赫賽汀在Her-2基因過(guò)表達(dá)乳腺癌患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

劉建平，趙麗霞，趙 娜，寧冬梅，劉 靜（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科，河北承德 067000）

護(hù)理醫(yī)學(xué)

赫賽汀在Her-2基因過(guò)表達(dá)乳腺癌患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

劉建平，趙麗霞，趙 娜，寧冬梅，劉 靜
（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科，河北承德 067000）

赫賽?。籋er-2；乳腺癌；護(hù)理

赫賽?。℉erceptin）又名曲妥珠單抗（Trastuzumab），是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，該抗體特異地作用于Her-2的細(xì)胞外部位，是第一個(gè)用于實(shí)體瘤的分子靶向藥物，用于Her-2過(guò)度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療和乳腺癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療，為乳腺癌的臨床治療帶來(lái)了新的突破。赫賽汀已在全球79個(gè)國(guó)家上市，目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)乳腺癌患者的臨床治療指南均推薦將赫賽汀列入Her-2陽(yáng)性乳腺癌輔助治療中，并經(jīng)臨床應(yīng)用證實(shí)該藥安全有效，能顯著提高乳腺癌患者生存率和生活質(zhì)量［1］。

我科自2013年9月至2014年4月收治9例Her-2基因過(guò)表達(dá)乳腺癌患者，術(shù)后應(yīng)用TEC（環(huán)磷酰胺、表柔比星、紫杉醇或多西紫杉醇）方案化療2-4個(gè)療程，序貫赫賽汀一起使用，治療過(guò)程順利，每3周使用一次，均能按時(shí)用藥。本文將臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組9例行乳腺癌改良根治術(shù)患者，均為女性，年齡34-55歲，術(shù)后標(biāo)本送病理行免疫組化檢測(cè)，Her-2表達(dá)為（++）或（+++），并經(jīng)中科院腫瘤醫(yī)院FISH（熒光原位雜交法）檢測(cè)證實(shí)Her-2存在擴(kuò)增。術(shù)后均予常規(guī)化療2-4個(gè)療程后輔以赫賽汀治療，本組中1例乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)用赫賽汀治療后轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小。

2 臨床應(yīng)用方法

2.1 藥物配置方法 每瓶赫賽汀含濃縮赫賽汀粉末440mg，用20ml注射器抽吸粉末配套提供的滅菌注射用水20ml（含1.1%苯乙醇），沿粉末藥品瓶壁緩慢注入，輕輕搖勻后靜置5分鐘，避免劇烈震蕩。配置成的藥液為21ml無(wú)色或淡黃色透明液體，濃度為21mg/ml，pH值約為6.0。為控制微生物污染，藥液配好后應(yīng)馬上使用。

2.2 用藥注意事項(xiàng) 用藥前充分掌握患者病情，進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，權(quán)衡患者的經(jīng)濟(jì)承受力，對(duì)可能出現(xiàn)的毒副作用的耐受力，盡量規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。用藥前詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史及心臟病史，常規(guī)行血尿常規(guī)及肝腎功能檢查，并行心電圖及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以了解患者心功能，LVEF＞55%時(shí)方可用藥。如出現(xiàn)無(wú)癥狀性LVEF降低或較治療前絕對(duì)值下降超過(guò)16%或低于正常下限并較治療前絕對(duì)值下降超過(guò)10%，或治療過(guò)程中出現(xiàn)充血性心力衰竭應(yīng)終止治療［2］。

2.3 給藥方法 9例患者均采用21天方案，每21天給藥1次，序貫TEC方案常規(guī)化療，與常規(guī)化療間隔3天。首次給予負(fù)荷劑量8mg/kg，以后維持劑量每次為6mg/kg。將溶解后的赫賽汀溶液加入250ml的0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注。首次使用負(fù)荷劑量靜脈滴注時(shí)間約為90分鐘，如果患者首次輸注耐受性良好，后續(xù)每21天維持劑量靜脈滴注時(shí)間均不超過(guò)90分鐘。注意勿靜推或靜脈快速注射，不能用葡萄糖輸注（可引起蛋白聚集）及不可與其它藥物混合或稀釋?xiě)?yīng)用。每次用藥均采用靜脈留置針給藥并確保時(shí)間、劑量準(zhǔn)確，每次輸液前先用生理鹽水建立靜脈通路確保在血管內(nèi)再輸注加入赫賽汀的溶液，輸注后再用生理鹽水沖靜脈管路，以確保藥液全部輸入患者體內(nèi)。

2.4 余藥的保存 因該藥配套提供的稀釋液為含1.1%苯甲醇的滅菌注射用水，配好的溶液中含防腐劑，余藥可于2-8℃冰箱中保存28天，期間可多次使用，28天后剩余的溶液應(yīng)棄去，不能將配好的溶液冷凍。余藥注明患者和配藥者姓名、剩余溶液量，開(kāi)瓶日期及時(shí)間，由于藥品價(jià)格昂貴且須在2-8℃條件下保存，所以余藥由專人專柜保管，28天內(nèi)將余藥用完，避免不必要的浪費(fèi)。

3 護(hù)理

用藥前30分鐘給予心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)方可用藥；用藥后密切觀察生命體征，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察心率、心律、心電圖波形、血壓、呼吸等有無(wú)異常，每30分鐘巡視患者1次，觀察局部有無(wú)紅腫滲漏情況，如出現(xiàn)異常及時(shí)處理；用藥后注意觀察患者有無(wú)胸悶氣短、發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹脹等癥狀，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及超聲心動(dòng)圖；指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，注意保暖，避免到人群密集處以防止交叉感染，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚、會(huì)陰部的清潔，多飲水、多食營(yíng)養(yǎng)豐富無(wú)刺激性低脂食品，忌食辛辣刺激、含激素類的食品及保健品，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持愉快的心情。

3.1 心臟毒性反應(yīng)的觀察與護(hù)理 在給予赫賽汀之前及治療過(guò)程中需對(duì)患者左心室功能進(jìn)行評(píng)估，同未接受赫賽汀的患者相比，接受赫賽汀單藥或聯(lián)合用藥的患者有癥狀的心功能不全發(fā)生率要高出4-6倍，在與蒽環(huán)類抗生素聯(lián)用時(shí)有癥狀的心功能不全絕對(duì)發(fā)生率最高，臨床可表現(xiàn)為胸悶、氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至心臟擴(kuò)大、肺水腫、心力衰竭等。大多數(shù)發(fā)生心力衰竭的患者給予強(qiáng)心利尿?qū)ΠY處理后癥狀得到了改善，對(duì)于已出現(xiàn)心臟毒性患者繼續(xù)或重新開(kāi)始使用赫賽汀的安全性，目前尚無(wú)前瞻性研究。本組患者心臟安全性監(jiān)測(cè)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。9例患者經(jīng)嚴(yán)密觀察、規(guī)范護(hù)理，無(wú)1例心臟毒性反應(yīng)發(fā)生。

3.2 過(guò)敏反應(yīng)的觀察與護(hù)理 赫賽汀單抗的過(guò)敏反應(yīng)常在首次使用較高劑量時(shí)出現(xiàn)，通常發(fā)生在首次輸注2小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、呼吸困難、嚴(yán)重者可伴有氣管痙攣、呼吸窘迫、低血壓等，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即停止輸入，更換液體和輸液管道，并予吸氧、抗過(guò)敏、保持呼吸道通暢、恢復(fù)患者心肺功能等處理。治療前30分鐘給予苯海拉明或地塞米松等抗過(guò)敏藥物，初始時(shí)減慢滴速，并密切觀察，注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。以后用藥時(shí)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率減少，絕大多數(shù)患者都可以順利完成治療療程。9例患者中1例出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后繼續(xù)應(yīng)用未再出現(xiàn)不適癥狀。

3.3 消化道反應(yīng)的觀察與護(hù)理 赫賽汀可能出現(xiàn)的消化道反應(yīng)表現(xiàn)為消化不良、惡心、嘔吐等，腹瀉少見(jiàn)，一般為輕到中度，給予止吐對(duì)癥治療即可。而典型的化療不良反應(yīng)（如嚴(yán)重惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等）發(fā)生率很低，但聯(lián)合應(yīng)用化療藥物時(shí)，貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、腹瀉和感染的發(fā)生率有所升高［3］。在用藥過(guò)程中密切觀察、加強(qiáng)巡視，給予患者心理支持，消除患者緊張情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡飲食并多飲水。

4 討論

Her-2基因過(guò)度表達(dá)的腫瘤細(xì)胞DNA合成增加，癌細(xì)胞生長(zhǎng)加快。有臨床資料分析，對(duì)于腋結(jié)陰性的早期乳腺癌術(shù)后患者，Her-2基因過(guò)表達(dá)組的10年生存率明顯低于Her-2正常組；而腋結(jié)陽(yáng)性組，Her-2基因過(guò)度表達(dá)則預(yù)后更差［4］。因此，致癌基因Her-2的異常已成為臨床評(píng)估乳腺癌惡性程度、術(shù)后預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，也是當(dāng)今腫瘤治療領(lǐng)域分子水平抗腫瘤藥物設(shè)計(jì)的主要靶點(diǎn)［5］。

赫賽汀作為全球第一個(gè)以Her-2為靶點(diǎn)的分子靶向藥物，療效肯定，不良反應(yīng)輕微，耐受性較好。對(duì)Her-2過(guò)表達(dá)的乳腺癌患者，不管有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，化療加用赫賽汀后可以顯著降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高無(wú)病生存率，在乳腺癌輔助治療領(lǐng)域取得了“革命性”結(jié)果［6］。赫賽汀屬生物制劑，最大的缺點(diǎn)是分子不穩(wěn)定，以及對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握藥物的配置和貯藏方法，以防因操作不當(dāng)導(dǎo)致效價(jià)降低或藥物變性；準(zhǔn)確計(jì)算藥物的濃度、劑量和使用時(shí)間，掌握藥物給藥方法，防止因輸注過(guò)快導(dǎo)致心肌損傷，過(guò)慢影響藥物療效；熟悉藥物毒副反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防以及應(yīng)對(duì)措施；加強(qiáng)用藥期間觀察，為患者提供安全、及時(shí)、有效的護(hù)理與健康指導(dǎo)。這樣才能保證赫賽汀充分發(fā)揮作用，確保使患者順利完成整個(gè)治療過(guò)程，從而達(dá)到治療目的。

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1004-6879（2015）01-0039-03

2014-05-04）