經(jīng)鼻胃鏡、經(jīng)口胃鏡和X線3種不同的鼻空腸置管術(shù)的比較

趙曉志，胡繼春

（北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100080）

建立適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)通路是實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)［1］的前提條件。在臨床上，經(jīng)鼻胃營養(yǎng)管是最常被用到的腸內(nèi)營養(yǎng)通路，但是對于某些特殊疾病，如急性重癥胰腺炎、胃輕癱綜合征的患者，則需要建立鼻空腸營養(yǎng)通路。最初，臨床上常用的方法是X線透視引導(dǎo)放置鼻空腸營養(yǎng)管與經(jīng)口胃鏡引導(dǎo)放置鼻空腸管，近10年隨著國內(nèi)鼻胃鏡技術(shù)的開展，經(jīng)鼻胃鏡放置鼻空腸營養(yǎng)管的技術(shù)已基本成熟，現(xiàn)對這3種不同的置管方法進(jìn)行總結(jié)和比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005—2013年我院共完成經(jīng)鼻空腸置管術(shù)67例，其中胃排空障礙患者52例，急性重癥胰腺炎患者15例；男性28例，女性39例，年齡35～81歲，平均（57.3±10.2）歲；在X線透視下置入鼻空腸重力管共26例，經(jīng)口胃鏡引導(dǎo)置入鼻空腸管32例，經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)置入鼻空腸管9例。

1.2 主要器材 胃鏡（富士能EG250-WR5）、鼻胃鏡（富士能EG270-N5）、黃斑馬導(dǎo)絲，佰通鼻空腸管（ch14，長度1.3m，自帶內(nèi)導(dǎo)絲及頭端重力垂，北京靈澤醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司），液體石蠟油、1%丁卡因、利多卡因膠漿（江蘇濟(jì)川制藥有限公司）。

1.3 置管方法

1.3.1 經(jīng)X線透視下鼻空腸管置入術(shù) 患者于放射科胃腸造影室行經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。患者保持空腹，取平臥位，頭偏向一側(cè)，以1%丁卡因噴霧麻醉鼻腔及口咽部后，經(jīng)鼻插入重力管至胃內(nèi)，X線透視下觀察胃腔走行，調(diào)整患者體位，并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，沿胃腔走行方向插入通過幽門［2］，在重力管前端進(jìn)入十二指腸球腔后，控制導(dǎo)絲插入深度，繼續(xù)沿導(dǎo)絲將重力管推入，直到空腸上段，注入造影劑確定管前端位置無誤后撤出導(dǎo)絲，再次注入造影劑定位，插管結(jié)束。

1.3.2 經(jīng)口胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)［3］患者左側(cè)臥位，常規(guī)服用利多卡因膠漿，1%丁卡因麻醉鼻腔，在鼻空腸營養(yǎng)管前端固定一段手術(shù)縫線，長約5cm，將營養(yǎng)管插入胃內(nèi)后，經(jīng)口插入胃鏡至胃腔，從胃鏡活檢孔道插入異物鉗，鉗夾住營養(yǎng)管前端綁線，異物鉗退回至胃鏡前端活檢孔內(nèi)，進(jìn)鏡，帶動(dòng)營養(yǎng)管至十二指腸降段，保持胃鏡插入深度，向十二指腸遠(yuǎn)端插入異物鉗，然后放松綁線，回退異物鉗至胃鏡前端附近，鉗夾住營養(yǎng)管后，再次將異物鉗插入十二指腸遠(yuǎn)端，同時(shí)助手同步插入鼻空腸管。如此反復(fù)操作，直至將營養(yǎng)管頭端送至空腸上段，退鏡，X線下注射造影劑定位。如營養(yǎng)管頭端脫至胃腔內(nèi)，則為插管失敗，重復(fù)胃鏡下操作。

1.3.3 經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)置入鼻空腸管［4］患者左側(cè)臥位，常規(guī)服用利多卡因膠漿，1%丁卡因麻醉鼻腔，插入經(jīng)鼻胃鏡，直至十二指腸降段，經(jīng)活檢孔插入黃斑馬導(dǎo)絲至空腸上段，測量患者鼻腔外斑馬導(dǎo)絲剩余的長度，以導(dǎo)絲交換的手法退出鼻胃鏡，再次確定外露部分斑馬導(dǎo)絲的長度，將佰通鼻腸管頭端金屬垂剪去，沿導(dǎo)絲插入空腸營養(yǎng)管，至空腸上段位置；撤出導(dǎo)絲，X線下注射造影劑定位無誤，插管結(jié)束。如營養(yǎng)管頭端脫至胃腔內(nèi)，則為插管失敗，重復(fù)胃鏡下操作。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄以上操作的時(shí)間，一次置管操作到達(dá)空腸上段的成功率、以及患者的感受（1級(jí)，輕度不適，可以接受；2級(jí)，明顯不適，但可耐受；3級(jí)，非常痛苦，難以耐受）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)口胃鏡組和經(jīng)鼻胃鏡組置管時(shí)間明顯短于X線組（P＜0.01）；3組一次置管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)鼻胃鏡組的舒適度優(yōu)于經(jīng)口胃鏡組和X線組（P＜0.01）。見表1。

表1 3種置管方法結(jié)果的比較

3 討 論

近年來，隨著對腸內(nèi)營養(yǎng)重視程度的提高，相關(guān)的研究工作也不斷深入［5］，其中建立空腸營養(yǎng)通路是臨床上很多患者的需要；相較于經(jīng)皮胃鏡下空腸造瘺（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）等有創(chuàng)操作，建立經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)通路的創(chuàng)傷性較小，操作相對簡單，可達(dá)到與空腸造瘺術(shù)相同的治療效果，但卻可避免手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，適應(yīng)人群更廣泛，是醫(yī)生和患者首先考慮的治療方案。

對經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入方法的研究有很多，一直以來，臨床上常用的方法是X線透視引導(dǎo)法和經(jīng)口胃鏡引導(dǎo)置入法。經(jīng)鼻胃鏡是近10年來國內(nèi)引入臨床的新型內(nèi)鏡，超細(xì)的鏡身是其最顯著的特點(diǎn)，鼻胃鏡可通過鼻腔進(jìn)入咽喉部，避免了對舌根和咽壁的刺激，減少了患者的不適與痛苦，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，與經(jīng)口胃鏡相比，大大地提高了患者對胃鏡檢查的耐受性和安全性［6-7］，因此適應(yīng)證較經(jīng)口胃鏡更廣泛［8］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)鼻胃鏡置管術(shù)的可接受度最高，患者的不適反應(yīng)最輕，在術(shù)前給予患者充分的鼻腔麻醉以及充分潤滑營養(yǎng)管的內(nèi)外壁，就可以大幅度地減輕經(jīng)鼻胃鏡檢查患者的不適癥狀。

采取經(jīng)口胃鏡置管方式的患者的主要不適癥狀表現(xiàn)為劇烈的惡心、嘔吐，以及由此產(chǎn)生的咽痛癥狀，即使給予充分的咽部麻醉，仍然很難消除胃鏡在患者體內(nèi)旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退鏡身時(shí)所誘發(fā)的明顯的嘔吐癥狀；而這種嘔吐癥狀又增加了患者置管失敗率的可能。在本研究中的5例第一次置管失敗的患者中，再次置管時(shí)都有明顯有畏懼心理。本研究經(jīng)鼻胃鏡置管患者的舒適度比經(jīng)口胃鏡置管患者明顯升高，因此患者對于經(jīng)鼻胃鏡下空腸置管的接受程度更好［9］。在X線透視引導(dǎo)置入空腸重力管的過程中，給患者帶來的不適主要是旋轉(zhuǎn)營養(yǎng)管時(shí)誘發(fā)的鼻腔部位的疼痛感以及惡心癥狀，而在術(shù)前給予充分麻醉的前提下，這種疼痛感通常并不是表現(xiàn)得很強(qiáng)烈，而且，在停止旋轉(zhuǎn)營養(yǎng)管后，患者的惡心癥狀可以隨之減輕，甚至緩解。本研究結(jié)果顯示經(jīng)鼻胃鏡行空腸置管術(shù)給患者帶來的不適癥狀最輕，在以上3種方法中患者的接受程度最好。

在以上3種鼻空腸置管方法中，X線透視引導(dǎo)置管術(shù)所需的時(shí)間最長，而經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)置管術(shù)所需的時(shí)間最短，成功率可達(dá)100%，此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道基本一致［10］。在3種置管方法中，X線引導(dǎo)空腸置管術(shù)對于操作者的操作技巧和熟練程度要求較高，尤其是通過幽門的技巧，常常是置管成功與否的關(guān)鍵；但對于存在解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，X線引導(dǎo)下空腸置管常存在一定的困難。經(jīng)胃鏡置管的方法相對來說操作簡單，僅需要有熟練的胃鏡操作技巧。本研究中患者經(jīng)口胃鏡置管時(shí)所需時(shí)間與晉明淵等［2］報(bào)道基本相同，經(jīng)口胃鏡引導(dǎo)置管時(shí)的一次置管成功率為84.38%，而王麗等［9］的報(bào)道中經(jīng)口胃鏡空腸置管的一次成功率僅為65.38%，其初次置管失敗患者再次手術(shù)所需的時(shí)間明顯長于本研究患者手術(shù)的平均時(shí)間，這也是經(jīng)口胃鏡置管術(shù)所需時(shí)間要長于經(jīng)鼻胃鏡置管術(shù)的主要原因。

我們認(rèn)為，經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)空腸置管術(shù)的操作較為簡便，患者的不適反應(yīng)輕，可接受度較高，因此，在臨床工作中可以考慮將經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)下空腸置管術(shù)作為相關(guān)患者的首選治療方案。

［1］ 梅天明，倪進(jìn)斌，單宏杰.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在消化道腫瘤術(shù)后的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（3）：273-276.

［2］ 王建忠，任建安，王革非，等，X線透視下超滑導(dǎo)絲輔助放置鼻空腸營養(yǎng)管的操作技術(shù)［J］.腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（2）：107-110.

［3］ 晉明淵，吳華星，徐愛軍，等.胃鏡下經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置管術(shù)的技術(shù)探討［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，23（1）：47-48.

［4］ 朱佳，趙瑩，孫婷，等.經(jīng)鼻胃鏡下行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2010，24（1）：13-15.

［5］ 彭鵬，黃杰安.危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)最新進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2011，26（6）：543-546.

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［9］ 王麗，張予蜀，姜宗丹，等.經(jīng)口和經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸管置入方式的比較及術(shù)中配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（3）：285-286.

［10］ 王勝炳，汪福群，劉波穎.經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻腸管的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（3）：192-193.