我國基本藥物集中采購量價掛鉤實施影響因素分析

郭志剛 洪冬喆 劉 伊 郭 娜 王寶敏 韓 晟 史錄文, 管曉東,

1.北京大學(xué)藥學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心 北京 100191

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·藥物政策·

我國基本藥物集中采購量價掛鉤實施影響因素分析

郭志剛1洪冬喆1劉 伊1郭 娜1王寶敏2韓 晟2史錄文1,2管曉東1,2

1.北京大學(xué)藥學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心 北京 100191

目的：為完善我國基本藥物集中采購工作和量價掛鉤政策提供建議。方法：搜集基本藥物集中招標采購文件和文獻，結(jié)合文獻研究和半結(jié)構(gòu)化訪談法設(shè)計調(diào)研問卷。通過問卷調(diào)研和電話訪談，分析我國基本藥物集中采購中量價掛鉤政策實施相關(guān)影響因素。結(jié)果：量價掛鉤定義需明確藥品的劑型和規(guī)格，其主要影響因素有：采購區(qū)域范圍、采購的藥品類別、疾病與藥品替代性、采購方式、采購周期、回款時間和結(jié)算方式、采購過程中的違規(guī)行為。建議:實施量價掛鉤，需明確預(yù)測采購數(shù)量的主體和方式、營造量價掛鉤價格合理形成的政策環(huán)境，取消藥品中標價聯(lián)動機制，嚴格執(zhí)行回款期限、統(tǒng)一結(jié)算方式，加強省級藥品采購平臺的信息化建設(shè)，并做好部分藥品量價掛鉤試點工作，為量價掛鉤的推廣奠定基礎(chǔ)。

基本藥物； 集中采購； 量價掛鉤； 帶量采購

世界衛(wèi)生組織普遍推薦帶量采購方式進行藥品采購。2009年初，上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)深化藥品管理改革的建議方案要求施行藥品采購“三個掛鉤”——量價掛鉤、款價掛鉤和貨價掛鉤，這是在我國首次提出藥品集中采購應(yīng)做到量價掛鉤。[1]2015年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕7號)再次強調(diào)采取量價掛鉤等措施。[2]然而，我國尚未有量價掛鉤的統(tǒng)一定義，相關(guān)工作的落實也亟待探討。本文在搜集整理各省基本藥物集中采購文件的基礎(chǔ)上對藥品集中采購領(lǐng)域的專家學(xué)者進行了問卷調(diào)研，結(jié)合實地調(diào)研訪談經(jīng)驗，明確量價掛鉤的內(nèi)涵與定義，分析了在藥品集中采購過程中影響量價掛鉤措施的主要因素，以期為完善我國基本藥物集中采購量價掛鉤政策提供參考和建議。

1 資料與方法

本文通過查閱文獻資料、藥品集中采購政策文件等，在掌握相關(guān)背景知識和理論基礎(chǔ)上，選取3名藥品集中采購領(lǐng)域?qū)＜疫M行半結(jié)構(gòu)化訪談，通過訪談完善“藥品集中采購量價掛鉤影響因素”調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括量價掛鉤的內(nèi)涵與定義、實現(xiàn)量價掛鉤的必要條件、基本藥物采購數(shù)量預(yù)測方式與影響因素、便于預(yù)測采購數(shù)量的藥品類別、影響量價掛鉤的其他因素以及量價掛鉤的實現(xiàn)途徑等。研究通過郵件共發(fā)放問卷30份，回收25份，回收率83.3%。受訪專家包括政府藥品集中采購管理者13人、藥品集中采購領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者8人、藥品生產(chǎn)企業(yè)市場準入負責(zé)人2人、醫(yī)院管理人員2人。

問卷結(jié)果通過Excel軟件進行整理匯總和統(tǒng)計分析，同時整理歸納專家的補充建議，對問卷中回答模糊、缺失及需要進一步詳細了解的問題，通過電話訪談的方式進行明確。

2 結(jié)果

2.1 量價掛鉤定義

25名專家均對問卷中給出的“量價掛鉤”初步定義提出了建議，經(jīng)整合研究認為“量價掛鉤”的定義應(yīng)為：同一生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的相同通用名、劑型、規(guī)格的藥品，在回款時間和配送半徑差別不大的前提下，藥品采購數(shù)量越大，中標價格越低。同時，研究采用電話訪談方式對上述定義進行確認，最終共有24名專家(96%)贊成上述定義。

2.2 量價掛鉤實施影響因素

2.2.1 采購區(qū)域范圍

所有專家均認為藥品集中采購的區(qū)域范圍影響量價掛鉤政策實施，其中40%的專家認為應(yīng)當以省為單位進行藥品集中采購，32%的專家認為應(yīng)當以地市為單位進行藥品集中采購，40%的專家認為應(yīng)當以醫(yī)保統(tǒng)籌范圍區(qū)域為單位進行集中采購。

2.2.2 藥品類別

專家認為藥品類別與藥品采購數(shù)量預(yù)測工作密切相關(guān)，從而影響量價掛鉤政策的實施。如表1所示，在利于進行采購數(shù)量預(yù)測的藥品類別中，84%的專家認為長期用量穩(wěn)定的藥品利于采購數(shù)量預(yù)測，僅24%的專家認為三家及以上企業(yè)生產(chǎn)的藥品利于采購數(shù)量預(yù)測。藥品需求決定供給，即決定采購數(shù)量，藥品需求本身與生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量等并無直接關(guān)系，而需求的預(yù)測涉及因素較為復(fù)雜，一般不能直接獲得，但對于長期用量穩(wěn)定的藥品，說明其需求趨于穩(wěn)定，預(yù)測采購數(shù)量也更容易，如臨床用量小和精、麻、毒、放類藥品。專利、獨家生產(chǎn)的藥品，相對于兩家或三家企業(yè)生產(chǎn)的藥品競爭程度低，預(yù)測采購數(shù)量更容易。對于常用低價藥，由于低價藥相關(guān)政策調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)主動預(yù)測采購數(shù)量的積極性，故利于整體采購數(shù)量的預(yù)測。

表1 影響量價掛鉤的藥品類別

注：表中(1)、(2)、(3)針對各省競價分組后情況而言。

2.2.3 疾病與藥品替代性

人口數(shù)量與疾病患病率直接影響了治療該疾病的藥品需求，而藥品間的替代性直接影響具體藥品的需求。表2顯示，80%的專家認為人口數(shù)量與患病率的變化影響藥品數(shù)量采購預(yù)測工作，專家觀點最為一致；52%的專家認為不同通用名藥品間的替代性影響藥品數(shù)量采購預(yù)測工作，專家觀點最不一致。整體來看，疾病與藥品替代性對于采購數(shù)量預(yù)測具有重要影響。同時也有個別專家指出，一般情況下，人口數(shù)量、疾病患病率與藥品替代性不會發(fā)生太大變化，預(yù)測采購數(shù)量時可以不予考慮，但應(yīng)重點關(guān)注其變化，隨之調(diào)整。

表2 疾病與藥品替代性對采購數(shù)量預(yù)測影響

2.2.4 采購方式

92%的專家認為基本藥物采購方式影響量價掛鉤政策的實施，對于現(xiàn)存的7種采購方式[8]， 56%的專家認為定點生產(chǎn)可以做到量價掛鉤，48%的專家認為邀請招標和單獨議價可以做到量價掛鉤。僅有28%的專家認為“雙信封”公開招標、限定入市價電子掛牌交易、直接掛網(wǎng)三種方式適宜做到量價掛鉤(表3)。

表3 適宜量價掛鉤的采購方式

2.2.5 采購周期

80%的專家認為采購周期影響量價掛鉤政策實施，20名專家對最適宜量價掛鉤的采購周期進行選擇，將采購周期定為1年，是專家支持率最多的選項，占專家整體的28%(表4)。

表4 適宜量價掛鉤的采購周期

2.2.6 采購過程中的違規(guī)行為

96%的專家認為采購過程中存在一些制約量價掛鉤的行為。84%的專家認為對采購機構(gòu)未能及時足額回款不作處罰和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)未能及時回款醫(yī)療機構(gòu)制約了量價掛鉤，同時有政府機構(gòu)專家和學(xué)者指出，按照采購平臺中標價采購制約了量價掛鉤，但醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)專家并不贊同(表5)。

表5 制約量價掛鉤的執(zhí)行行為

2.2.7 回款時間和結(jié)算方式

回款時間的長短和結(jié)算方式直接影響生產(chǎn)企業(yè)的財務(wù)成本，只有真正回收的資金才能投入到企業(yè)的項目建設(shè)中為企業(yè)創(chuàng)造利潤。[3]回款時間和結(jié)算方式也會影響藥品生產(chǎn)企業(yè)效益，影響藥品價格的形成，是生產(chǎn)企業(yè)在投標競價過程中考慮的重要因素之一。調(diào)查結(jié)果顯示，96%的專家認為回款時間影響量價掛鉤政策實施，其中，13名專家認為回款周期應(yīng)小于60天，11名專家認為回款周期應(yīng)小于30天；88%的專家認為結(jié)算方式影響量價掛鉤，其中12名專家認為應(yīng)以統(tǒng)籌地區(qū)為單位統(tǒng)一結(jié)算，14名專家認為應(yīng)以電子交易、網(wǎng)上支付的方式進行結(jié)算。

2.3 實現(xiàn)量價掛鉤的必要條件

2.3.1 明確預(yù)測采購數(shù)量的主體

專家認為實行量價掛鉤需要明確采購數(shù)量預(yù)測主體，大致分為三類(表6)。對于采購數(shù)量的預(yù)測，80%的專家認為應(yīng)由省級藥品采購平臺負責(zé)，76%的專家認為應(yīng)由基層醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)，36%的專家認為應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。

表6 采購數(shù)量預(yù)測主體

2.3.2 明確預(yù)測采購數(shù)量的方式

專家認為實施量價掛鉤需要明確預(yù)測采購數(shù)量的方式。 88%的專家認為采購數(shù)量的預(yù)測應(yīng)由采購平臺收集，觀點最為一致；68%的專家認為采購數(shù)量可以利用計量學(xué)等方法預(yù)測，觀點最不一致(表7)。

表7 采購數(shù)量預(yù)測方式

2.3.3 適宜量價掛鉤價格合理形成的政策環(huán)境

專家認為量價掛鉤及其價格合理形成需要適宜的政策環(huán)境(表8)。88%的專家認為劃區(qū)域采購，按照企業(yè)供應(yīng)能力及預(yù)測采購數(shù)量等因素，劃分成不同的供貨區(qū)域，能夠做到較為準確的預(yù)測采購數(shù)量，適宜企業(yè)合理報價保障藥品供應(yīng)，切實做到量價掛鉤。同時隨著相關(guān)政策的日趨完善，也可以借鑒兩種傳統(tǒng)商品采購方式——返點促銷與階梯報價。

表8 適宜量價掛鉤價格形成政策環(huán)境

3 討論

3.1 量價掛鉤的內(nèi)涵

WHO對“帶量采購”的定義是：藥品集中采購的中標價格應(yīng)綜合考慮采購數(shù)量、回款時間等因素[4]，帶量采購在招投標或談判議價時明確采購數(shù)量，方便企業(yè)報價。然而中國是仿制藥大國，同一通用名藥品種類較多，質(zhì)量差異較大，因此WHO的定義并不完全適用于我國，本研究在專家意見基礎(chǔ)上，形成了適用于我國的定義。

3.2 量價掛鉤的必要性

量價掛鉤是依法實施藥品集中采購的必然要求。當前藥品采購必須依從于《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國藥品管理法》等法律規(guī)范。[5]《中華人民共和國招標投標法》規(guī)定應(yīng)明確招標項目的性質(zhì)、數(shù)量和時間等事項；《中華人民共和國合同法》規(guī)定合同的內(nèi)容包括當事人的名稱、數(shù)量、價款等條款；《中華人民共和國藥品管理法》要求藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法向政府價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數(shù)量等資料。量價掛鉤符合上述所有法律的相關(guān)規(guī)定，通過與生產(chǎn)廠家明確采購劑型、規(guī)格、數(shù)量和回款時間等要求，形成中標價格，簽訂買賣合同。[6]

十八屆三中全會指出，要處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用。[7]目前各省基本藥物集中招標采購工作基本處于政府主導(dǎo)的買方市場環(huán)境中，招采部門處于明顯強勢地位，缺乏公平交易的基礎(chǔ)。[8]同時現(xiàn)實的采購必然有明確的商品數(shù)量要求，只有如此，買賣雙方才能針對交易細節(jié)開展談判。[9]推行量價掛鉤，真正按市場規(guī)律實現(xiàn)藥品采購工作，有利于鼓勵招標部門和醫(yī)療機構(gòu)采用科學(xué)技術(shù)手段準確預(yù)測用藥需求，給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和預(yù)期，方便企業(yè)通過合理安排生產(chǎn)控制成本，達到規(guī)模經(jīng)濟，從而合理合法的給出更優(yōu)惠的價格，維護生產(chǎn)企業(yè)利益，促進合理有序競爭。

4 建議

4.1 取消藥品中標價“上下銜接、左右聯(lián)動”

量價掛鉤談判會使得同一企業(yè)同種藥品在不同省份中標價格不同。然而，當前部分省份實行最低價格聯(lián)動措施，如北京市基本藥物集中采購中標價格全國聯(lián)動、動態(tài)調(diào)整機制(即價格“左右聯(lián)動”機制)[10]，某種程度上忽略了藥品的量價關(guān)系，制約了量價掛鉤的實施。盡管此做法有利于保持基本藥物較低的價格水平，減輕居民基本醫(yī)療費用負擔，然而本文認為應(yīng)該更好地發(fā)揮市場作用，通過管放結(jié)合，實行分類采購，進一步完善雙信封制公開招標采購等方式，讓藥品價格回歸理性，真正做到量價掛鉤。

4.2 嚴格執(zhí)行回款期限、統(tǒng)一結(jié)算

有研究表明，75%的醫(yī)療機構(gòu)對中標藥品采用“賣出去多少，支付多少”的方式支付貨款：81%的醫(yī)療機構(gòu)平均付款時間為3個月或3個月以上。[11]醫(yī)療機構(gòu)貨款不能按時支付給企業(yè)，增加了企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)成本，降低了企業(yè)的預(yù)期利益，使藥品中標價格與采購數(shù)量不掛鉤，制約了量價掛鉤的實施。在《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕7號)中，明確藥款結(jié)算時限為30天，強化合同約束；規(guī)定對拖延貨款的醫(yī)院，視情節(jié)輕重給予通報批評、責(zé)令支付違約金等處理，這些新措施保障了企業(yè)的合法權(quán)益，維護了公平交易的市場秩序。

另一方面，目前我國實行以省為單位的基本藥物集中招標采購，以省為單位的統(tǒng)一結(jié)算從機制上規(guī)避了醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂[12]，確保了按期、足額回款。然而有調(diào)研結(jié)果顯示，除直轄市和山東省外，很少有省份可以做到以省為單位統(tǒng)一結(jié)算，一般是以地、市或縣為單位結(jié)算[8]。對醫(yī)療機構(gòu)資金確有困難的地區(qū)可探索財政擔保，金融機構(gòu)提供融資服務(wù)的第三方信用結(jié)算方式，確?；舅幬锕?yīng)方的合法權(quán)益和持續(xù)供應(yīng)能力。[13]

4.3 加強省級藥品采購平臺的信息化建設(shè)

制約量價掛鉤的客觀條件之一是醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)水平，當前條件下尚未能做到各醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)上平臺進行采購。因此建議各省在建立和維護好省級招標平臺的基礎(chǔ)上，兼顧提升醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)水平，實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)上平臺進行采購供應(yīng)全流程的信息化操作，做好買賣雙方的服務(wù)和監(jiān)督工作，確保藥品物流、信息流、資金流的全程可控監(jiān)管，從而使招標機構(gòu)充分發(fā)揮集中采購的優(yōu)勢，扭轉(zhuǎn)目前只招不采的局面，使得藥品價格符合市場規(guī)律。

4.4 做好部分藥品量價掛鉤試點工作

研究認為當前可以試點部分藥品品種帶量采購。首先需要維護醫(yī)療機構(gòu)主體地位，由醫(yī)療機構(gòu)合理預(yù)測采購數(shù)量并由采購平臺進行匯總；為提高藥品預(yù)測準確性，可以推行劃區(qū)域采購，簡化工作流程和難度；藥品種類繁多，可以引入分級談判采購制度，遴選部分品種優(yōu)先進行量價掛鉤試點。上海自2011年開始探索醫(yī)保部門參與基本藥物集中招標采購模式，2013年試行帶量采購[14]，目前已經(jīng)完成了頭孢呋辛酯、阿莫西林、馬來酸依那普利三個品種的帶量采購工作，其經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)和推廣。

[1] 馬建忠. “量價掛鉤” 招標政策將覆蓋全部藥品[J]. 中國招標, 2011 (7): 15-16.

[2] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見[J]. 中華人民共和國國務(wù)院公報, 2015 (7): 25-28.

[3] 胡躍飛, 黃少卿. 供應(yīng)鏈金融:背景、創(chuàng)新與概念界定[J]. 財經(jīng)問題研究, 2009(8): 76-82.

[4] 胡偉, 楊悅. 帶量藥品集中采購模式推廣問題與對策研究[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師, 2014, 11(11): 35-39.

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[10] 北京醫(yī)藥采購信息網(wǎng). 聯(lián)動藥價 凸顯決心——記北京出臺《基本藥物集中采購中標價格聯(lián)動調(diào)整工作試行辦法》[EB/OL](2014-07-22)[2015- 04- 29].http://www.bjmbc.org.cn/index/xxgk_detail.aspx?record_id=456927

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[14] 21世紀經(jīng)濟報道. 上海推動藥品招標改革 醫(yī)保將實行帶量采購[EB/OL].(2013-08-20)[2015-04-30]. http://www.21cbh.com/2013/8-20/4NNjUxXzc0NjE4Ng.html

(編輯 趙曉娟)

Influencing factors of quantity-based pricing in the essential medicines’ centralized bidding procurement in China

GUOZhi-gang1,HONGDong-zhe1,LIUYi1,GUONa1,WANGBao-min2,HANSheng2,SHILu-wen1, 2,GUANXiao-dong1, 2

1.SchoolofPharmaceuticalSciences,PekingUniversity,Beijing100191,China2.InternationalResearchCenterofMedicinalAdministration,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: The paper aims to provide recommendations for improving the essential medicines’ centralized bidding procurement and quantity-based pricing policy. Methods: Based on the documents and literature on essential medicines’ centralized bidding procurement, we analyzed the factors which have a great impact on implementation of the quantity-based pricing in essential medicines’ centralized procurement using the text research, semi-structured interview questionnaire and on-phone interviews. Results: The quantity-based pricing needs to define a generic name and specific dosage form of drugs in the essential medicines’ centralized procurement. Its implementation was mainly influenced by the following factors: the procurement area accessibility, the pharmaceuticals category, disease and drug alternative procurement methods and cycle, the payment and settlement time, and irregularities in the procurement process. Suggestions: During this implementation, we also need to clearly predict the quantity and procurement method, set up a proper policy environment for a quantity-based pricing, cancel the price linkage mechanism, strictly put into practice the payment deadline, employ a unique billing method and strengthen the information construction for the provincial centralized procurement platform. Some medicines’ quantity-based pricing should be carried out in the chosen pilots for laying a good foundation for its promotion.

Essential medicine; Centralized bidding procurement; Quantity-based pricing; Target quantity Procurement

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金(71303011) 作者簡介：郭志剛，男(1989年—)，博士研究生，主要研究方向為藥事管理。E- mail:guozhigang0909@163.com

管曉東。E- mail：guanxiaodong@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.001

2015-08-24

2015-10-21