young age.20 cases underwent abdominal approach including 11 cervical intraepithelial neoplasia (CINII～I(xiàn)II or CINIII), 4 cervical myoma, 5 pelvic disease(inflammation or benign tumor of the oviduct and ovary); while 20 cases underwent laparoscopic approach including 10 cervical intraepithelial neoplasia(CINII～I(xiàn)II or CINIII), 6 cervical myoma, 4 pelvic disease (inflammation or benign tumor of the oviduct and ovary). Conclusions: Laparoscopic removal of the retained cervical stump is feasible. The length of operation time is no longer than abdominal surgery. The blood loss，recovery time of bowel function in laparoscopic surgery have a better outcome than abdominal surgery.

supracervical hysterectomy; removal of retained cervical stump; laparoscopic surgery

賀捷(1981～)女，湖南長沙人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：婦科腫瘤。

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1008-0104(2015)03-0108-02

2015-01-20)