腸球菌醫(yī)院感染特征及新型抗菌藥物耐藥性研究

王 敏，吳李培，萬曉龍，韓 葉，宣世海，茅 敏，趙建春，周玉貴(南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇東臺(tái) 224200)

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腸球菌醫(yī)院感染特征及新型抗菌藥物耐藥性研究

王 敏，吳李培，萬曉龍，韓 葉，宣世海，茅 敏，趙建春，周玉貴△(南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇東臺(tái) 224200)

目的 探討腸球菌屬細(xì)菌分布及耐藥性特征，為指導(dǎo)臨床合理用藥及控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法 對(duì)該院2011年1月至2013年12月年臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 共檢出腸球菌屬細(xì)菌140株，屎腸球菌71株(50.7%)，糞腸球菌60株(42.9%)，其他腸球菌9株(6.4%)，其中尿液99 株(70.7%)；糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素的耐藥率為15.0%、12.5%和75.0%，屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素耐藥率大于80.0%，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬古霉素(5.0%、4.2%)、利奈唑胺(8.4%、1.4%)極度敏感，喹奴普丁/達(dá)福普丁對(duì)糞腸球菌耐藥率(100.0%)高于屎腸球菌(26.7%)，達(dá)托霉素?zé)o耐藥菌株。結(jié)論 腸球菌屬以泌尿系統(tǒng)感染為主，屎腸球菌檢出率略大于糞腸球菌，屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，喹奴普丁/達(dá)福普丁僅對(duì)屎腸球菌有較高敏感性，萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素對(duì)腸球菌屬細(xì)菌保持極高敏感性。

腸球菌屬； 醫(yī)院感染； 抗菌藥物； 耐藥性

腸球菌是人和動(dòng)物腸道內(nèi)的正常菌群，在某些條件下可以引起人類尿路感染、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)面及腹腔感染等，是醫(yī)院感染的重要條件致病菌。近年來，由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用，腸球菌引起醫(yī)院感染越來越嚴(yán)重，加之腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，既有天然耐藥又可產(chǎn)生獲得性耐藥，導(dǎo)致腸球菌屬細(xì)菌多重耐藥性引起廣泛關(guān)注。對(duì)腸球菌屬細(xì)菌動(dòng)態(tài)耐藥監(jiān)測(cè)，尤其是新型抗腸球菌藥物的耐藥性顯得尤為重要。為此，統(tǒng)計(jì)分析了本院2011年1月至2013年12月腸球菌屬細(xì)菌臨床分布及對(duì)抗菌藥物耐藥的特征，為臨床抗感染治療提供依據(jù)，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2011年1月至2013年12月在本院住院或門、急診患者臨床標(biāo)本分離到的腸球菌屬細(xì)菌140株，同一患者相同標(biāo)本多次分離相同株不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

1.2 儀器與試劑 采用Microscan Walk-Away-40plus全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，操作均按使用說明書進(jìn)行。

1.3 方法

1.3.1 菌株培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 菌株培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，哥倫比亞羊血平板采用梅里埃公司產(chǎn)品，質(zhì)量符合行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度(MIC法)，試劑為Microscan Walk-Away-40plus鑒定+藥敏PC33復(fù)合板及配套試劑，抗菌藥物包括青霉素、氨芐西林、高濃度鏈霉素、高濃度慶大霉素、紅霉素、喹奴普丁/達(dá)福普丁、四環(huán)素、萬古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、達(dá)托霉素、環(huán)丙沙星、利福平。

1.3.2 質(zhì)控菌株 采用金黃色葡萄球菌(ATCC29213)、糞腸球菌(ATCC29212)進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)菌株由江蘇省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3.3 結(jié)果判讀 按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2010年M100-S22版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用世界衛(wèi)生組織監(jiān)控網(wǎng)提供的WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腸球菌屬細(xì)菌臨床標(biāo)本分布 3年間共分離腸球菌屬細(xì)菌140株，其中尿液99株(70.7%)，盆腔膿液及腹腔引流液27株(19.3%)，血液13株(9.3%)，腦脊液1株(0.7%);糞腸球菌和屎腸球菌共131株(93.6%)。本文檢出6種腸球菌，糞腸球菌60株(42.9%)；屎腸球菌71株(50.7%)；其他腸球菌9株(6.4%)，其中鶉雞腸球菌4株，鳥腸球菌2株，鉆黃腸球菌2株，耐久腸球菌1株。檢出情況見表1。

表1 腸球菌屬細(xì)菌在臨床標(biāo)本的分布

2.2 糞腸球菌和屎腸球菌泌尿系統(tǒng)感染科室分布 尿標(biāo)本中分離出99株腸球菌，其中糞腸球菌40株，屎腸球菌56株，鶉雞腸球菌2株，鉆黃腸球菌1株。泌尿外科糞腸球菌和屎腸球菌共42株(43.8%)，重癥監(jiān)護(hù)病房26株(27.1%)，內(nèi)分泌科13株(13.5%)。尿標(biāo)本96株糞腸球菌和屎腸球菌在各科室的構(gòu)成情況，見表2。

表2 各科室尿標(biāo)本中糞腸球菌和屎腸球菌構(gòu)成情況[n(%)]

表3 各種抗菌藥物對(duì)糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥情況[n(%)]

2.3 糞腸球菌和屎腸球菌藥敏試驗(yàn)情況 糞腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥率小于10.0%，對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥率分別為15.0%和12.5%，對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、高濃度慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素耐藥率大于50.0%，對(duì)喹奴普丁/達(dá)福普丁耐藥率100.0%；屎腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥率小于5.0%，對(duì)喹奴普丁/達(dá)福普丁耐藥率26.7%，對(duì)利福平、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素、青霉素、氨芐西林耐藥率大于78.0%。紅霉素對(duì)兩種腸球菌耐藥率均較高，對(duì)達(dá)托霉素?zé)o耐藥株，屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率明顯高于糞腸球菌。見表3。

3 討 論

腸球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，是低毒性的條件致病菌，有研究表明，糞腸球菌由正常定植菌到致病菌的轉(zhuǎn)變過程中，毒力因子的表達(dá)同時(shí)增強(qiáng)，與致病性密切相關(guān)，腸球菌引起的感染由高到低依次是泌尿系感染、盆腔與腹腔感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等，腸球菌分類達(dá)18種之多，主要以糞腸球菌和屎腸球菌感染為主[1]。本研究中，糞腸球菌和屎腸球菌感染占93.6%，尿液標(biāo)本檢出70.7%；其次是盆腔膿液及腹腔引流液和血液，分別占19.3%和9.3%，顯示腸球菌多見于尿路感染。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，屎腸球菌引起的感染由原來低于10.0%已上升到40.0%左右，感染率上升與屎腸球菌對(duì)多種抗菌藥物高耐藥有關(guān)[2]。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，屎腸球菌(50.7%)超過糞腸球菌(42.9%)，這與2010年中國(guó)CHINET腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示屎腸球菌(44.9%)與糞腸球菌(45.2%)非常接近[3],與胡錫池等[4]報(bào)道一致。這與以往從臨床分離到的腸球菌以糞腸球菌占絕大多數(shù)略有差異，這可能與腸球菌感染地區(qū)差異、科室特點(diǎn)及疾病譜構(gòu)成、標(biāo)本來源等有關(guān)，但近期屎腸球菌感染快速上升不容忽視。

在尿路感染病原菌中，腸球菌為僅次于大腸埃希菌的第2位病原菌[5]。表2顯示，尿液標(biāo)本分離腸球菌多分布在泌尿外科(43.8%)和ICU(27.1%)，泌尿外科以糞腸球菌(60.0%)感染為主，ICU以屎腸球菌(35.7%)感染為主，尿源性分離株主要是從接受過尿道手術(shù)、泌尿外科和ICU留置導(dǎo)尿管、患有尿道結(jié)石、尿路結(jié)構(gòu)異常患者尿液中分離，表明這些患者為高危人群，各種介入性診斷與治療是醫(yī)源性感染的主要致病因素之一。

新型抗菌藥物萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素對(duì)糞腸球菌與屎腸球菌耐藥性無明顯差異，見表3。萬古霉素為糖肽類抗菌藥物，主要是抑制革蘭陽(yáng)性球菌胞壁糖肽合成，可與五肽前體C末端的D-丙氨酸結(jié)合，從而阻止肽聚糖合成，其耐藥主要是由于產(chǎn)生了編碼低親和力肽聚糖前體合成酶的操縱子。本文對(duì)萬古霉素對(duì)腸球菌屬細(xì)菌依然保持很強(qiáng)抗菌活性，耐藥率相對(duì)穩(wěn)定，糞腸球菌和屎腸球菌中耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐藥率分別為5.0%、4.2%，相對(duì)低于歐美國(guó)家(20.0%左右)[6]；利奈唑胺是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的新型惡唑烷酮類抗菌藥物，為細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位，只作用于翻譯系統(tǒng)起始階段，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70S起始復(fù)合物形成，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，不易與其他抑制蛋白質(zhì)合成抗菌藥物交叉耐藥，對(duì)主要的醫(yī)院內(nèi)獲得性革蘭陽(yáng)性菌(包括對(duì)糞腸球菌和屎腸球菌及VRE)均具有強(qiáng)大的抗菌活性，在體外也不易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，曾一度使學(xué)者們認(rèn)為腸球菌很難對(duì)利奈唑胺耐藥[7]。然而隨著耐藥菌株不斷出現(xiàn)，有研究顯示利奈唑胺可誘導(dǎo)腸球菌產(chǎn)生獲得性耐藥，其耐藥機(jī)制與腸球菌23S rRNA的V區(qū)域G2576U突變有關(guān)[8-10]。席瑞等[11]用利奈唑胺通過多步誘導(dǎo)法對(duì)腸球菌進(jìn)行體外誘導(dǎo)耐藥，提示腸球菌經(jīng)過體外不斷地接受抗菌藥物的壓力，容易對(duì)利奈唑胺產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，且突變位點(diǎn)于23S rRNA基因可變區(qū)(V區(qū))中心，導(dǎo)致利奈唑胺對(duì)核糖體親和力降低，從而出現(xiàn)腸球菌耐藥。本研究中糞腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥率達(dá)8.3%可能與此有關(guān)；達(dá)托霉素作用機(jī)制與其他抗菌藥物不同，它通過細(xì)胞膜對(duì)氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)，從而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖生物合成，改變細(xì)胞質(zhì)膜的性質(zhì)，另外還能通過破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，使其內(nèi)容物外泄而達(dá)到殺菌目的，由于其獨(dú)特的作用機(jī)制，使其與其他抗菌藥物無交叉耐藥性，是很有效的抗多重耐藥革蘭陽(yáng)性病原菌的抗菌藥物，特別是能有效治療萬古霉素耐藥株，是繼萬古霉素之后的第二代糖肽類抗菌藥物。作為萬古霉素有效替代品，達(dá)托霉素2010年才進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，本研究顯示，達(dá)托霉素?zé)o耐藥株；在新型抗菌藥物中，喹奴普丁/達(dá)福普丁(26.7%)對(duì)屎腸球菌的耐藥率低于糞腸球菌(100.0%)，值得注意的是，喹奴普丁/達(dá)福普丁僅對(duì)屎腸球菌有效，究其原因，可能其與糞腸球菌的核糖體50S亞基的結(jié)合率降低有關(guān)，因此，腸球菌屬細(xì)菌最好鑒定到種[12]。

由表3可見，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)重，且屎腸球菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥性比糞腸球菌嚴(yán)重很多。糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥率小于15.0%，對(duì)屎腸球菌耐藥率大于80.0%，屎腸球菌因產(chǎn)生低親和力的青霉素結(jié)合蛋白而對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥；兩種菌對(duì)紅霉素耐藥性均高，分別為75.0%和85.9%，對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率高，且屎腸球菌耐藥率(78.9%、83.1%)高于糞腸球菌耐藥率(40.0%、58.3%)，腸球菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥主要是藥物靶位-Ⅱ型拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變和藥物的主動(dòng)外排，應(yīng)用高水平的氨基糖苷類篩選試驗(yàn)，能夠預(yù)測(cè)氨芐西林、青霉素或萬古霉素與一種氨基糖苷類抗菌藥物之間的協(xié)同效應(yīng)[13]。本文監(jiān)測(cè)糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率(53.3%、63.4%)和對(duì)高濃度鏈霉素耐藥率(40.0%、47.9%)比例較高，對(duì)氨基糖苷類高水平耐藥菌株不建議應(yīng)用糖肽類聯(lián)合治療。

綜上所述，臨床分離到的腸球菌主要引起泌尿系統(tǒng)感染，屎腸球菌檢出率和耐藥率均高于糞腸球菌，臨床治療屎腸球菌時(shí)宜首選喹奴普丁/達(dá)福普丁、萬古霉素、利奈唑胺等新型抗菌藥物，臨床治療耐萬古霉素腸球菌時(shí)推薦選用利奈唑胺或達(dá)托霉素。

總之，腸球菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重，并且有種的差別，腸球菌因其多重耐藥的特點(diǎn)已成為重要的醫(yī)院感染病原菌之一，而抗菌藥物的不合理應(yīng)用或?yàn)E用是耐藥株產(chǎn)生的重要因素。因此，只有臨床合理選用抗菌藥物，減輕對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素等新型抗菌藥物的依賴，才能防止耐藥株不斷產(chǎn)生，有效地預(yù)防和控制腸球菌所引起的感染。

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Characteristics of enterococcus causing nosocomial infection and the study with drug resistance to new antibiotic

WANGMin,WULi-pei,WANXiao-long,HANYe,XUANShi-hai,MAOMin,ZHAOJian-chun,ZHOUYu-gui△

(DepartmentofClinicalLaboratory,DongtaiHospitalAffiliatedtoNantongUniversity,Dongtai,Jiangsu224200,China)

Objective To explore the distribution and resistance characteristics of enteroco-ccus bacteria and offer guidance for rational administration and nosocomial infection.Methods Clinical specimens in our hospital from Jan 2011 to Dec 2013 were cultivated,then the identification and drug sensitivity test were carried out.Results 140 strains of enterococcus were detected,in which 99 strains(70.7%)were from urine;Excrement enterococcus 71 strains (50.7%),60 in enterococcus strains (42.9%),9 other enterococcus strains(6.4%);the drug of resistance rate of E.faecium to penicillin was 15.0%,ampicillin 12.5%,erythromycin 75.0%;while the drug of resistance rates of E.faecalis to penicillin,ampicillin,levofloxacin,ciprofloxacin and erythromycin were more than 80.0%;E.faecium and E.faecalis were acutely sensitive to vancomycin and linezolid,the drug of resistance rates of E.faecium and E.faecalis to vancomycin were 5.0%,4.2% respectively,linezolid were 8.4%,1.4% respectively,the drug of resistance rate of E.faecium to quinupristin/dalfopristin(100.0%) was more than E.faecalis(26.7%),resistant strains of daptomycin have not been found so far.Conclusion Enterococcus was the predominant specie causing urinary tract infections,and the detection rate of E.faecalis slightly greater than E.faecium,the majority resistance to antimicrobial agents of E.faecalis were more than E.faecium;quinupristin、dalfopristin only has a higher sensitivity to E.faecalis;at the same time,vancomycin,linezolid and daptomycin keep high sensitivity to enterococcus.

enterococci; nosocomial infection; antibiotic; drug resistance

王敏，女，副主任檢驗(yàn)師，本科，從事臨床微生物檢驗(yàn)工作。

△通訊作者，E-mail:yugui_z@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.021

A

1672-9455(2015)08-1081-03

2014-11-10

2014-11-22)