個體化指導尿失禁患者進行盆底康復治療的效果

李詠 段愛紅

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科門診，北京100026

個體化指導尿失禁患者進行盆底康復治療的效果

李詠 段愛紅

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科門診，北京100026

目的評價個體化指導尿失禁患者進行盆底康復治療的效果。方法選擇2014年1～3月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科門診經(jīng)確診并自愿接受盆底康復治療的尿失禁患者72例，根據(jù)患者病情給予個體化的盆底康復指導，配合電刺激和生物反饋輔助治療(使用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀)，對治療效果進行觀察。結(jié)果本組72例患者治療3個月后，治愈率為42%(30/72)，有效率為96%(69/72)。結(jié)論個體化指導尿失禁患者進行盆底康復，設(shè)定針對性的治療對策和心理支持，可提高患者信心，增加依從性，達到事半功倍的效果。

個體化治療;尿失禁;盆底康復

尿失禁是女性的常見疾病，國際尿控學會(international continence society，ICS)將其定義為構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題，且客觀上能被證實的不自主的尿液流出［1］。據(jù)文獻報道，歐美國家女性尿失禁患病率為17%～58%［2］，我國北京、吉林、河北、福建等地區(qū)女性尿失禁的患病率為18.1%～55.4%［3］，嚴重影響到婦女的身心健康和生活質(zhì)量。尿失禁所出現(xiàn)的癥狀讓許多患者感到不便和尷尬，影響了廣大婦女的正常社交活動、體育鍛煉和性生活，甚至出現(xiàn)精神抑郁、孤獨、心理障礙［4］。目前已被認為是威脅婦女身心健康的5大慢性疾病之一，稱其為“社交癌”。近年來國內(nèi)外許多學者都對其治療做了大量的研究與探討，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療因其費用較高，且存在一定的風險，往往不能夠被患者所接受。目前首選的治療方法是進行盆底康復(pelvic floor rehabilitation，PFR)，醫(yī)務(wù)人員在整體理論的指導下，對患者進行盆底支持結(jié)構(gòu)的訓練及功能恢復，改善其盆底肌肉張力和收縮性，達到預(yù)防和治療的目的。借助于一些儀器，能夠大大提高盆底康復治療的效果［5］。而國內(nèi)關(guān)于個體化指導尿失禁患者進行盆底康復治療的效果觀察較少，值得研究［7-8］。本研究根據(jù)患者病情，采用個體化治療方案，在使用神經(jīng)肌肉刺激治療儀進行電刺激和生物反饋訓練治療的同時，給予個體化的盆底康復指導，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～3月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)婦科門診經(jīng)確診并自愿接受盆底康復治療的尿失禁患者72例。其中文盲3例，小學以下文化程度15例，中學41例，大專及以上13例?；颊邿o意識障礙，語言功能正常，能與他人正常溝通交流。年齡30～73歲，平均52.6歲，其中壓力性尿失禁26例，急迫性尿失禁3例，混合型尿失禁43例。所有患者均知情同意，經(jīng)國際尿失禁專家咨詢委員會問卷-尿失禁簡版(international consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence short form，ICIQ-UI Short Form)問卷調(diào)查、一般體格檢查、婦科檢查、尿常規(guī)檢查和1 h尿墊試驗。中文版ICIQ-UI Short Form已被證實具有足夠的效度和信度［6］。

1.2 納入標準

①ICIQ-UI Short Form問卷調(diào)查顯示為尿失禁，癥狀持續(xù)3個月以上;②1 h尿墊試驗＞1 g;③尿常規(guī)、白帶常規(guī)正常。

1.3 排除標準

①嚴重的心肺腦疾病及惡性腫瘤;②放置心臟起搏器;③陰道炎及盆腔感染;④嚴重腎病;⑤合并尿失禁之外的其他下尿路疾病?；颊吆炇鹬委熗鈺筮M行治療。

1.4 方法

1.4.1 講解盆底康復鍛煉的重要性醫(yī)務(wù)人員向患者講解尿失禁的發(fā)病原因、治療目的、效果和優(yōu)點，使其了解相關(guān)知識及盆底康復鍛煉的重要性，從而消除思想顧慮，樹立治療信心，能夠積極參與治療，主動配合康復訓練。

1.4.2 根據(jù)病情給予個體化的盆底康復指導首先教會患者做盆底肌運動，掌握正確的鍛煉方法。具體的方法是:醫(yī)務(wù)人員戴好消毒手套，為患者進行婦科檢查-雙合診，食指和中指置入患者陰道內(nèi)，同時囑患者收縮盆底肌，如果肌群收縮方法正確，可感到手指周圍有壓力包繞，無壓力則讓患者重新收縮，需反復指導至患者能夠掌握正確的收縮方法。注意:囑患者收縮時，應(yīng)避免其收縮臀大肌及腹肌，否則非但不能改善癥狀，反而可能會加重病情。

1.4.3 電刺激盆底神經(jīng)肌肉和生物反饋輔助治療醫(yī)務(wù)人員針對患者的年齡、肌張力和臨床癥狀選擇不同治療方案，做到有針對性的個體化指導。治療過程包括刺激療法和生物反饋療法，我院使用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀(多通道、可同時進行電刺激和生物反饋輔助的盆底肌訓練儀器，法國Vivahis公司產(chǎn)品)。告知患者每次治療前應(yīng)提前上衛(wèi)生間排空大小便，治療時脫去一側(cè)褲腿，半臥位于治療床上，面向治療儀顯示屏，醫(yī)務(wù)人員將電極片貼于患者下腹部，盆底肌肉治療頭置入陰道內(nèi)，接通電源給予電刺激。告知患者以有刺激感又不感覺疼痛為標準，從0 mA開始，一邊詢問感覺，一邊調(diào)節(jié)電流強度，根據(jù)患者最大的承受能力逐漸增加，一般在60～100 mA之間，最高不超過100 mA。電刺激后醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情選擇適合的生物反饋訓練模式，按照操作屏幕提示的畫面耐心地指導患者進行正確的、自主的盆底肌肉訓練。每次30 min，每周治療2次。

1.4.4 督促指導自主盆底肌鍛煉每次治療結(jié)束后，向患者強調(diào)回家堅持進行盆底肌鍛煉的重要性，使其能夠主動配合，堅持訓練。要求患者每天堅持做提肛運動，縮緊肛門，每次持續(xù)收縮盆底肌3～6 s，松弛休息3～6 s，避免臀大肌及腹肌的收縮或暫停呼吸，重復上述動作，每天訓練2～3次，每次20～30 min。并做好相關(guān)記錄，待下次進行評分時交與醫(yī)護人員檢查。盆底肌鍛煉時應(yīng)排空膀朧，可以在1 d中的任何時間、任何體位(站立、仰臥和坐位)進行，告知患者在打噴嚏、咳嗽、彎腰等動作之前要先收縮盆底肌，才能抑制不穩(wěn)定的膀朧收縮，可以減輕排尿緊迫感程度、頻率和溢尿量。

1.5 觀察指標

治療前、治療3個月后分別進行ICIQ-UIShortForm問卷評分和1 h尿墊試驗。同時觀察治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5.1 ICIQ-UI Short Form問卷評分從漏尿頻次、漏尿量和生命質(zhì)量3個方面量化尿失禁的嚴重程度，然后合計評分，最低0分，最高21分，分值越高代表尿失禁的程度越嚴重。

1.5.2 l h尿墊試驗的方法根據(jù)國際尿控協(xié)會推薦的流程［9］①試驗時膀朧要充盈，持續(xù)1 h，從試驗開始患者不再排尿;②試驗開始時記錄尿墊重量;③試驗開始15 min內(nèi):患者飲用500 mL白開水，然后坐或臥位休息;④飲水之后的30 min，讓患者行走、上下1層樓臺階;⑤最后15 min，患者應(yīng)坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾物5次，再用流動水洗手1 min;⑥1 h后收集尿墊，稱重并記錄;⑦詢問患者是否認為此次試驗有代表性，如果有代表性則記錄，否則重做。1 h尿墊試驗結(jié)果≥1 g為陽性，并根據(jù)數(shù)值大小確定尿失禁程度:＜2 g為輕度，2～10 g為中度，＞10 g為重度［10］。

1.6 療效評價標準

效果的判定主要根據(jù)ICIQ-UI Short Form問卷評分:評分減至0分為治愈，評分減少≥4分為有效，評分增加或評分減少＜4分為無效，評分增加≥4分為加重。問卷中3個問題均發(fā)生最小變化的分值合計為4分，所以，本研究以評分變化為4分作為有效的最低標準。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率= (治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)全部采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

72例患者均完成3個月的治療，其中治愈30例，治愈率為42%，有效39例，3例患者對治療無效，無癥狀加重的患者，總有效率為96%。

2.2 治療前后ICIQ-UI Short Form問卷評分和1 h尿墊試驗結(jié)果比較

治療3個月后ICIQ-UI Short Form問卷評分和1 h尿墊試驗結(jié)果較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后ICIQ-UI Short Form問卷評分和1 h尿墊試驗結(jié)果比較(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.05

時間例數(shù)I C I Q -U I S h o r t F o r m問卷評分(分) 1 h尿墊試驗( g )治療前治療3個月7 2 7 2 1 4 . 3 ± 3 . 6 4 . 4 ± 1 . 6a1 2 . 4 ± 4 . 8 5 . 3 ± 1 . 5a

2.3 安全性評價

所有患者治療中未發(fā)生生殖道和泌尿道感染。

3 討論

3.1 個體化指導尿失禁患者進行盆底康復治療的效果顯著

尿失禁是一種高患病率、嚴重影響女性生活質(zhì)量的疾病，目前國際尿失禁專家咨詢委員會推薦盆底肌訓練作為壓力性、急迫性和混合性尿失禁的一線治療方法［11］。盆底肌鍛煉能夠使盆底神經(jīng)有效運動單位改變和興奮頻率增加，盆底肌肉的收縮力量和張力均加強，同時增強尿道括約肌的力量，為膀朧、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐［12］，能有效減少漏尿量。臨床實際中，患者自行進行盆底肌訓練多因方法不對、訓練技巧不易掌握、不能堅持、依從性差等原因而放棄，有效的盆底肌訓練必須有醫(yī)務(wù)人員的指導，根據(jù)患者癥狀、需求、個人的耐受程度，設(shè)定個體化療程，配合儀器進行治療，才能在最短時間內(nèi)達到最大的治療作用。據(jù)國內(nèi)文獻報道，單純醫(yī)務(wù)人員指導的盆底肌訓練的有效率為55%［13］，本研究使用PHENIX治療儀，進行生物反饋的盆底肌訓練，同時結(jié)合電刺激治療，在治療3個月后治愈率達到42%，總有效率達到96%，治療前后比較差異有顯著性(P＜0.05)。周作等［14］研究提示，經(jīng)過個體化盆底肌肉訓練，患者的壓力性尿失禁和盆底器官脫垂癥狀都得到明顯改善，認為在臨床治療過程中，必須因人而異，遵循個體化治療原則，針對每個患者的生理功能和心理狀態(tài)合理選擇個體化訓練模式。效果的提高可能與下列因素有關(guān):①電刺激治療:通過置于陰道內(nèi)的電極對患者盆底肌肉和神經(jīng)施加不同強度的電流，產(chǎn)生電刺激，使陰部神經(jīng)興奮，抑制逼尿肌的過度興奮，抑制膀朧收縮功能，增加膀朧容量，加強儲尿能力。電流強度應(yīng)根據(jù)患者最大承受能力個性化地設(shè)定，逐漸增加至60～100 mA，患者可自覺盆底肌肉有跳動收縮或蟻走感，能夠耐受但并不感覺疼痛為標準。合適的電流強度，能夠使盆底肌肉收縮進入最佳狀態(tài)，從而提高效果。治療的效果可通過圖示及時反饋給患者，指導患者及時、準確地自主控制盆底肌的收縮和舒張，進行正確的盆底肌訓練。林海燕等［15］對30例患者采用電刺激療法及生物反饋療法，患者排尿功能顯著改善，有效率達93.3%，與本研究效果一致。②生物反饋輔助治療:患者盆底肌肉收縮的信息可以通過放置在陰道內(nèi)的盆底肌肉治療頭傳遞給計算機控制系統(tǒng)，經(jīng)過系統(tǒng)分析，再以圖像和聲學信號反饋給患者。在整個治療操作過程中，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)圖示逐一講解正常的盆底肌肉活動狀態(tài)，引導患者正確進行提肛肌的收縮與放松，個體化地針對較薄弱的場景加強訓練，建立場景反射，使患者達到真正訓練提肛肌的作用。同時有目的、有計劃地指導患者進行自主的盆底肌肉訓練，訓練其在打噴嚏、咳嗽或大笑時能夠主動、有力地收縮盆底肌，逐漸形成條件反射，達到人機一致的協(xié)調(diào)用力。近來研究表明，生物反饋聯(lián)合電刺激治療治療女性盆底功能障礙的總有效率可達90%，針對不同患者的病情，個體化的采用不同頻率、脈寬和程度的電刺激，同時結(jié)合不同程度的生物反饋模式場景反射的輔助訓練，能夠喚醒被損傷的盆底肌肉，并增加陰道的緊縮度，從而提高治療效果［16］。商曉等［17］對251例患者的尿失禁進行12周的生物反饋盆底肌肉或電刺激治療即可明顯改善尿失禁癥狀和生活質(zhì)量。③盆底康復治療時腹肌收縮的肌電圖會被描記，提醒患者避免腹肌收縮，避免增加腹壓而加重尿失禁。④患者的層次不一，對于那些理解能力、接受能力較差的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心細致，采用適宜的方法與患者溝通，利用圖片或模型反復講解女性盆底結(jié)構(gòu)及生物反饋圖像、聲像的含義，指導患者自行陰道觸診，感受提肛肌的正確收縮與放松，避免腹部、臀部肌肉的錯誤收縮。反復調(diào)整，不斷反饋，教會患者如何配合生物反饋圖像進行盆底肌肉訓練。朱蘭［18］研究表明，盆底肌肉鍛煉應(yīng)遵循個體化原則，需要根據(jù)患者的尿失禁發(fā)病機制、肌電圖的改變、治療需求而制訂，故其設(shè)備參數(shù)、時機、療程是因人而異、及時調(diào)整的，這樣才能取得最好的臨床結(jié)果。⑤醫(yī)務(wù)人員的心理支持與患者的依從性密切相關(guān)，可提高效果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)善于觀察，對于那些存在害羞、焦慮心理狀態(tài)的患者，應(yīng)加強健康宣教，認真細致地講解尿失禁的發(fā)病原因、治療目的、效果和優(yōu)點，使其了解相關(guān)知識及盆底康復鍛煉的重要性，從而消除思想顧慮，樹立信心，能夠積極參與治療，主動配合康復訓練。在治療過程中，能夠理解患者心情，熱情周到，注意保護好患者隱私。將健康教育及行為干預(yù)貫穿于尿失禁患者盆底康復治療的整個過程中，可解除患者心理壓力，增加患者康復的信心，改善患者的生活質(zhì)量，讓更多的患者受益［19］。

3.2 堅持醫(yī)院治療與家庭自我鍛煉相結(jié)合，可提高盆底康復訓練的治療效果

每次在醫(yī)院治療結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者強調(diào)回家堅持進行盆底肌鍛煉的重要性，使其能夠主動堅持、積極配合訓練。指導患者進行正確的盆底肌肉鍛煉，要求患者在家每天堅持訓練，對肛提肌群進行自主有意識的收縮鍛煉，有利于盆底血液循環(huán)，可以在1 d中的任何時間，任何體位(站立、仰臥和坐位)進行，達到控制尿道、陰道及肛門各肌群的肌力，提高尿控能力，增加盆底肌肉的血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。勞美瓊等［20］研究提示，正確的鍛煉和長期的堅持是增加效果的保障。本研究要求患者每天做縮緊肛門的動作，每次持續(xù)收縮盆底肌(提肛運動)3～6 s，松弛休息3～6 s，避免臀大肌及腹肌的收縮或暫停呼吸，重復上述動作，每天訓練2～3次，每次20～30 min，并做好相關(guān)記錄，待下次進行評分時交與醫(yī)護人員檢查。告知患者養(yǎng)成定時排尿、排便習慣的重要性，避免久蹲，通過有意識、自主地收縮盆底肌肉的場景反射方法，逐漸增強尿道周圍及盆底肌群的收縮能力，使膀朧內(nèi)壓力與膀朧頸和尿道括約肌產(chǎn)生的尿道閉合壓得到改善，從而增強患者的尿控能力，增加膀朧容量，減少漏尿。我院通過有目的、有計劃地指導尿失禁患者進行盆底康復治療，強調(diào)堅持醫(yī)院治療與家庭自我鍛煉相結(jié)合，不同程度地提高了治療效果。

3.3 盆底康復治療的安全性

安全性應(yīng)該是盆底康復治療的最大優(yōu)勢。與藥物治療比較無副作用，與手術(shù)比無風險，而且無痛苦不適。本研究中未出現(xiàn)重大副作用。

綜上所述，個體化指導尿失禁患者進行盆底康復治療，設(shè)定針對性的治療對策和心理支持，可提高患者信心，增加依從性，達到事半功倍的效果。

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Effect of individualized pelvic floor rehabilitation treatment in patients with uroclepsia

LI YongDUAN AihongOutpatient Department of Gynecology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

Objective To evaluate the effect of individualized pelvic floor rehabilitation treatment in patients with uroclepsia.Methods Seventy two cases of patients with uroclepsia were chosen from January to March 2014，who were diagnosed in Outpatient Department of Gynecology of Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University and accepted pelvic floor rehabilitation treatment voluntarily.Individualized pelvic floor rehabilitation guidance combined with electrical stimulation and biofeedback training treatment(use of PHENIX neuromuscular stimulation therapeutic instrument)was offered to the patients.The effect was observed.Results Treated for 3 months，the cure rate of 72 patients was 42%(30/72)，the effective rate was 96%(69/72).Conclusion Individualized pelvic floor rehabilitation guidance and specific treatment strategy and psychological support can improve patients’confidence，increase the compliance，and yield twice the result with half the effort.

Individualized treatment；Uroclepsia；Pelvic floor rehabilitation

R473.72

A

1673-7210(2015)02(c)-0128-04

2014-10-31本文編輯:張瑜杰)

李詠(1971.7-)，女，副主任護師，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科門診護士長，主要從事婦科護理及管理工作。

段愛紅(1970.4-)，女，碩士研究生，主任醫(yī)師;研究方向:婦產(chǎn)科臨床。