半螺紋無(wú)頭空心螺釘在三踝骨折治療中的臨床應(yīng)用

孫建筑，陶連輝，陸明瑤

（河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院骨二科，河北 唐山063000）

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)于交通工具依賴的增多，身體素質(zhì)不斷下降，交通傷及意外摔傷導(dǎo)致的三踝（內(nèi)踝、外踝、后踝）骨折成上升趨勢(shì)。而后踝骨折塊超過(guò)關(guān)節(jié)面的25%時(shí)必須行解剖復(fù)位內(nèi)固定，但切開(kāi)復(fù)位術(shù)暴露困難，損傷大，操作受限多。近年來(lái)多采用閉合復(fù)位經(jīng)脛前松質(zhì)螺釘固定、全螺紋空心釘固定或脛后入路螺釘固定［1］。我院采用自攻型半螺紋無(wú)頭空心螺釘復(fù)位固定內(nèi)踝、后踝骨折21例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2012年12月我院收治的三踝骨折21例，男性15例，女性6例；年齡23～58歲，平均（38.0±1.4）歲。其中左側(cè)13例，右側(cè)8例；交通傷10例，扭傷8例，直接暴力砸傷3例。依據(jù)ASIF系統(tǒng)的分類方法分為A型（腓骨骨折低于下脛腓聯(lián)合水平）5例；B型（腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平）12例；C型（腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平以上）4例。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 傷后5～9d。術(shù)前常規(guī)行X線及三維CT重建［2］檢查，明確骨折分型及骨塊大小、骨塊位置，制定手術(shù)方案，準(zhǔn)備手術(shù)器材。入選病例條件為后踝骨折塊較完整，能承受1～2枚螺釘。內(nèi)踝骨折塊較大，移位較小，關(guān)節(jié)面損傷較完整，可承受螺釘固定。如內(nèi)踝骨折移位明顯或考慮內(nèi)踝韌帶斷裂，則切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，修補(bǔ)韌帶［3］。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)應(yīng)用腰麻，患者平臥位，因多數(shù)患者后踝骨折偏向外側(cè)，患側(cè)墊高臀部，有利于復(fù)位。術(shù)中先解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定外踝骨折，由于下脛腓后韌帶的牽拉作用，后踝骨折多可復(fù)位［4-5］，如位置欠佳，可背伸踝關(guān)節(jié)，利于骨折復(fù)位。如此仍難以復(fù)位者，可應(yīng)用克氏針自脛后打入骨折塊，不穿過(guò)骨折線，于C形臂透視下撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后，打入1～2枚空心釘導(dǎo)針，于針尾處開(kāi)口0.5～1cm，以止血鉗稍做分離后，擰入自攻型半螺紋無(wú)頭空心螺釘［6］。內(nèi)踝骨折則在C形臂透視下直接經(jīng)皮打入克氏針，如無(wú)需撬撥復(fù)位，直接打過(guò)骨折線固定。于針尾處開(kāi)口0.5cm左右，擰入長(zhǎng)度適宜的半螺紋無(wú)頭空心螺釘。對(duì)于移位明顯的內(nèi)踝骨折，則需直視下復(fù)位固定，并行韌帶修補(bǔ)術(shù)［7］。如內(nèi)后踝均可固定2枚螺釘，術(shù)后無(wú)需石膏外固定，只需加壓包扎即可（圖1）。

圖1 半螺紋無(wú)頭空心螺釘與半螺紋有頭空心螺釘?shù)穆?lián)合應(yīng)用

1.4 術(shù)后治療及康復(fù) 術(shù)后常規(guī)給予二代頭孢抗生素預(yù)防感染治療24h，應(yīng)用中藥活血化瘀類藥物預(yù)防靜脈血栓治療7d，無(wú)需抬高患肢［8］。需石膏外固定的以短腿石膏固定4周，固定期間可練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸功能及足趾背伸功能。不需要外固定的在術(shù)后6h即可開(kāi)始足趾背伸跖屈練習(xí)，24h后拄雙拐下床活動(dòng)，不負(fù)重行走，3d后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，同時(shí)可輔助行腓腸肌擠壓鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓形成概率。定期復(fù)查X線片，骨折愈合后直接棄雙柺行走而不是以往依次棄拐，這樣更有利于患肢功能的恢復(fù)［9］。

1.5 結(jié)果 本組病例中有7例內(nèi)踝骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，其余14例內(nèi)踝及所有21例患者后踝均采用了閉合復(fù)位內(nèi)固定。所有患者手術(shù)切口一級(jí)愈合。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，所有患者骨折愈合，內(nèi)踝、后踝骨折愈合時(shí)間2～6個(gè)月，平均3個(gè)月。外踝骨折愈合稍慢。所有病例無(wú)斷釘、脫釘、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

傳統(tǒng)手術(shù)治療三踝骨折，常采用全部切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，尤其是后踝骨折，常應(yīng)用內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)或外踝后外側(cè)入路，手術(shù)操作復(fù)雜，軟組織損傷重，容易造成術(shù)后粘連，導(dǎo)致功能障礙康復(fù)困難［10］。即使是經(jīng)前路固定，往往方向掌握困難，需反復(fù)鉆孔，即使固定位置準(zhǔn)確，因螺釘過(guò)骨折線較少，固定強(qiáng)度欠佳。常需加用外固定。而半螺紋無(wú)頭空心螺釘?shù)膽?yīng)用，則克服了以上缺點(diǎn)，并具有以下特性：①螺釘采用埋頭設(shè)計(jì)，減少對(duì)軟組織和關(guān)節(jié)面的激惹，尤其適用關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；②鈦合金材料，與骨組織相容性好，既有利于骨折愈合，又可長(zhǎng)期存于體內(nèi)，免去了二次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用；③導(dǎo)針穿刺定位植入，對(duì)軟組織損傷小，微創(chuàng)；④自攻釘頭，操作簡(jiǎn)便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；⑤加壓效果顯著，固定牢靠，支持早期康復(fù)功能練習(xí)，有效地降低了致殘率。

綜上所述，半螺紋無(wú)頭空心螺釘?shù)呐R床應(yīng)用，尤其適用于大骨塊的骨折及骨塊較小但厚度超過(guò)5 mm的骨折，對(duì)于治療三踝骨折中的內(nèi)踝、后踝骨折療效確切，值得臨床推廣。對(duì)于骨塊較小，厚度低于5mm的后踝骨折塊，應(yīng)考慮使用普通半螺紋或全螺紋的有頭空心釘固定，因此術(shù)前關(guān)節(jié)三維CT檢查至關(guān)重要。

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