城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療及預防保健服務利用的影響研究

周晶晶 張 曉 曹 乾

東南大學公共衛(wèi)生學院 江蘇南京 210009

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·醫(yī)療保障·

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療及預防保健服務利用的影響研究

周晶晶 張 曉 曹 乾

東南大學公共衛(wèi)生學院 江蘇南京 210009

目的：研究城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對居民醫(yī)療和預防保健服務利用的影響，定量評估城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施效果。 方法：采用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)2006年和2011年參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度數(shù)據(jù)，以2011年未參保居民為對照組，以2011年參保居民為處理組。通過倍差法(DID模型)和Probit模型比較兩組在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前(2006年)和實施后(2011年)的醫(yī)療和預防保健服務利用情況和差異。 結果：參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和預防保健服務的利用情況均高于未參保的城鎮(zhèn)居民。年齡、教育程度、家庭人均年收入和有無高血壓對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務的利用情況有影響，其中家庭人均年收入為保護因素。年齡和教育程度對城鎮(zhèn)居民預防保健服務的利用有影響。結論：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療和預防保健服務利用有提升作用，在完成覆蓋率的同時，需要不斷增強人均收入對醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的保護作用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 醫(yī)療服務； 預防保健服務； 倍差法； Probit模型

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是針對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求而建立的保障制度，也是全民醫(yī)保戰(zhàn)略的重要組成部分。該制度從2007年試點到現(xiàn)在已近十年，學界對其效果的評價還存在著分歧， 有研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有效促進了居民基本衛(wèi)生服務利用，制度實施取得預期效果。[1]而也有研究認為由于制度建立過程短暫，籌資機制不穩(wěn)定和籌資水平低，減少了醫(yī)療衛(wèi)生服務利用。[2]

在理論層面，由于醫(yī)療保險制度降低了居民實際面臨的醫(yī)療服務價格，因此醫(yī)保制度對醫(yī)療服務的利用有促進作用。然而，醫(yī)療保險對居民預防保健服務利用的影響不明確。其原因在于，一方面醫(yī)保制度的建立能夠誘發(fā)居民道德風險，從而減少對預防保健服務的需求；另一方面，醫(yī)保制度又能幫助居民正確認識健康的重要性，從而可能促使他們增加預防保健服務的利用。

基于以上考慮，本文使用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(CHNS)數(shù)據(jù)，從實證角度考察城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度對居民生病就醫(yī)和預防保健服務需求的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用“中國健康與營養(yǎng)調(diào)查”(CHNS)2006年和2011年的調(diào)查數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來自遼寧、山東、江蘇、黑龍江、河南、湖南、湖北、貴州、廣西九個省份，研究分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對居民醫(yī)療和預防保健服務利用的影響。

篩選同時參與2006和2011年調(diào)查的城鎮(zhèn)居民，處理缺失和邏輯錯誤后共得到1 624個有效樣本和3 248條記錄。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度2007年試點，2006年城鎮(zhèn)居民均沒有參加該制度。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后即2011年參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的樣本作為處理組(n=514)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后即2011年未參保的樣本作為對照組(n=1 110)。分析處理組和對照組醫(yī)療和預防保健服務利用在制度實施前后的差異。

1.2 評價指標

對醫(yī)療服務利用的測量，采用問題“當你感到不舒服時，你怎么做的”，答案1表示就診治療(找衛(wèi)生員、去看醫(yī)生)，0表示生病不就診治療(自己治療、不在意和不知道)；預防保健服務利用的測量，采用問題“在過去四周中，你有沒有接受過任何一種保健服務”，答案1表示有，0表示沒有(無和不知道)。

1.3 模型構建

倍差法(DID模型)是評價制度對作用對象凈影響的計量經(jīng)濟學制度分析方法。[3]本文采用2006和2011年的數(shù)據(jù)，使用Probit模型，控制個體不可觀測的異質(zhì)性，從醫(yī)療和預防保健服務利用兩方面，評價城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施效果。

變量G表示居民是否參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的虛擬變量，居民參保G=1，未參保G=0；變量T表示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前后的虛擬變量，2011年T=1，2006年T=0。建立簡單的模型如下：

(1)

由公式(1)可知，對照組在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前后的目標變量分別為：

處理組在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前后的目標變量分別為：

可見，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前后，對照組城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和預防保健服務利用變量值平均變動：

處理組城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和預防保健服務利用變量值平均變動：

因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施效果對醫(yī)療和預防保健服務利用變量值的凈影響為：

模型中T*G項的參數(shù)β3表示參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療和預防保健服務利用變量的凈影響。

為全面考慮城鎮(zhèn)居民目標變量值的影響因素，引入性別、年齡、婚姻狀況等控制變量，建立隨機效應Probit模型如下：

(2)

其中，M為目標變量值，1表示利用醫(yī)療和預防保健服務，0表示不使用。T是時期虛擬變量，1為2011年，0為2006年。G為組別虛擬變量，1為處理組，0為對照組。β3表示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療和預防保健服務利用變量值的凈影響，Xi是一組解釋變量，如性別、年齡、婚姻狀況等。β4是待估參數(shù)矩陣，顯示控制變量對生病就醫(yī)和預防保健服務使用變量值的作用。Ei是殘差項。

2 結果

2.1 樣本的基本情況

組間比較采用χ2檢驗，兩組在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前的性別(χ2=0.589，P=0.455)、婚姻狀況(χ2=1.989，P=0.370)、人均年收入(χ2=3.168，P=0.205)、有無高血壓(χ2=1.741，P=0.206)等情況無顯著性差異。40歲以上、在婚、家庭人均年收入5 000～14 999元、BMI值為健康的城鎮(zhèn)居民占多數(shù)。對照組以中部地區(qū)居多，占57.2%；處理組以東部地區(qū)居多，占54.3%。處理組女性比例比對照組女性高2個百分點，對照組女性比例比男性高2.6個百分點，處理組女性比例比男性高6.6個百分點(表1)。

表1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前后樣本的基本情況(n，%)

2.2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療和預防保健服務利用的影響

2.2.1 對醫(yī)療服務利用的影響

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前，對照組比處理組醫(yī)療服務利用的比例高 3.7個百分點；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后，對照組比處理組醫(yī)療服務利用的比例低12.3個百分點，對照組居民醫(yī)療服務利用的比例從13.2%下降到12%，處理組醫(yī)療服務利用的比例從9.5%上升到24.3%(表2)。

表2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前后醫(yī)療服務利用情況(n，%)

由Probit模型推導可知G*T的交互作用系數(shù)β3有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)居民生病就醫(yī)有影響，凈影響值為1.229(表3)。采用單因素方差分析，篩選出年齡、教育程度、家庭人均年收入和有無高血壓是影響城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務利用的控制變量。納入模型分析發(fā)現(xiàn)，高血壓的P值(P=0.71)介于0.05和0.1之間，高血壓作為典型的慢性非傳染性疾病，是醫(yī)療服務利用的重要風險因素(OR=1.317>1)。同時，年齡、教育程度、家庭人均年收入和有無高血壓作為城鎮(zhèn)居民生病就醫(yī)的解釋變量，也對醫(yī)療服務利用有影響(表4)。

表3 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療服務利用的影響

表4 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和控制變量對醫(yī)療服務利用的影響

2.2.2 對預防保健服務利用的影響

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前，對照組預防保健服務利用比例比處理組高1.8個百分點；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施后，對照組比處理組預防保健服務利用的比例低7.3個百分點，對照組居民預防保健服務利用的比例從7.6%下降到4.4%，處理組預防保健服務利用的比例從5.8%上升到11.7%(表5)。

表5 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施前后預防保健服務利用情況(n，%)

由Probit模型推導可知，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對預防保健服務利用變量值的凈影響系數(shù)β3有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于預防保健服務利用有影響，且凈影響值為1.330(表6)?？紤]到控制變量對城鎮(zhèn)居民預防保健服務利用的作用，采用單因素方差分析，篩選出年齡和教育程度是城鎮(zhèn)居民預防保健服務利用的影響因素。將年齡和教育程度納入Probit模型共同分析，年齡和教育程度的P<0.05,系數(shù)估計值分別為0.267和0.706，可以認為年齡和教育程度作為控制變量，對城鎮(zhèn)居民預防保健服務利用有影響(表7)。

表6 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對預防保健服務利用的影響

表7 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和控制變量對預防保健服務利用的影響

3 討論

3.1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對醫(yī)療服務利用具有正向積極的影響

本研究在考慮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度凈影響的情況下，G*T的系數(shù)是3.419。在控制變量共同進入的情況下，G*T的系數(shù)是3.544。兩者都表明城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務利用的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可以認為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務利用具有正向積極的影響。這與理論預期相符，也與其它類似實證研究相符。[4-5]影響城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務利用的因素還有年齡、教育程度、家庭人均年收入和有無高血壓，其中家庭人均年收入為保護因素(系數(shù)估計值-0.214<0，OR=0.807<1)。

3.2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對預防保健服務利用具有正向積極的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度提升了城鎮(zhèn)居民預防保健服務利用，影響城鎮(zhèn)居民預防保健服務利用的因素還有年齡和教育程度。這與Ayanian研究發(fā)現(xiàn)沒有參加醫(yī)療保險的比參保群體更傾向于不去做身體檢查的結論基本一致。[6]

本研究在考慮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度凈影響的情況下，G*T的系數(shù)是3.780。在控制變量共同進入的情況下，G*T的系數(shù)是3.875。兩者都表明城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)居民預防保健服務利用的影響具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可以認為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對城鎮(zhèn)居民預防保健服務利用具有正向積極的影響，可能是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的理念正從被動治療向積極預防轉(zhuǎn)變。由于醫(yī)療費用的飛漲，原先只是被動的接受診治導致醫(yī)療保險基金的大量浪費。注重對人群的三級預防，各醫(yī)療服務機構提供多種形式的預防保健服務。對高血壓和高血脂患者的定期檢查等，在一定程度上也提升了城鎮(zhèn)居民對預防保健服務的利用。[7]

4 局限性

本次研究只針對制度實施的效果，未對不同人群衛(wèi)生服務使用的差異進行分析，進而未對制度的公平性進行評價。為了更科學的進行制度評價，為制度的實施提供參考依據(jù)，今后需要對制度進行多維度的考察。雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和預防保健利用有著提升作用，但是對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低、界定范圍模糊等問題，仍需要持續(xù)關注。

[1] 胡宏偉. 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對衛(wèi)生服務利用的影響——政策效應與穩(wěn)健性檢驗[J]. 中南財經(jīng)政法大學學報, 2012(5)： 21-28.

[2] 賀小林. 我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策分析與制度完善一基于9個試點城市調(diào)査數(shù)據(jù)的實證研究[D]. 上海： 復旦大學， 2013.

[3] Wooldridge J M. Introductory econometrics：a modern approach[M]. 北京： 中國人民大學出版社， 2003.

[4] 張秋云. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀調(diào)查研究[D]. 武漢： 華中科技大學， 2008.

[5] 孟偉. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌評估報告[J]. 中國醫(yī)療保險， 2013(5): 35-40.

[6] Ayanian. Unmet Health Needs of Uninsured Adults in the United States[J]. Journal of the American Medical Association, 2000(284): 2061-2069.

[7] 余央央. 城鄉(xiāng)預防保健服務需求差異及其影響因素:基于中國跨省數(shù)據(jù)的實證分析[J].上海經(jīng)濟研究， 2011(10): 46-57.

[8] 周華. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對居民健康水平影響的研究[D]. 廈門： 廈門大學， 2014.

(編輯 薛云)

The impacts of urban residents’ basic medical insurance on the medical treatment and preventive care service utilization

ZHOUJing-jing，ZHANGXiao，CAOQian

SchoolofPublicHealth，SoutheastUniversity，NanjingJiangsu210009，China

Objective: The paper aims to evaluate the impacts of the urban residents’ basic medical insurance on the medical treatment and preventive care services utilization through quantitative evaluation. Methods: The China Health and Nutrition Surveys (CHNS) Data collected from 2006 to 2011 were used to compare the difference between medical treatment and preventive care services utilization adopting the difference-in-difference method and the Probit model. The control group urban residents did not participate in the basic medical insurance while their treatment group participated. Results: The medical treatment and preventive care services utilization were more for the treatment group than they were for the control one. The age, education level, annual per capita income and hypertension influenced the medical services utilization, and the annual per capita income was a protective factor. The age and education level also influenced the preventive care services utilization. Conclusion: The urban resident basic medical insurance plays an important role in the medical treatment and preventive care services utilization. Meanwhile, this factor continuously enhanced the coverage and the per capita income protection for medical services.

Urban residents’ basic medical insurance; Medical treatment; Preventive care services; Difference-in-difference; Probit model

國家自然科學基金(71373042) 作者簡介：周晶晶，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生政策。 E-mail：rushui_jjzhou@sina.com

張曉。E-mail：zhangxiao@seu.edu.cn

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.007

2015-09-28

2015-11-04