循證醫(yī)學(xué)在實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中的應(yīng)用*

劉曉嵐，洪 俊(.湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院麻醉科 445000；.武漢大學(xué)人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心 400060)

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·教學(xué)探索·

循證醫(yī)學(xué)在實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中的應(yīng)用*

劉曉嵐1，洪 俊2(1.湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院麻醉科 445000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心 400060)

作為“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)新思維”的標(biāo)志性學(xué)科——循證醫(yī)學(xué)，當(dāng)前倍受醫(yī)學(xué)界高度重視，其重要分支——循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)及其在醫(yī)學(xué)教育中的作用逐漸成為國際醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。該文探討了將循證醫(yī)學(xué)理念和模式引入醫(yī)學(xué)系本科實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中的意義和作用，提出了實(shí)驗(yàn)診斷課程教學(xué)的內(nèi)容和目標(biāo)，并積極探索一種設(shè)計(jì)型、研究型、開放式的教學(xué)方式，以更好地促進(jìn)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展和地位的提高。

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)； 循證醫(yī)學(xué)； 教學(xué)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科,是醫(yī)學(xué)生從事臨床工作的必經(jīng)之路，在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中起著承上啟下的重要作用，提高其教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)水平和質(zhì)量。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)方式主要采用的是以書本和教師為中心，自上而下的灌輸式教學(xué)，培養(yǎng)出來的學(xué)生易形成對書本和教師盲目崇拜的思想，嚴(yán)重缺乏獨(dú)立思考能力和創(chuàng)新精神。此外，傳統(tǒng)方式在課程安排、師資配置、教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等方面暴露出了一系列問題，如教學(xué)目標(biāo)不明、教學(xué)模式陳舊及教法落后等，已嚴(yán)重制約其發(fā)展，因此，必須進(jìn)行改革。20世紀(jì)90年代，循證醫(yī)學(xué)(EMB)在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中得到了普遍推廣和應(yīng)用，醫(yī)學(xué)研究及實(shí)踐的方式和概念因EMB的產(chǎn)生而發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，被譽(yù)為“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)新思維”的EMB對臨床實(shí)踐起著重要的指導(dǎo)作用，同時(shí)也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了全新的教學(xué)模式。為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將EMB引入實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中勢在必行[1-2]。因此，作者嘗試將EMB理念和模式引入臨床教學(xué)中，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 當(dāng)前教學(xué)現(xiàn)狀

長期以來，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)一直沿習(xí)著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式，側(cè)重對知識和經(jīng)驗(yàn)的模仿和機(jī)械重復(fù)，忽視因人而異的個(gè)性化培養(yǎng)。目前存在較為突出的兩大弊端，首先是教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)際脫節(jié)。當(dāng)前在教學(xué)內(nèi)容上，很多醫(yī)學(xué)院校的現(xiàn)狀是把教學(xué)內(nèi)容按檢驗(yàn)方法和技術(shù)進(jìn)行分類，如免疫學(xué)、生化、微生物、體液和血液常規(guī)檢驗(yàn)等，然而人體是有機(jī)的整體，任何一個(gè)系統(tǒng)疾病均可能引起多個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果的異常，而一個(gè)檢查結(jié)果的異常也可能是多個(gè)系統(tǒng)疾病所致，如果僅以方法學(xué)對檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行分類，將會導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)和臨床完全脫離、重點(diǎn)不突出的局面，十分不利于學(xué)生學(xué)習(xí)記憶。其次，教學(xué)內(nèi)容繁雜，教學(xué)方式陳舊。傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容和方式以各種檢測指標(biāo)為主線，分別講述其實(shí)驗(yàn)方法及原理、參考值范圍、臨床意義等，教學(xué)內(nèi)容十分龐雜。當(dāng)前可用于臨床診斷的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目已經(jīng)達(dá)上千項(xiàng)，教科書內(nèi)所列出可供臨床使用的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目也達(dá)上百項(xiàng)，然而國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的學(xué)時(shí)供給仍停留在過去的水平上，一位教師平均每節(jié)課要講授的檢驗(yàn)項(xiàng)目多達(dá)20～30項(xiàng)；教學(xué)過程中一味強(qiáng)調(diào)參考值，要求學(xué)生死記硬背各種項(xiàng)目的參考值范圍，雖然形式上也采用了多媒體的一些手段，但內(nèi)容本質(zhì)上與傳統(tǒng)的照本宣科差異不大，方式十分機(jī)械，內(nèi)容缺少引導(dǎo)和領(lǐng)悟，只會增加學(xué)生的記憶壓力，令大多數(shù)學(xué)生感到枯燥難學(xué)，十分不利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維。此外，檢驗(yàn)項(xiàng)目大規(guī)模地應(yīng)用于臨床也對實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教育提出了新的問題，如：現(xiàn)代技術(shù)的不斷發(fā)展使得同一個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)往往可以有多種檢測方法，這些方法間有何差異，什么樣的方法適合什么樣病情的患者，在臨床工作中如何選擇這些方法，由于缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究的驗(yàn)證，這些問題得不到科學(xué)合理的解答，教師只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和書本得出結(jié)論，但這種結(jié)論往往缺乏科學(xué)性，而真正符合病情且高效、有益的檢測方法卻因知之甚少而未被采用?，F(xiàn)實(shí)情況是，一些實(shí)際上重復(fù)、低效的檢測方法，因其從理論和經(jīng)驗(yàn)上推論可能有效而被長期、廣泛地使用。

上述這些客觀矛盾的存在嚴(yán)重影響到教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，使教學(xué)工作難以令人滿意。如果不順應(yīng)時(shí)勢變化，恪守傳統(tǒng)的教學(xué)模式，教學(xué)與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象將會越來越嚴(yán)重。因此，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程內(nèi)容的更新及模式的改革刻不容緩。

2 EMB與循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

2.1 相關(guān)概念 20世紀(jì)80年代，國外醫(yī)學(xué)界興起了大樣本隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)研究的應(yīng)用，其出現(xiàn)對醫(yī)學(xué)臨床研究和實(shí)踐產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響。1992年加拿大學(xué)者正式提出EMB概念,將EMB定義為“醫(yī)師慎重、準(zhǔn)確、明智地使用當(dāng)前的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”[3-4]。EMB創(chuàng)立后，相應(yīng)的分支學(xué)科，如循證外科學(xué)、循證內(nèi)科學(xué)等等相繼出現(xiàn)，循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)(EBLD)正屬于“EMB”分支體系的重要一環(huán)。EMB以隨機(jī)對照、薈萃分析和系統(tǒng)性評價(jià)提供的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的新醫(yī)學(xué)模式逐漸取代了以推論和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式。EMB的本質(zhì)是全面地收集和評價(jià)證據(jù)，將經(jīng)科學(xué)評價(jià)的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)決策更加符合科學(xué)規(guī)律；EMB的精髓是追求最好的證據(jù)、方法和結(jié)果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當(dāng)前最好的證據(jù)為依據(jù)”，規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選用和評價(jià)，向臨床提供最有效診斷項(xiàng)目的依據(jù)，為患者提供診斷效能和費(fèi)效比最好的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目。

2.2 現(xiàn)狀 EMB自出現(xiàn)以來給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經(jīng)獲得了一大批研究評價(jià)證據(jù)；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設(shè)立“篩檢和診斷實(shí)驗(yàn)方法學(xué)組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻(xiàn)的研究，目前相關(guān)工作數(shù)據(jù)積累較少，僅限于單個(gè)實(shí)驗(yàn)診斷，EBLD還遠(yuǎn)未達(dá)到完善和成熟[5]。當(dāng)前EBLD研究落后于循證治療學(xué)的這種現(xiàn)象，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：實(shí)驗(yàn)的必要性是很難判定的，即如何提出恰當(dāng)?shù)膯栴}；僅根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關(guān)的醫(yī)療實(shí)踐。臨床上無法認(rèn)同或執(zhí)行對臨床產(chǎn)生結(jié)局的“提出問題、檢驗(yàn)結(jié)果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發(fā)展緩慢，但是EBLD使醫(yī)生在臨床實(shí)踐過程中，徹底改變了僅根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和直覺進(jìn)行決策的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上實(shí)現(xiàn)向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。當(dāng)前許多國家都在實(shí)施以EMB為基礎(chǔ)的教育方式，近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學(xué)中的運(yùn)用[1-3]。

3 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB的應(yīng)用體會

目前，國內(nèi)EBLD課程尚未正式開展，也無相關(guān)的教材，更無統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容，但是EMB的本質(zhì)理念是基于問題，通過查詢和評價(jià)獲得依據(jù)并結(jié)合患者需求和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)找出最合適的方案。因此，在教學(xué)中，為了讓學(xué)生學(xué)會應(yīng)用EMB解決實(shí)際問題，作者認(rèn)為EBLD基本教學(xué)方法過程應(yīng)包括以下幾步：(1)選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析；對于排查疑似病因時(shí)采用何種診斷技術(shù)最合適。(2)搜集證據(jù)，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實(shí)踐指南等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。(3)對收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EMB評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合患者個(gè)體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。(4)對后期效果進(jìn)行追蹤評價(jià)，如確診率、費(fèi)效比等。整個(gè)過程采用以教師為引導(dǎo)，輔以多種形式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，充分激發(fā)學(xué)生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目以及如何用EMB的方式解讀檢驗(yàn)報(bào)告兩個(gè)方面對EBLD教學(xué)方式進(jìn)行了探討。

3.1 檢驗(yàn)項(xiàng)目的EMB方式選擇 以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：(1)首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者(CHB)準(zhǔn)備進(jìn)行治療這個(gè)案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價(jià)肝病嚴(yán)重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監(jiān)測的最佳檢查方案是什么。(2)第二步結(jié)合提出的問題，通過系統(tǒng)檢索，查詢出相關(guān)的證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數(shù)據(jù)庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協(xié)會、美國肝病協(xié)會等發(fā)表過CHB診療指南，指出對肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評估的生化指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血清清蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，這些常規(guī)生化指標(biāo)仍是目前評估肝病嚴(yán)重性的最佳實(shí)驗(yàn)檢查組合。檢測HBV DNA水平是目前最有效的治療決定和后期監(jiān)測的手段，并推薦采用實(shí)時(shí)定量-聚合酶鏈反應(yīng)(RTQ-PCR)法進(jìn)行隨訪，主要因?yàn)槠漭^高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態(tài)范圍[6-7]。(3)第三步是從證據(jù)的臨床適用性及價(jià)值方面嚴(yán)格評價(jià)，找出最佳證據(jù)。對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行查證是否采用隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)得出，再根據(jù)國際EMB中心于2004年制定的國際統(tǒng)一證據(jù)推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量分級對證據(jù)進(jìn)行分級，結(jié)果顯示臨床指南的分級為“現(xiàn)有療效評價(jià)結(jié)果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協(xié)會、歐洲肝病協(xié)會的CHB診療指南為高質(zhì)量等級證據(jù)[8]。(4)第四步將經(jīng)過嚴(yán)格評價(jià)的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床診療中。結(jié)合患者情況，采用AST和ALT、γ-GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評估，使用RTQ-PCR進(jìn)行隨訪。(5)第五步是通過上述4個(gè)步驟，評價(jià)最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問題的效果如何?；颊呓?jīng)上述方案后出院，結(jié)果表明其費(fèi)用和檢測效率比是同類患者中最低的。

3.2 檢驗(yàn)報(bào)告的EMB方式解讀 以靜脈血栓癥的D-二聚體(D-D)檢測結(jié)果解讀為例：(1)提出問題，血管造影等影像學(xué)檢查和D-D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D-D測定結(jié)果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者[9]。(2)收集文獻(xiàn)，要回答這個(gè)問題首先要收集關(guān)于D-D臨床應(yīng)用的最新文獻(xiàn)。EBLD證據(jù)的來源主要有原始研究證據(jù)(如EMBS數(shù)據(jù)庫等)和二次研究證據(jù)(如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南)兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發(fā)表的關(guān)于D-D臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)。(3)評價(jià)證據(jù)的有效性，要確定證據(jù)是否可靠。首先要檢查文獻(xiàn)中是否將金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)作為參考方法，是否提供了診斷實(shí)驗(yàn)的診斷效能指標(biāo)，如靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據(jù)有無偏倚。在檢索的260份已發(fā)表的文獻(xiàn)中，符合要求的文獻(xiàn)有8份，共1 760例患者被納入研究，這8份研究結(jié)果顯示，D-D的診斷靈敏度和特異度相似，D-D實(shí)驗(yàn)的總診斷靈敏度94%，特異度50%，D-D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。(4)得出結(jié)論D-D對于PE的診斷為非特異性，因此，D-D測定陰性結(jié)合臨床癥狀可以排除PE。

通過在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB模式，使學(xué)生掌握一種運(yùn)用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經(jīng)驗(yàn)或“專家推薦”等非科學(xué)的方式隨意選擇檢測項(xiàng)目而不結(jié)合臨床實(shí)際情況的錯(cuò)誤做法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問題與主動學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)中貫徹EMB理念時(shí)，作者認(rèn)為應(yīng)注意以下四個(gè)方面：(1)在日常教學(xué)和見習(xí)中盡可能多地鼓勵(lì)學(xué)生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的EMB理念。(2)具體教學(xué)中采用以“疾病為中心”的教學(xué)模式，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，以應(yīng)用為目的(會開、會看和會用檢驗(yàn)報(bào)告)，引導(dǎo)學(xué)生通過對各種實(shí)驗(yàn)結(jié)果的綜合分析進(jìn)行臨床思維；并結(jié)合文獻(xiàn)查詢，找到和應(yīng)用最合適證據(jù)。(3)教學(xué)方式采用實(shí)踐-理論-實(shí)踐-再理論的“三段式”教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生從實(shí)驗(yàn)和臨床兩個(gè)方面進(jìn)行雙向思維，提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。(4)開展不同的教學(xué)方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，如安排學(xué)生見習(xí)，利用網(wǎng)絡(luò)資源開發(fā)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，組織興趣小組分組討論學(xué)習(xí)等。

4 展 望

EMB在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用促使學(xué)生把臨床實(shí)踐和理論知識有機(jī)結(jié)合起來，是實(shí)踐實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)素質(zhì)教育的新探索，其讓學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，從“旁觀者”變成“實(shí)踐者”，學(xué)會運(yùn)用全面而科學(xué)的思維方式從事臨床實(shí)踐，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識和能力，為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展開創(chuàng)了新局面。

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