慢性腎臟病患者頸動脈病變的特點及其危險因素

李湛，楊繼紅，張燕京，孫穎，王川予

(北京醫(yī)院，a 腎臟內(nèi)科,b 超聲科，北京 100730)

·論著·

慢性腎臟病患者頸動脈病變的特點及其危險因素

李湛a，楊繼紅a，張燕京a，孫穎a，王川予b

(北京醫(yī)院，a 腎臟內(nèi)科,b 超聲科，北京 100730)

[摘要]目的了解慢性腎臟病(CKD)患者頸動脈病變特點，探查CKD患者頸動脈病變的危險因素。方法選擇CKD1-5期非透析患者80例，測定其血漿25-羥維生素D(25-OH-D3)、1,25二羥維生素D[1，25(OH)2D3]水平并進行相關實驗室檢查，行頸動脈超聲檢查。根據(jù)頸動脈超聲結果，將CKD患者分為頸動脈內(nèi)膜增厚組和頸動脈內(nèi)膜非增厚組，并進一步將頸動脈內(nèi)膜增厚組分為斑塊形成組和無斑塊形成組；分別比較上述組間維生素D、腎功能、血鈣(Ca)、無機磷(IP)、甲狀旁腺激素(iPTH)、肌鈣蛋白T(TnT)、腦鈉肽(BNP)及相關臨床資料差異。采用多因素分析CKD患者頸動脈內(nèi)膜增厚的獨立危險因素。結果CKD患者頸動脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生率63.7%(51/80)，頸動脈斑塊形成的發(fā)生率45.0% (36/80)，其中頸動脈內(nèi)膜增厚患者中頸動脈斑塊形成的發(fā)生率為70.6% (36/51)，CKD患者頸動脈狹窄發(fā)生率為12.5% (36/80)；將CKD患者分為頸動脈內(nèi)膜增厚組和頸動脈內(nèi)膜非增厚組，組間發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、腎小球濾過率估計值(e-GFR)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、C反應蛋白(CRP)、心臟瓣膜鈣化及原發(fā)性腎小球疾病差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，多元逐步logistic回歸發(fā)現(xiàn)高血壓可進入方程(β=1.67，OR=5.29，P=0.004)。將CKD頸動脈內(nèi)膜增厚患者分為斑塊形成組、無斑塊形成組，組間比較發(fā)現(xiàn)年齡、紅細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 結論CKD患者頸動脈斑塊的形成以內(nèi)膜增厚為基礎；高血壓是CKD患者頸動脈內(nèi)膜增厚的獨立危險因素；CKD頸動脈內(nèi)膜增厚患者其斑塊的形成可能與年齡和紅細胞下降有關。

[關鍵詞]腎疾?。活i動脈內(nèi)膜中膜厚度；血栓栓塞；高血壓

Serum vitamin D concentration and carotid atherosclerosis in chronic kidney diseaseLiZhan*,YangJihong,ZhangYanjing,SunYing,WangChuanyu(*DepartmentofNephrology,BeijingHospital,Beijing100730,China)Correspondingauthor:YangJihong,Email:yangjihong1@medmail.com.cn

[Abstract]ObjectiveTo understand clinical feature of carotid artery disease,and to investigate the relationship between 25-hydroxy vitamin D and carotid atherosclerosis in chronic kidney disease (CKD) patients.Methods80 CKD (2-5ND) patients were enrolled into this cross-sectional observational study.Serum 25-OH-D3,1，25(OH)2D3,the other related clinical biochemical examinations and carotid artery intimal medial thickness (IMT) were measured.According to the result of carotid artery color Doppler ultrasound,the patients were divided into two groups: carotid artery thickening group and carotid artery non-thickening group; further the patients with carotid artery thickening were divided into carotid artery plaque group and non-carotid artery plaque group.The possible risk factors for carotid atherosclerosis were analyzed and compared between the two groups.ResultsIn 80 CKD patients，the incidence of carotid artery thickening、carotid artery plaque and arteriostenosis was 63.7%(51/80),45.0% (36/80),12.5% (36/80) ,respectively; in the patients with carotid artery thickening,the incidence of carotid artery plaque was 70.6% (36/51).Age、hypertension、e-GFR、HGB、HCT、CRP、cardiac valves calcification、primary glomerular disease had statistical difference between carotid artery thickening group and non-thickening group(P<0.01 or 0.05).Multivariate logistic gradual regressive analysis showed that hypertension can enter the regression equation(β=1.67,OR=5.29,P=0.004).Age and RBC count were significantly difference in patients with carotid plaque compared patients without carotid plaque(P<0.05).ConclusionHypertension is independent risk factor of carotid artery thickening,Age and lowering RBC count probably have an effect on the occurrence of carotid artery thickening and plaque in CKD patients.

[Key words]Kidney diseases ；Carotid intima-media thickness；Thromboembolism ；Hypertension

慢性腎臟病(CKD)患者的頸動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯升高，作為反映動脈粥樣硬化早期表現(xiàn)的動脈內(nèi)膜增厚越來越受到人們的關注。動脈粥樣硬化的出現(xiàn)不僅增加CKD患者發(fā)生心腦血管事件的風險，而且加快患者腎功能惡化的進展速度，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和臨床預后[1-3]。既往人們對動脈粥樣硬化傳統(tǒng)因素的認識比較充分，而較少重視CKD人群特有的危險因素。

1對象和方法

1.1研究對象選擇2012年9月至2013年9月于北京醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院的慢性腎臟病1-5期非透析患者80例。男性60例，女性20例；年齡(59.7±15.2)歲。入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合慢性腎臟病診斷標準；(3)未接受激素及免疫抑制劑治療。排除標準：(1)存在慢性腎臟病基礎上急性腎衰竭；(2)存在感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等；(3)存在急性心血管事件，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心功能衰竭等。

1.2方法對入選的CKD患者測定其血漿25-羥維生素D(25-OH-D3)、1,25二羥維生素D[1，25(OH)2D3]、甲狀旁腺激素(iPTH)、肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、鈣(Ca)、血磷(IP) 、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、白蛋白(ALB)、腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、肌鈣蛋白T(TnT) 、血紅蛋白(HGB)水平，行頸動脈超聲及超聲心動圖。根據(jù)頸動脈超聲結果，將入選患者分為頸動脈內(nèi)膜增厚組和頸內(nèi)動脈非增厚組，并進一步將頸動脈內(nèi)膜增厚組分為斑塊形成組和無斑塊形成組；比較上述各組間維生素D、腎功能、血Ca、IP、iPTH、TnT、BNP及相關臨床資料差異。采用多因素分析CKD患者頸動脈內(nèi)膜增厚的獨立危險因素。

1.3頸動脈檢測患者取低枕仰臥位，肩部墊高，頸后仰，橫縱向觀察頸總動脈，選取頸動脈膨大下1 cm或以頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)最厚處及近心1 cm、遠心1 cm 3個點的厚度，左右兩側6個點的均值作為IMT。同時觀察血管腔內(nèi)有無斑塊，IMT≥0.9 mm定義為頸動脈內(nèi)膜增厚；將IMT≥1.2 mm或局限性回聲結構突出管腔(回聲可不均勻或伴聲影)其高度超過周圍IMT的50%定義為斑塊。儀器采用飛利浦公司IU-22型號彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0~10.0 MHz。

1.4相關疾病診斷標準和實驗室檢驗方法CKD診斷標準：符合2002年美國腎臟病基金會(NKF)制定的KDOQI指南診斷標準。腎小球濾過率估計值(e-GFR)采用血肌酐EPI公式計算評估，參考范圍：80~120 mL/min。血漿25-OH-D3、1，25(OH)2D3(ELISA法測定，美國R&D公司)，iPTH(采用IMMULITE分析儀，化學發(fā)光法，試劑盒代碼LKPPI)CRE、BUN、CH、TG、CRP、Ca、Ip 、ALB、TnT、BNP(東芝7170全自動生化儀)。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件,計量資料若滿足正態(tài)性與方差齊性則以表示，否則以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Qu-Ql)表示。計數(shù)資料用百分率表示。計量資料采用兩獨立樣本均數(shù)比較的成組t檢驗以及非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料或無序等級資料的比較采用行×列χ2檢驗。多因素分析采用多元逐步logistic回歸法。

2結果

2.1患者臨床資料頸動脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生率63.7%，頸動脈斑塊形成的發(fā)生率45.0%、其中頸動脈內(nèi)膜增厚患者中頸動脈斑塊形成的發(fā)生率為70.6%，頸動脈狹窄發(fā)生率為12.5%；CKD病因分類：原發(fā)性腎小球疾病50%，糖尿病腎病23.8%，高血壓腎病17.5%；25-OH-D3(15.09±2.44)μg/L，1，25(OH)2D3(32.69±7.97)pg/mL，e-GFR (57.02±32.09)mL·min-1·1.73m-2，24 h尿蛋白定量1.99(3.27)g。

2.2 CKD患者頸動脈血管病變的危險因素分析

2.2.1頸動脈內(nèi)膜增厚組和非增厚組相關臨床資料比較 按照頸動脈超聲結果，將CKD患者分為頸動脈內(nèi)膜增厚組和頸動脈內(nèi)膜非增厚組，比較組間差異。兩組性別、糖尿病、血肌酐、RBC、25-OH-D3、1,25(OH)2D3方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組的年齡、高血壓、e-GFR、HGB、HCT、CRP、心臟瓣膜鈣化、原發(fā)性腎小球疾病組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2.2 CKD患者頸動脈內(nèi)膜增厚獨立危險因素分析將上述組間有差異的因素以及可能的因素帶入多元逐步Logistic回歸，發(fā)現(xiàn)高血壓是CKD患者頸動脈內(nèi)膜增厚的獨立危險因素(β=1.67，OR=5.29，P=0.004)。

2.2.3 CKD頸動脈內(nèi)膜增厚患者斑塊形成危險因素分析根據(jù)頸動脈超聲結果，進一步將CKD頸動脈內(nèi)膜增厚患者分為斑塊形成組、無斑塊形成組，組間比較發(fā)現(xiàn)年齡、紅細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　頸動脈內(nèi)膜增厚組和非增厚組臨床資料對比

組別例數(shù)HGB(g/L,x±s)HCT(%,x±s)CRP[mg/dl,M(Qu-Ql)]心臟瓣膜鈣化[例(%)]頸動脈內(nèi)膜增厚組51118.78±223.6834.36±6.110.24(0.30)31(60.8)頸動脈內(nèi)膜非增厚組29131.76±29.4438.26±8.370.18(0.27)8(27.6)P值0.030.0190.048a0.004

表2　CKD頸動脈內(nèi)膜增厚患者斑塊形成組

3討論

由動脈粥樣硬化引起的心血管疾病是慢性腎衰竭患者導致死亡的主要原因[4-5]。頸動脈內(nèi)膜增厚是動脈粥樣硬化早期診斷標準，其變化與大血管病變密切相關[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)CKD患者頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率較高，且斑塊的形成均在動脈內(nèi)膜增厚的基礎上。說明動脈內(nèi)膜的增厚發(fā)生于動脈粥樣硬化的早期階段，盡早進行識別和干預，有可能延緩動脈粥樣硬化的進展。腎功能水平、CRP、高血壓及年齡在頸動脈內(nèi)膜增厚和非增厚組間存在差異。此外，研究中亦發(fā)現(xiàn)血紅蛋白及HCT在兩組之間存在差異，盡管在多因素研究中未進一步發(fā)現(xiàn)其獨立影響頸動脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生，但我們不能因此忽視CKD患者貧血問題，其可能間接或直接影響頸動脈病變。

本研究發(fā)現(xiàn)CKD患者在頸動脈增厚的基礎上是否出現(xiàn)斑塊與年齡和紅細胞水平相關，并未發(fā)現(xiàn)血壓、腎功能、血脂在斑塊組和非斑塊組存在差異，這說明當患者已經(jīng)出現(xiàn)動脈內(nèi)膜增厚時，通過對動脈粥樣硬化傳統(tǒng)因素的控制可能并不能有效預防斑塊的形成，提示臨床醫(yī)師早期干預患者的頸動脈內(nèi)膜增厚病變對于預防CKD患者頸動脈斑塊的形成更加有意義。

綜上所述，目前對于CKD患者頸動脈粥樣硬化而言，及時發(fā)現(xiàn)、盡早干預相關的危險因素，對于有效的預防和延緩其發(fā)生發(fā)展起著至關重要的作用，最終本研究發(fā)現(xiàn)高血壓獨立影響CKD患者頸動脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生。

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(收稿日期：2015-06-27)

通信作者：楊繼紅，博士，主任醫(yī)師，Email: yangjihong1@medmail.com.cn

作者簡介：李湛，主治醫(yī)師，Email：lizhan98142@hotmail.com

基金項目：北京醫(yī)院院內(nèi)青年課題(BJ-2012-72);2013年度人力資源和社會保障部留學人員科技活動項目擇優(yōu)基金資助(2013277)

中圖分類號:R692

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.011