胰管直徑與胰腸吻合方式的選擇

羅燕君 岑鈞華 李 君

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510120)

·臨床研究·

胰管直徑與胰腸吻合方式的選擇

羅燕君 岑鈞華 李 君*

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510120)

目的:比較胰十二指腸切除術(shù)兩種不同胰腸吻合方式的胰瘺發(fā)生率，探討根據(jù)胰管的直徑選擇不同胰腸吻合方式的可行性。方法：回顧性分析2009年10月至2014年9月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù)治療的78例患者的臨床資料，其中胰管直徑≥0.3 cm者采用胰管空腸黏膜端側(cè)吻合(A組)53例，胰管直徑<0.3 cm者采用選擇捆綁式胰腸吻合 (B組)25例，比較兩組患者術(shù)后胰瘺和其他并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：總體胰瘺發(fā)生率為7.7%(6/78)。兩組術(shù)后胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腹腔感染、消化道出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：在行胰十二指腸切除術(shù)時，可以根據(jù)胰管直徑選擇不同胰腸吻合方式。

胰十二指腸切除術(shù)；胰腸吻合方式；胰瘺

胰十二指腸切除是目前治療胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹部癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該手術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多，圍手術(shù)期病死率曾經(jīng)超過5%[1]。胰十二指腸切除術(shù)后胰腸吻合的方式一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)，目前尚無充分的證據(jù)表明，某一種吻合方式明顯優(yōu)于其他方式，可明顯降低胰瘺的發(fā)生率[2, 3]。本研究回顧性分析2009年10月至2014年9月本科收治的78例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，術(shù)中根據(jù)胰管的直徑選擇不同胰腸吻合方式，分析胰腸吻合方式與胰瘺發(fā)生的關(guān)系，旨布為探討胰腸吻合方式的合理選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者78例，男 53例，女25例；年齡36～83歲，平均年齡(60.2±0.5)歲。其中胰頭癌22例、膽管下段癌15例、壺腹部癌10例、十二指腸乳頭癌13例、十二指腸降部癌2例、十二指腸腺癌5例、慢性胰腺炎10例、硬皮病1例。根據(jù)胰管的直徑，進(jìn)行不同的胰腸吻合方式，將患者分為A組(53例，胰管直徑≥0.3 cm，采用胰管空腸黏膜端側(cè)吻合術(shù))和B組(25例，胰管直徑<0.3 cm，采用胰頸空腸端端套入捆綁式吻合術(shù))。兩組患者年齡、性別、病理類型構(gòu)成、術(shù)前總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較±s)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)胰管空腸端側(cè)吻合：切斷胰腺，游離胰腺斷端1 cm，尋找主胰管，注意保留適當(dāng)長度的主胰管(3～5 mm)，以便吻合。電凝斷面出血點(diǎn)。在空腸上胰管對應(yīng)位置打開一與胰管直徑相當(dāng)?shù)男】?，胰管與空腸后壁以6-0 Prolene線連續(xù)縫合，主胰管內(nèi)置入相應(yīng)直徑的硅膠管，6-0 Prolene線間斷縫合胰管前壁與空腸，最后用4-0可吸收線間斷縫合胰腺殘端與空腸漿肌層。(2)套入式胰腸吻合(即捆綁式)：切斷胰腺并找到主胰管，置入相應(yīng)直徑的硅膠管，以4-0可吸收線將其捆綁固定于主胰管斷端上，電凝斷面出血點(diǎn)，4-0吸收線間斷縫閉胰腺斷面，注意松緊，不求完全封閉創(chuàng)面，防止縫線切割胰腺。游離胰腺斷端3 cm左右，距屈氏韌帶向空腸遠(yuǎn)端15 cm處橫斷腸管及系膜，將空腸斷端腸腔外翻3 cm，電凝燒灼外翻處的腸黏膜，注意燒灼深度。將此段空腸自結(jié)腸后方提至胰腺斷端，以4-0可吸收線將此段外翻之空腸黏膜端與胰腺斷端前后緣作間斷縫合，縫合深度達(dá)腸管肌層，不穿透腸腔，將空腸外翻面套入胰腺殘端，間斷縫合空腸漿肌層與胰腺1周。距空腸斷端約2 cm處，于系膜無血管區(qū)以7號絲線環(huán)形縫合吻合端并適度捆綁吻合端，松緊度以結(jié)扎線圈結(jié)扎處空腸內(nèi)陷2～3 mm為宜。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

按胰瘺按胰瘺國際研究組(ISGPF)定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后3 d或以上吻合口附近腹腔引流管引出液體中淀粉酶含量超過正常血清淀粉酶水平3倍以上，或者經(jīng)過放射學(xué)檢查診斷為胰瘺。術(shù)后膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽腸吻合口處腹腔引流管持續(xù)引出膽汁樣液體，持續(xù)5 d以上，或者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在膽瘺。術(shù)后腸漏診斷標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)腹脹、腹膜炎體征并腹腔引流管引流出胃腸道內(nèi)容物，或消化道造影顯示造影診斷腸瘺。腹腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白濃度低于80 g/L或24 h內(nèi)降低超過20 g/L， 需輸血2 U以上者。消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便，或胃腸內(nèi)鏡檢查證實(shí)。術(shù)后腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)感染表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞明顯升高，腹腔引流管引出膿性積液，或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組術(shù)后胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腹腔感染、消化道出血比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較±s)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)

3 討 論

盡管近年來隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，但胰十二指腸切除術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)范圍大，術(shù)后并發(fā)癥患病率高達(dá)40%～50%[5]。術(shù)后主要并發(fā)癥有胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腹腔感染、消化道出血等。目前認(rèn)為胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前關(guān)于胰瘺診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同中心報(bào)道的胰瘺存在較大的差異，為5%～30%[6,7]。一旦發(fā)生胰瘺，病死率高達(dá)20%～50%[8]。嚴(yán)重的胰瘺是導(dǎo)致腹腔出血、腹腔感染等并發(fā)癥的重要因素，可致致命性的腸漏、腹腔大出血和難以控制的腹腔感染，最終導(dǎo)致患者康復(fù)時間延長，甚至死亡。國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了多方面研究，對胰腺殘端的處理被認(rèn)為是防止胰瘺的關(guān)鍵，胰腸吻合是應(yīng)用最廣、最有效的胰腺殘端處理方法之一。合理有效的胰腸吻合的確能夠避免吻合口漏的發(fā)生。為減少胰腸吻合口漏的發(fā)生率，不斷有學(xué)者分析胰瘺的各種危險(xiǎn)因素，探討、改良各種胰腸吻合方法，但目前尚無某一種胰腸吻合方式能適用于所有狀況的胰腺和空腸的吻合方法。何種情況下采用何種吻合方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用根據(jù)胰管的直徑大小選擇不同胰腸吻合方式，當(dāng)主胰管直徑≥0.3 cm，采用胰管空腸黏膜端側(cè)吻合；當(dāng)主胰管直徑<0.3 cm者采用選擇捆綁式胰腸吻合。

胰管空腸黏膜端側(cè)吻合是最符合生理要求的術(shù)式。該吻合方式使胰腺斷端創(chuàng)面與腸壁之間緊貼，使吻合面緊密貼合，利于愈合，可有效防止胰腺創(chuàng)面出血及胰液滲出，腸黏膜與胰管的直接吻合，創(chuàng)面愈合迅速[9,10]，胰管和空腸黏膜保持連續(xù)和通暢，使胰管開口不易狹窄，保證胰腺外分泌功能[11]。且空腸漿膜對胰腺殘端起到保護(hù)作用，使胰腺斷面創(chuàng)面不會暴露于腸腔內(nèi)，減少創(chuàng)面受消化液侵蝕而導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。適用于主胰管直徑≥0.3 cm者[12]。但胰管吻合技術(shù)困難，對胰管直徑要求較高，當(dāng)直徑<0.3 cm時，胰管空腸黏膜吻合不夠確切，強(qiáng)行吻合反而增加術(shù)后胰瘺發(fā)生[13]。

捆綁式胰腸吻合是彭淑牖教授提出的一種改良的胰腸吻合方式[14-16]。其最大優(yōu)點(diǎn)為：胰腺斷端與空腸黏膜的縫合未穿透漿腸管的肌層，吻合后漿膜表面完整無損，減少了因針孔胰液外漏，且胰腺斷端表面與空腸漿肌鞘緊密貼合，有利于創(chuàng)面愈合，加之將二者捆綁，消除二者之間的間隙，防止胰液滲入間隙[17]，且提高吻合口的抗離斷力和抗破裂壓[18]，增加吻合牢靠性，進(jìn)一步防止胰液從吻合口漏出。該吻合方式不必刻意尋找胰管開口，適用于胰管直徑<0.3 cm患者。但對于胰腺殘端過大，或?qū)?yīng)吻合空腸段直徑過小而無法套入腸管者，強(qiáng)行套入張力過大，影響局部血運(yùn)，加之術(shù)后局部創(chuàng)傷水腫，局部張力加大，可增加胰瘺和腹腔感染的概率。且胰腺殘端創(chuàng)面暴露于腸腔內(nèi)，易發(fā)生斷面組織受消化液侵蝕過度壞死及胰管開口瘢痕、狹窄，可導(dǎo)致胰液排出受阻和慢性胰腺炎[19]。為此，本組在套入捆綁基礎(chǔ)上，胰腺斷面處理時予以適當(dāng)?shù)母牧肌＞唧w處理如下：切斷胰腺后找到主胰管，置入相應(yīng)直徑的硅膠管，并可吸收縫線將其固定于主胰管上，防止在胰腺創(chuàng)面縫合后壓迫使胰管，減少術(shù)后胰管出口狹窄風(fēng)險(xiǎn)。在胰腺斷端套入之前，用可吸收線間斷縫合胰腺的斷面。上述處理既可以起止血作用，又縮小了胰腺斷端與消化液接觸面積，降低創(chuàng)面受侵蝕出血風(fēng)險(xiǎn)。同時，經(jīng)縫合后的胰腺斷端體積可明顯縮小，更易于套入，減小套入后局部張力，有利于創(chuàng)面愈合。在經(jīng)治病例中，經(jīng)上述處理后，尚未發(fā)現(xiàn)因胰腺斷面過于粗大而無法套入，或套入后張力過高情況。

本研究中B組25例患者行套入吻合，與胰管空腸黏膜端側(cè)吻合病例在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院天數(shù)，以及胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腹腔感染、消化道出血等術(shù)后主要并發(fā)癥比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)若胰腺殘端較粗大，且大于空腸管徑者采用改良Child胰腸吻合[20]。本組在胰腺斷端處理上的改良，改善了胰頭粗大的情況，避免了因胰頭粗大而行改良Child胰腸吻合的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。與該文獻(xiàn)比較，本研究認(rèn)為眾多因素中胰腺殘端體積大小可不作為影響胰腸吻合方式選擇的主要因素。

總之，本研究總體胰瘺發(fā)生率為7.7%，胰瘺患者經(jīng)保守治療后病情恢復(fù)滿意，未出現(xiàn)因胰瘺導(dǎo)致需2次手術(shù)及圍手術(shù)期死亡病例。因此，我們認(rèn)為根據(jù)胰管的直徑選擇胰腸吻合方式，能避免胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，提高胰十二指腸切除術(shù)的安全性。

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(本文編輯:鄭穎)

Selection of pancreaticoenterostomy on different pancreatic duct diameters

LuoYanjun,CenJunhua,LiJun

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510120,China)

Objective:To compare the incidence of pancreatic fistula of two different pancreaticoen-terostomies after pancreaticoduodenectomy and investigate the feasibility of selecting different pancreaticoenterostomies according to pancreatic duct diameters. Methods: The clinical data of 78 cases, who underwent pancreaticoduodenectomy in First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between October 2010 and September 2014, were retrospectively analyzed. Fifty-three cases with pancreatic duct diameter≥0.3cm received end-to-side anastomosis of pancreaticojejunal mucosa (group A); and 25 with pancreatic duct diameter<0.3 cm received binding pancreaticojejunostomy (group B). The incidence of postoperative pancreatic fistula and other complications were compared between the two groups. Results: The total incidence of pancreatic fistula was 7.7% (6/78). There were no statistically significant differences in the incidences of pancreatic fistula, biliary fistula, intestinal fistula, intra-abdominal infection, intra-abdominal hemorrhage and gastrointestinal hemorrhage between the two groups (P>0.05). Conclusion: Pancreaticoenterostomy can be selected based on different pancreatic duct diameters in pancreaticoduodenectomy.

Pancreaticoduodenectomy; pancreaticojejunostomy; pancreatic fistula

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.02.010

羅燕君(1984-)，男，本科，住院醫(yī)師。

R656.6

A

2095-9664(2015)02-0038-04

2015-01-08)

研究方向：胰腺腫瘤治療。

*通信作者：Jun-Li621120@163.com