醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的政府間責(zé)任分?jǐn)倖?wèn)題初探

李亞青 許秋淑

廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

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·醫(yī)療保障·

醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的政府間責(zé)任分?jǐn)倖?wèn)題初探

李亞青 許秋淑

廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣東廣州 510320

為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供高比例的財(cái)政補(bǔ)貼，是我國(guó)財(cái)政支持醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵舉措。根據(jù)現(xiàn)行制度，每年的巨額財(cái)政補(bǔ)貼資金由中央和各級(jí)地方政府進(jìn)行分?jǐn)?。然而，由于政府間責(zé)任不明、缺乏制度化和長(zhǎng)效化的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制，影響了醫(yī)保制度公平和可持續(xù)發(fā)展。文章在對(duì)現(xiàn)狀和問(wèn)題進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，從理論方面對(duì)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的政府間責(zé)任分?jǐn)傇瓌t進(jìn)行了剖析，然后結(jié)合居民人均可支配收入、人均消費(fèi)支出、人均財(cái)政收入等因素，引入熵值法提出了中央財(cái)政補(bǔ)貼的五級(jí)分檔思路，并基于“財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)”對(duì)省級(jí)及以下各級(jí)地方政府間的責(zé)任分?jǐn)偺岢隽顺醪椒桨?。相關(guān)思路和結(jié)論對(duì)于構(gòu)建更加公平和可持續(xù)的醫(yī)保財(cái)政支持機(jī)制具有重要意義。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 財(cái)政補(bǔ)貼； 政府責(zé)任； 熵值法

1 引言

基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”)是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了全國(guó)11億人口，采用的是“政府補(bǔ)貼為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔”的籌資政策。2003年以來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療中財(cái)政補(bǔ)貼占籌資的比重高達(dá)70%～80%。2007年開(kāi)始試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼占比也高達(dá)68.23%。近年來(lái)，為實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)保制度的整合，財(cái)政補(bǔ)貼水平不斷提高，新農(nóng)合人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從試點(diǎn)伊始的20元提高到2015年的380元。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，財(cái)政補(bǔ)貼由中央和地方各級(jí)政府進(jìn)行分?jǐn)?。但是，?duì)各主體籌資份額的規(guī)定并不詳細(xì)，通常只粗略規(guī)定中央和地方對(duì)中西部省份的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人籌資下限。中央補(bǔ)貼的地區(qū)間分配不公平，長(zhǎng)期存在“從富效應(yīng)”[1]；地區(qū)間各級(jí)政府責(zé)任劃分標(biāo)準(zhǔn)各不相同，并且存在補(bǔ)貼政策主觀隨意變換的問(wèn)題[2]；而各級(jí)地方政府間普遍采用自上而下的攤派方式劃分醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任，容易導(dǎo)致基層政府“苦樂(lè)不均”，財(cái)力較弱、農(nóng)業(yè)人口比重高的地方政府責(zé)任過(guò)重等問(wèn)題[3]。

醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的政府間責(zé)任分?jǐn)偅劝ㄖ醒肱c地方政府之間的責(zé)任分?jǐn)?，也包括各?jí)地方政府間的責(zé)任分?jǐn)?。鑒于財(cái)政籌資在兩大醫(yī)保體系中的主體地位，能否建立一個(gè)責(zé)任明確、制度化和長(zhǎng)效化的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制，不僅關(guān)系到籌資來(lái)源的穩(wěn)定性，也直接影響到醫(yī)保體系的可持續(xù)發(fā)展。

國(guó)際上，各國(guó)政府積極介入醫(yī)?；I資并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。[4-5]事實(shí)上，在所有公立和一些私立醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，都有政府為醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)貼[6]，并被證明在推進(jìn)全民醫(yī)保進(jìn)程中效果顯著[7-8]。國(guó)內(nèi)也有很多學(xué)者對(duì)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼問(wèn)題開(kāi)展了研究，提出應(yīng)根據(jù)下級(jí)政府的客觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)指標(biāo)設(shè)計(jì)制度化的補(bǔ)貼公式來(lái)確定補(bǔ)貼金額和明確補(bǔ)貼責(zé)任[3]；有學(xué)者對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府間公共籌資標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)倷C(jī)制進(jìn)行了研究，提出以均等化為宗旨構(gòu)建“復(fù)式”的政府間公共資金分配機(jī)制[9]；也有研究基于農(nóng)民純收入增長(zhǎng)的有限性，提出省級(jí)政府應(yīng)針對(duì)下級(jí)政府的財(cái)政能力和醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支等實(shí)際情況，制定差別化的補(bǔ)貼比例[10]?，F(xiàn)有研究大多限于對(duì)某個(gè)省份或局部地區(qū)的剖析，鮮有文獻(xiàn)就具體的責(zé)任分?jǐn)偡桨富蚍椒ㄟM(jìn)行研究，也未能從全國(guó)層面提出財(cái)政補(bǔ)貼的差異化分配策略。本文在對(duì)現(xiàn)狀與問(wèn)題進(jìn)行剖析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用熵值法等定量測(cè)算方法，對(duì)中央與地方政府之間、省級(jí)及以下政府間的醫(yī)保補(bǔ)貼責(zé)任分?jǐn)倖?wèn)題進(jìn)行探討，并提出初步的分?jǐn)偹悸放c方案。

2 存在的問(wèn)題

2.1 中央財(cái)政補(bǔ)貼分配缺乏公平性

公平是醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼政府間責(zé)任分?jǐn)偟氖滓獑?wèn)題。從公平理念出發(fā)，中央對(duì)各地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)重點(diǎn)向貧困地區(qū)和弱勢(shì)群體傾斜。2003年新農(nóng)合試點(diǎn)之初，中央財(cái)政僅對(duì)中西部提供財(cái)政補(bǔ)貼，隨著其在全國(guó)推開(kāi)，2008年開(kāi)始將補(bǔ)貼擴(kuò)大至東部，2011年進(jìn)一步明確了中西部地區(qū)的人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。盡管當(dāng)前中央財(cái)政補(bǔ)貼體現(xiàn)出對(duì)東中西部的區(qū)別對(duì)待，但整體依然較為粗略，未能較好地體現(xiàn)公平原則，而且中央財(cái)政補(bǔ)貼存在“從富效應(yīng)”，產(chǎn)生“富人越富越有保障，窮人越窮越無(wú)保障”的現(xiàn)象。[1]

我國(guó)有31個(gè)省(直轄市、自治區(qū))，各個(gè)地區(qū)之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差異很大，對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼的依賴程度不同，需要中央政府在財(cái)政補(bǔ)貼分配上進(jìn)一步區(qū)別對(duì)待。為此，本文引入“財(cái)政補(bǔ)貼依存度(人均補(bǔ)貼和人均純收入之比)”指標(biāo)并選取代表性地區(qū)對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼依賴程度進(jìn)行分析。表1分別列出了東中西部三個(gè)代表性地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)貼依存度，可以看出，東中西部的財(cái)政補(bǔ)貼依存度依次增大，西部地區(qū)對(duì)財(cái)政的依賴程度最大，中部次之，東部最小。而在農(nóng)村居民人均純收入方面，東部大于中部，中部又大于西部。越貧困的地區(qū)由于個(gè)人收入低、醫(yī)?；I資渠道少，因此對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼的依賴越大，即財(cái)政補(bǔ)貼依存度大，但是對(duì)于人均財(cái)政補(bǔ)貼卻是按東部、西部、中部的順序依次遞減，說(shuō)明財(cái)政補(bǔ)貼與居民醫(yī)保需求不一致，財(cái)政補(bǔ)貼存在地區(qū)間失衡，公平性問(wèn)題突出?？赡苁且?yàn)閷ｍ?xiàng)資金轉(zhuǎn)移支付分配制度不規(guī)范，富裕地區(qū)在上下級(jí)政府的財(cái)政博弈中具備更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力。另一方面，專項(xiàng)資金轉(zhuǎn)移支付要求下級(jí)政府以一定的配套資金投入，在很大程度上有利于富裕地區(qū)。

表1 2013年?yáng)|中西部代表省份對(duì)財(cái)政補(bǔ)貼的依存度

數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒2014》

2.2 地方各級(jí)政府間責(zé)任不明

目前，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼額度的確定是“自上而下”的，即中央政府給地方政府劃定一個(gè)補(bǔ)貼額度后，各級(jí)地方政府自行確定分擔(dān)比例。我國(guó)現(xiàn)有的地方政府間責(zé)任分?jǐn)傊饕譃椤耙坏肚小毙秃汀安町惢毙??！耙坏肚小毙图磳?duì)統(tǒng)一省內(nèi)各市縣的醫(yī)保補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，如2015年安徽省的省、市、縣級(jí)政府承擔(dān)的新農(nóng)合補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)分別為93元、82元和41元，但沒(méi)有對(duì)不同市縣做更細(xì)致的劃分?！安町惢奔磳?duì)省內(nèi)各地區(qū)實(shí)行差別化對(duì)待，如浙江省財(cái)政對(duì)全省不同地區(qū)按照兩類六檔分類分檔辦法給予補(bǔ)助，2015年的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別是255元、231元、204元、154元、103元和54元。

總體上看，目前絕大多數(shù)地方政府仍未從橫向均等化的視角實(shí)現(xiàn)各級(jí)政府對(duì)醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任。無(wú)論是“一刀切”型，還是“差異化”型，地方各級(jí)政府的責(zé)任分?jǐn)傄话闶鞘〖?jí)政府首先根據(jù)自己的財(cái)政能力支付一個(gè)額度，剩下的劃分給市，市政府再根據(jù)自身的財(cái)政能力支付一部分，最后縣級(jí)政府只能被動(dòng)接受所“派遣”的余下份額。此外，從我國(guó)各級(jí)政府承擔(dān)的醫(yī)保補(bǔ)貼責(zé)任來(lái)看，省級(jí)政府在補(bǔ)貼中應(yīng)占主體地位，縣級(jí)政府承擔(dān)的比例大于或者等于市級(jí)政府，但實(shí)際情況卻相反，如2012年廣東江門縣級(jí)政府承擔(dān)的新農(nóng)合補(bǔ)貼為22元而市級(jí)政府僅承擔(dān)3元。上級(jí)政府財(cái)政能力相對(duì)較強(qiáng)，可以自行選擇承擔(dān)的補(bǔ)貼額，這種“自上而下”的責(zé)任攤派，把補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)層層向下傳遞，導(dǎo)致下級(jí)政府責(zé)任過(guò)重，特別是困難地區(qū)的財(cái)政能力更弱，又要承擔(dān)醫(yī)保制度運(yùn)轉(zhuǎn)的主要成本，不利于醫(yī)保制度的貫徹落實(shí)和可持續(xù)發(fā)展。

2.3 缺乏制度化和長(zhǎng)效化的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制

從理論上看，對(duì)特定地區(qū)醫(yī)保政府補(bǔ)貼水平的確定需要基于上一年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政收支水平、人均籌資水平、基金平衡狀況等因素進(jìn)行定量測(cè)算和合理調(diào)整，但目前沒(méi)有明確的制度進(jìn)行規(guī)范，導(dǎo)致政府調(diào)整存在較強(qiáng)的短期性和隨意性。由表2可以看出，2003年以來(lái)，政府對(duì)中西部地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，從2003的20元調(diào)整到2015年的380元。與此同時(shí)，財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任如何在各級(jí)政府間進(jìn)行分?jǐn)?，一直缺乏制度化和長(zhǎng)效化的分?jǐn)倷C(jī)制，直接影響到籌資來(lái)源的穩(wěn)定性。表2顯示，2003—2010年中央與地方責(zé)任分?jǐn)偦颈３衷?∶1，2011年以來(lái)，中央對(duì)中西部地區(qū)的補(bǔ)貼開(kāi)始有所區(qū)別，加大了對(duì)西部地區(qū)的補(bǔ)貼力度，但對(duì)于中央承擔(dān)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)仍未過(guò)多說(shuō)明。

表2 2003—2015年財(cái)政補(bǔ)貼和人均籌資情況(元)

注：新農(nóng)合和居民醫(yī)保的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歷年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)以及人社部、財(cái)政部政策文件計(jì)算得出；“/”左邊和右邊分別表示中西部的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

3 政府間責(zé)任分?jǐn)偟睦碚摶A(chǔ)和基本原則

3.1 政府間責(zé)任分?jǐn)偟睦碚摶A(chǔ)

3.1.1 公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品理論認(rèn)為，公共產(chǎn)品是為整體意義上的社會(huì)成員而提供的，具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性特點(diǎn)。從現(xiàn)實(shí)意義上講，可以把完全具備非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性特征的產(chǎn)品稱為純公共產(chǎn)品，而不完全具備這兩種特征者稱之為準(zhǔn)公共產(chǎn)品。從公共產(chǎn)品的層次性上來(lái)講，可以按照受益范圍的不同而大致劃分為全國(guó)性公共產(chǎn)品和地方性公共產(chǎn)品。[11]基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有基本公共服務(wù)的基本特征，屬于“公共產(chǎn)品”，但其非競(jìng)爭(zhēng)性表現(xiàn)得并不充分，因此將其界定為“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”更為準(zhǔn)確。[12]當(dāng)前，在“全民醫(yī)?！北尘跋拢y(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度旨在建立起全國(guó)相對(duì)統(tǒng)一的制度框架，以達(dá)到“使人人能夠享受基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。這一事實(shí)表明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是全國(guó)性公共產(chǎn)品而非地區(qū)性公共產(chǎn)品。這就要求中央及地方各級(jí)政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.1.2 財(cái)政分權(quán)理論

財(cái)政分權(quán)是建立在政府職能或事權(quán)基礎(chǔ)上，各級(jí)政府有相對(duì)獨(dú)立的財(cái)政收入與支出范圍，處理中央與地方政府及各政府間關(guān)系等的一種財(cái)政體制。財(cái)政分權(quán)的核心是地方政府有一定的自主權(quán)。以蒂伯特、奧茨和馬斯格雷夫?yàn)榇淼呢?cái)政分權(quán)理論，與公共產(chǎn)品理論相結(jié)合，通過(guò)分析公共產(chǎn)品的層次性，認(rèn)為同中央政府相比，地方政府更了解轄區(qū)內(nèi)居民對(duì)公共服務(wù)的選擇偏好及效用，其承擔(dān)資源配置職能和提供地方性公共產(chǎn)品比中央政府更有效率。居民和生產(chǎn)要素能自由流動(dòng)，中央政府承擔(dān)維護(hù)宏觀經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和收入再分配的責(zé)任。財(cái)政分權(quán)理論表明，涉及收入再分配的基本公共服務(wù)或者具有自然壟斷屬性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品應(yīng)由中央政府承擔(dān)責(zé)任或由中央政府出具管制標(biāo)準(zhǔn)；而針對(duì)收入再分配職能，涉及基本服務(wù)均等化的社會(huì)福利領(lǐng)域，如基礎(chǔ)教育和公共衛(wèi)生等，在適度集權(quán)的基礎(chǔ)上進(jìn)行分權(quán)是必要的。[13]在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，中央與地方政府之間的責(zé)任分?jǐn)?，既要保持中央的宏觀指導(dǎo)作用，也需要強(qiáng)調(diào)地方責(zé)任和發(fā)揮地方主觀能動(dòng)性。

3.1.3 轉(zhuǎn)移支付理論

轉(zhuǎn)移支付是指各級(jí)政府之間為解決財(cái)政失衡而通過(guò)一定的形式和途徑轉(zhuǎn)移財(cái)政資金的活動(dòng)，是用以補(bǔ)償公共物品提供的一種無(wú)償支出。政府間轉(zhuǎn)移支付是中央實(shí)現(xiàn)財(cái)政均等，貫徹特定政策意圖的重要財(cái)政手段。[14]在一定程度上，轉(zhuǎn)移支付制度被用于調(diào)劑地區(qū)間財(cái)政的余缺。與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，落后地區(qū)的財(cái)政資金使用的邊際效用是遞增的。因此，通過(guò)資金轉(zhuǎn)移，既可以扶持落后地區(qū)又能使發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政資金發(fā)揮更大的效用。然而，各地方財(cái)政的收支情況一般以該地區(qū)的利益為出發(fā)點(diǎn)，地區(qū)間很難實(shí)現(xiàn)這樣的資金轉(zhuǎn)移。在這種情況下，就需要中央政府運(yùn)用傾斜性政策，采取轉(zhuǎn)移支付手段進(jìn)行地區(qū)間協(xié)調(diào)以實(shí)現(xiàn)資金轉(zhuǎn)移，增加財(cái)政資金使用的邊際效用。[11]因此，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼問(wèn)題上，也需要中央政府綜合考慮各個(gè)地區(qū)財(cái)政能力和醫(yī)保需求的不同進(jìn)而采取有差別的財(cái)政支持。

3.2 政府間責(zé)任分?jǐn)偟幕驹瓌t

3.2.1 公平性原則

醫(yī)療保障的籌資公平理論強(qiáng)調(diào)根據(jù)支付能力來(lái)籌資，即支付能力高的人應(yīng)當(dāng)比支付能力低的人承擔(dān)更多的籌資責(zé)任。[15]政府間醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任的劃分也應(yīng)當(dāng)遵循類似的原則，即從橫向來(lái)看，同一級(jí)別的各個(gè)地方政府承擔(dān)的補(bǔ)貼責(zé)任應(yīng)當(dāng)與其支付能力和地方實(shí)際情況相適應(yīng)。一般而言，越富裕的省市，農(nóng)業(yè)人口的比重越小，其基層政府財(cái)政實(shí)力越強(qiáng)，為醫(yī)保提供配套資金的壓力越?。欢截毟F的地方，農(nóng)業(yè)人口比重越高，財(cái)政收支能力越脆弱，財(cái)政配套資金的壓力越大。因此，實(shí)行“一刀切”的財(cái)政補(bǔ)貼分?jǐn)偡桨笗?huì)使財(cái)力較弱的縣市承擔(dān)更重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，即使是目前“差異化”的分?jǐn)偡桨?，由于區(qū)別不夠細(xì)致，縣市財(cái)政“苦樂(lè)不均”的現(xiàn)象依然存在，活動(dòng)能力弱的基層政府依然不能獲得相對(duì)合理的補(bǔ)貼。政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼是為了實(shí)現(xiàn)中央的特定政策目標(biāo)，實(shí)行?？顚Ｓ茫瑢儆趯ｍ?xiàng)轉(zhuǎn)移支付。[16-17]各級(jí)政府在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任分配時(shí)，應(yīng)更多考慮地區(qū)實(shí)際情況，對(duì)貧困地區(qū)、困難群眾有所照顧，以有效發(fā)揮醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的橫向均等化作用，促使財(cái)力不同的地方政府為民眾提供大體相同的醫(yī)保服務(wù)。

3.2.2 適度性原則

政府間責(zé)任分?jǐn)偟牧硪痪S度是從中央到地方各級(jí)政府之間的縱向分?jǐn)?。基于?cái)政分權(quán)理論，本文認(rèn)為，這種縱向分?jǐn)倯?yīng)當(dāng)遵循適度性原則，即在劃分政府責(zé)任時(shí)，除了考慮各級(jí)政府的承受能力外，還要進(jìn)一步考慮財(cái)權(quán)與事權(quán)的對(duì)稱性，在此基礎(chǔ)上合理確立上下級(jí)政府間應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任。根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，上級(jí)政府征稅的基礎(chǔ)更為廣闊，財(cái)力也更為雄厚，比基層政府有更好的條件在公共服務(wù)方面提供財(cái)政支持。現(xiàn)實(shí)中中央和省級(jí)政府的收入較多，但大量的公共服務(wù)卻由基層政府(包括市、縣、鄉(xiāng)級(jí)政府)來(lái)承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)保補(bǔ)貼也不例外，這樣的責(zé)任分?jǐn)傦@然是不合理的?？梢哉f(shuō)，各級(jí)政府需要承擔(dān)的醫(yī)保補(bǔ)貼額度是由多種因素決定的，如當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口規(guī)模以及當(dāng)?shù)卣?cái)政收入情況等，需要綜合各級(jí)政府的具體情況加以研究測(cè)算。

3.3.3 可持續(xù)性發(fā)展原則

醫(yī)保制度是長(zhǎng)期性的制度安排，其財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任大小的確定還需要考慮可持續(xù)性問(wèn)題。換言之，既定分?jǐn)偡桨傅暮侠砼c否，各級(jí)政府所承擔(dān)的財(cái)政責(zé)任大小，需要綜合考慮各地的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、人口結(jié)構(gòu)變化和收入增長(zhǎng)潛力等因素，從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度進(jìn)行評(píng)估和衡量。目前，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼水平仍采用經(jīng)驗(yàn)性的方法確定，具有一定的隨意性，未能從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度建立起規(guī)范化、制度化的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。在人口老齡化的趨勢(shì)下，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，養(yǎng)老等民生訴求也在不斷增長(zhǎng)，這些都將對(duì)財(cái)政造成持續(xù)的壓力和挑戰(zhàn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入“新常態(tài)”，經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入增速都將放緩，從可持續(xù)發(fā)展的角度建立制度化、長(zhǎng)效化的政府責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制顯得尤為重要。

4 中央與地方分?jǐn)偡桨冈O(shè)計(jì)

從理論上看，財(cái)政補(bǔ)貼的影響因素是多方面的，各地人均可支配收入、人口規(guī)模、財(cái)政收入、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變等都會(huì)影響財(cái)政補(bǔ)貼水平。由于我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)目前還無(wú)法實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍統(tǒng)籌。為使各地醫(yī)保籌資水平和服務(wù)水平保持相對(duì)公平，政府責(zé)任劃分時(shí)必須考慮各地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差距。從“以收定支”的角度思考，財(cái)政補(bǔ)貼水平主要受政府支付能力和個(gè)人支付能力影響。政府支付能力主要由人均財(cái)政收入水平體現(xiàn)，個(gè)人支付能力取決于個(gè)人收入水平和個(gè)人支出水平?；诠叫栽瓌t，人均財(cái)政收入高的地區(qū)，當(dāng)?shù)貞?yīng)承擔(dān)更多的財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任，落后地區(qū)則相反。個(gè)人支付能力較強(qiáng)的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼可以較少；而個(gè)人支付能力較弱的反之。因此，本文運(yùn)用人均可支配收入與人均消費(fèi)支出之差作為個(gè)人支付能力的衡量指標(biāo)，考慮人均財(cái)政收入以及個(gè)人支付能力兩個(gè)因素，引入熵值法對(duì)我國(guó)31個(gè)省份進(jìn)行分類。

4.1 基于熵值法的省份分檔

熵(Entropy)最初由德國(guó)物理學(xué)家克勞修斯提出，用來(lái)表示熱力學(xué)的概念。1984 年，申農(nóng)(Shannon)將熵拓展到信息論中，用熵來(lái)表示對(duì)不確定性的一種度量。信息量越大，不確定性就越小，熵也就越小；信息量越小，不確定性越大，熵也就越大。[18]根據(jù)熵的特性，可以通過(guò)計(jì)算熵值來(lái)判斷一個(gè)事件的隨機(jī)性及無(wú)序程度，也可以利用熵值來(lái)判斷某個(gè)指標(biāo)的離散程度，指標(biāo)的離散程度越大，該指標(biāo)對(duì)綜合評(píng)價(jià)的影響越大。本文利用熵值法確定人均財(cái)政收入和個(gè)人支付能力對(duì)政府財(cái)政補(bǔ)貼的影響權(quán)重，并計(jì)算得出各省財(cái)政獨(dú)立程度得分，得分越高的政府財(cái)政獨(dú)立程度越大，即所需的中央財(cái)政補(bǔ)貼越少。

首先，為了避免各項(xiàng)指標(biāo)量綱或者正負(fù)取向差異性對(duì)結(jié)果造成的影響，需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。即：

(1)

(2)

則第j項(xiàng)指標(biāo)的熵值可以表述為：

(3)

在此基礎(chǔ)上可以計(jì)算第j項(xiàng)指標(biāo)的差異系數(shù)，對(duì)第j項(xiàng)指標(biāo)，指標(biāo)值的差異越大，對(duì)方案評(píng)價(jià)的影響就越大，熵值就越小。定義差異系數(shù)：

(4)

那么，第j項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重可以表示為：

(5)

根據(jù)(2)式和(5)式，可以測(cè)算出各省的財(cái)政獨(dú)立程度得分：

(6)

4.2 實(shí)證分析

過(guò)去10多年來(lái)，中央和地方政府間基本遵循1∶1的分?jǐn)偙壤?，具有明顯的“一刀切”特征。更加公平的財(cái)政補(bǔ)貼制度需要進(jìn)一步考慮不同省份之間的差異。為此，本文主要考慮人均財(cái)政收入和個(gè)人支付能力指標(biāo)，利用熵值法測(cè)算出各省的財(cái)政獨(dú)立程度得分，然后將各省的這一指標(biāo)除以全國(guó)平均水平，得出各地區(qū)的“醫(yī)保財(cái)政獨(dú)立指數(shù)”，將其作為確定中央補(bǔ)貼力度大小的主要依據(jù)。測(cè)算數(shù)據(jù)來(lái)源于2014年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。結(jié)果顯示，各省“醫(yī)保財(cái)政獨(dú)立指數(shù)”的范圍在0.022 3～2.012 5之間。根據(jù)醫(yī)保財(cái)政獨(dú)立指數(shù)的大小及分布情況，分為五個(gè)區(qū)間：0～0.16， 0.16～0.3， 0.3～0.5， 0.5～1， >1，據(jù)此將我國(guó)31個(gè)省份劃分為五類：自力更生型、中央適當(dāng)扶持型、中央一般扶持型、中央大力扶持型和中央重點(diǎn)扶持型，并在現(xiàn)行規(guī)定的基礎(chǔ)上，嘗試性地提出更加差異化的中央與地方責(zé)任分?jǐn)偙壤?表3)。

表3 中央與地方責(zé)任分?jǐn)偟牟町惢桨?/p>

注：表中第四列的“個(gè)人支付能力”為地區(qū)人均可支配收入與人均消費(fèi)支出之差。

如表3所示，自力更生型省份有能力自我承擔(dān)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任，中央政府基本不予補(bǔ)貼。中央適當(dāng)扶持型省份有較大的醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼能力，中央政府給予補(bǔ)貼可相對(duì)較少，中央與地方政府責(zé)任分?jǐn)偙壤秊?∶5。至于中央政府一般扶持、大力扶持、重點(diǎn)扶持等省份，本文參考近年來(lái)中央與地方政府的分?jǐn)偙壤?，分別提出建議性的分?jǐn)偙壤?∶1、3∶2和5∶3。

需要說(shuō)明的是，由于數(shù)據(jù)與資料的缺乏，中央與地方政府責(zé)任分?jǐn)偙壤齼H僅是基于公平原則和差異化原則的初步建議，更大程度上是一種原則性劃分。鑒于實(shí)際情況的復(fù)雜性，以及地區(qū)之間在社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面存在的差異，科學(xué)合理的責(zé)任劃分需要考慮更多的變量和進(jìn)行更加復(fù)雜的測(cè)算。因此，上述方案的意義對(duì)決策者而言可以是一種思路上的啟發(fā)。

5 地方各級(jí)政府責(zé)任分?jǐn)偡桨冈O(shè)計(jì)——以廣東省為例

在完成中央與地方政府之間的醫(yī)保補(bǔ)貼責(zé)任分?jǐn)傊?，?duì)于地方政府所承擔(dān)的部分，由省級(jí)及以下各級(jí)地方政府再進(jìn)行分?jǐn)?。考慮到省內(nèi)差異，為進(jìn)一步貫徹政府間責(zé)任分?jǐn)偟墓健⑦m度、差異化以及可持續(xù)發(fā)展等原則，政府責(zé)任分?jǐn)倯?yīng)從橫向均等化的視角入手，根據(jù)各地區(qū)的實(shí)際情況確定不同地區(qū)的責(zé)任分?jǐn)偙壤?/p>

根據(jù)上述中央與地方政府間責(zé)任分?jǐn)偟乃悸?，地區(qū)人均財(cái)政收入越高，政府應(yīng)承擔(dān)的財(cái)政責(zé)任相應(yīng)較大；個(gè)人支付能力越強(qiáng)，則政府財(cái)政補(bǔ)貼可相應(yīng)較小。為提高分?jǐn)偡桨傅目刹僮餍?，本?jié)依然沿用熵值法的分類思想，但采用了更簡(jiǎn)便和直觀的分類法，即綜合考慮人均財(cái)政收入與個(gè)人支付能力的影響，嘗試引入“財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)”指標(biāo)(即人均財(cái)政收入與個(gè)人支付能力之比)以反映地區(qū)政府所應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任。記財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)為R，個(gè)人支付能力為AP，人均財(cái)政收入為AGR，則：

其中，i表示不同地級(jí)市。地區(qū)間的醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼除了受個(gè)人支付能力和人均財(cái)政收入的影響外，還與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生需求、人口變化等因素有關(guān)。因此定義α為調(diào)整系數(shù)，一方面綜合反映了影響醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的其他因素，另一方面考慮了不同統(tǒng)計(jì)口徑下地區(qū)間的比較。

由定義可知，財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)越大，政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任越大。根據(jù)2014年廣東統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)可計(jì)算得出廣東省及各市的財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)，并以此為依據(jù)確定地方各級(jí)政府責(zé)任分?jǐn)偟谋壤?。以廣東省為例，計(jì)算可得省財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)α為1.111 5。本文假設(shè)各地區(qū)α值相同，然后將省的財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)除以各市財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)，得出省、市間政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任分?jǐn)偙壤?表4)。

表4 廣東省省市政府責(zé)任分?jǐn)偟谋壤?/p>

注： “個(gè)人支付能力”為地區(qū)人均可支配收入與人均消費(fèi)支出之差。

如表4所示，不同財(cái)政能力、經(jīng)濟(jì)能力的市級(jí)政府，省級(jí)給予的財(cái)政補(bǔ)貼是不同的，適當(dāng)體現(xiàn)了差異化原則。對(duì)財(cái)政能力、經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的地區(qū)，省級(jí)給予的財(cái)政支持相應(yīng)較少，適當(dāng)體現(xiàn)了適度性原則。同理，可根據(jù)此方法確定市、縣各自應(yīng)承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任。

由于數(shù)據(jù)資料的限制，本文未對(duì)α值做進(jìn)一步討論。實(shí)踐中，各地方政府可充分利用其掌握的數(shù)據(jù)信息，根據(jù)上述思路測(cè)算出更加具體可行的政府間責(zé)任分?jǐn)偡桨浮?/p>

6 小結(jié)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資需要長(zhǎng)期穩(wěn)定的體制性保障，政府間責(zé)任分?jǐn)偢枰贫然?、公式化。過(guò)去10年來(lái)，我國(guó)基本采用行政指令性政策安排，采取“一刀切”式的政府間責(zé)任劃分，忽略了地區(qū)差異，極大地影響了籌資來(lái)源的穩(wěn)定性，也忽視了社會(huì)公平。本文探討了政府間責(zé)任分?jǐn)偞嬖诘膯?wèn)題，對(duì)各級(jí)政府間責(zé)任的分?jǐn)傇瓌t、分?jǐn)偡桨傅汝P(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了分析，認(rèn)為醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的政府間責(zé)任分?jǐn)倯?yīng)當(dāng)遵循公平性、適度性和可持續(xù)發(fā)展原則。對(duì)于中央和地方政府間的責(zé)任分?jǐn)偅疚囊腱刂捣ê歪t(yī)保財(cái)政獨(dú)立指數(shù)，綜合考慮可支配收入、人均消費(fèi)支出、人均財(cái)政收入等因素，將各省份劃分為自力更生型、中央適當(dāng)扶持型、中央一般扶持型、中央大力扶持型、中央重點(diǎn)扶持型五種類型，再以此確定中央和地方責(zé)任分?jǐn)偙壤?。隨后，以廣東省為例，引入“財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)”的概念，對(duì)于省級(jí)及以下各級(jí)政府間的責(zé)任分?jǐn)倖?wèn)題進(jìn)行了探討性研究，通過(guò)制定分?jǐn)偡桨?，初步建立差異化補(bǔ)貼機(jī)制，使得財(cái)政補(bǔ)貼更傾向于欠發(fā)達(dá)和落后地區(qū)，適當(dāng)體現(xiàn)公平原則。

鑒于研究主題的復(fù)雜性和敏感性以及數(shù)據(jù)可得性的影響，本文對(duì)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任的政府間分?jǐn)偟难芯恐皇浅醪教接?，無(wú)論是對(duì)中央與地方政府責(zé)任分?jǐn)?、還是各級(jí)地方政府間的責(zé)任分?jǐn)?，本文所提出的分?jǐn)偡桨高€比較粗略，更科學(xué)合理的責(zé)任分?jǐn)偙壤€需做進(jìn)一步研究或測(cè)算。但是，本文對(duì)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼的政府間責(zé)任分?jǐn)傇瓌t的思考、基于熵值法對(duì)中央財(cái)政補(bǔ)貼的五級(jí)分檔思路、基于“財(cái)政補(bǔ)貼指數(shù)”的地方政府間差異化責(zé)任分?jǐn)偡桨福瑢?duì)于進(jìn)一步明確政府責(zé)任、逐步形成更加公平和制度化的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制，無(wú)疑具有重要的啟示意義。

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(編輯 趙曉娟)

Government liability for contributing into the premium subsidies for basic medical insurance

LIYa-qing，XUQiu-shu

SchoolofFinance,GuangdongUniversityofFinanceandEconomics,GuangzhouGuangdong510320,China

The key policy for the Chinese governments to support the health insurance development has been to provide high percentage of premium subsidies in the 1.1 billion Yuan insured for the two of the basic medical insurance systems. According to the current policy, governments should share the responsibility of several hundreds of billions Yuan of subsidies per year. However, because of the indistinct of the responsibility between governments at all levels and the shortage of systematic and long-term duty share mechanism, the current system has been directly affecting the fairer and more sustainable health insurance system development. Concerning these issues, this paper primarily thought about the contributory principle of subsides after analyzing the present situation and the main problems. Therefore, taking the three factors including disposable income per capita, consumption expenditure per capita and financial revenue per capita into account, it provides a “5 steps approach” about the contribution of the central government fiscal subsides using entropy evaluation method, and suggests a proposed program on the governments contribution liability at the provincial or decentralized level based on the “fiscal subsides index”. Thoughts and conclusions drawn from this paper have a significant meaning into the establishment of a fairer and more sustainable financial support mechanism for the basic medical insurance.

Basic medical insurance; Premium subsidies; Governmental responsibility; Entropy evaluation method

廣東大學(xué)生科技創(chuàng)新培育專項(xiàng)資金重點(diǎn)項(xiàng)目 作者簡(jiǎn)介: 李亞青，女( 1975 年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障。E-mail:liyaqing@gdufe.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.005

2015-09-30

2015-10-21