子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠的影響因素分析

張振武　溫延麗

[摘要] 目的 分析子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后妊娠成功率的影響因素。 方法 選擇2011年1～12月在吉林省婦幼保健院行腹腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者共計(jì)77例，觀察統(tǒng)計(jì)術(shù)后妊娠率情況；分析術(shù)后妊娠率在年齡、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間、使用促排卵藥物治療、美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥分期（r-AFS，Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）情況、病理分型（卵巢型、腹膜型、深部浸潤(rùn)型）、術(shù)后是否加用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療等臨床因素間的分布情況；分析影響術(shù)后妊娠率的相關(guān)因素。 結(jié)果 ①術(shù)后36個(gè)月累計(jì)成功妊娠者43例，累計(jì)妊娠率為55.8%（43/77）。②術(shù)后妊娠率在年齡（<35歲、≥35歲）、不孕類(lèi)型（原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕）、不孕時(shí)間（≤3年、>3年）、使用促排卵治療（是、否）等臨床因素中比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。術(shù)后妊娠率與r-AFS分期、病理分型、術(shù)后是否加用GnRH-a治療無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。③年齡、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間、使用促排卵藥物治療與術(shù)后妊娠率相關(guān)（OR = 6.317、5.566、1.389、2.227，均P < 0.05），其中，年齡、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間均為危險(xiǎn)因素（OR > 1.000），使用促排卵藥物治療是保護(hù)因素（OR < 1.000）。 結(jié)論 臨床工作應(yīng)根據(jù)上述相關(guān)因素的作用，綜合評(píng)估患者情況，采取相關(guān)措施提高患者妊娠成功率。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；妊娠；影響因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0028-04

[Abstract] Objective To analyze the influence factors of postoperative pregnancy in patients of endometriosis combined with infertility after laparoscopic assisted minimally invasive surgery. Methods 77 cases of endometriosis combined with infertility treated by laparoscopic assisted minimally invasive surgery from January to December in 2011 were selected. Postoperative pregnancy rate was observed. The distributed situation of postoperative pregnancy rate in clinical factors of age， infertility type， infertility time， ovulation induction， r-AFS stage， pathological type， GnRH-a treatment were analyzed； the relative factors of postoperative pregnancy rate were analyzed. Results ①43 cases of cumulative successful pregnancies in 36 months were found， the cumulative pregnancy rate was 55.8% （43/77）. ②The differences of postoperative pregnancy rate in the elements of age （<35 years， ≥35 years）， infertility type （primary infertility， secondary infertility）， infertility time （≤3 years， >3 years）， ovulation induction （yes， no） were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The differences of postoperative pregnancy rate in the elements of different r-AFS stage， pathological type （ovarian endometriosis， peritoneal endometriosis， DIE）， GnRH-a treatment were all not statistically significant （P > 0.05）. ③The age， infertility type， infertility time， ovulation induction were found had correlation with postoperative pregnancy rate （OR = 6.317， 5.566， 1.389， 2.227，all P < 0.05）； and the age， infertility type， infertility time were the risk factors （OR > 1.000）， the ovulation induction was the protective factor （OR < 1.000）. Conclusion It is essential to evaluate patients' comprehensive situation， take correlation measures according to the related factors to improve the pregnancy success rate.

[Key words] Endometriosis； Infertility； Pregnancy； Influence factor

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性較為常見(jiàn)的臨床良性疾病，有報(bào)道該病的發(fā)病率可達(dá)10.0%之高[1]。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的關(guān)系密切，該病的患者中并發(fā)不孕癥的概率為40.5%[1-2]。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，在排卵功能障礙、卵細(xì)胞質(zhì)量不佳、輸卵管粘連、拾卵能力及配子的運(yùn)輸功能不佳、子宮內(nèi)膜容受程度較差或受精卵著床功能障礙等諸多方面均能夠?qū)颊叩氖茉泄δ茉斐蓢?yán)重干擾。當(dāng)前，子宮內(nèi)膜異位癥患者合并不孕的診療手段是以腹腔鏡下手術(shù)治療為主，術(shù)后的藥物性治療及人工輔助下的生殖技術(shù)治療為輔的綜合治療[3]。

本研究選擇子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者資料進(jìn)行回顧性探討、分析，以進(jìn)一步研究與子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠有關(guān)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～12月在吉林省婦幼保健院行腹腔鏡輔助下手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者共計(jì)77例。入選患者手術(shù)之前均需除外配偶精液異常以及性功能障礙；最近3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有應(yīng)用過(guò)激素類(lèi)藥物進(jìn)行治療；排除在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸卵管梗阻以及術(shù)后采用人工輔助性生育技術(shù)的患者。

入選的77例患者中，年齡20～40歲，平均（30.7±9.6）歲；其中包括原發(fā)性不孕患者49例，繼發(fā)不孕28例；不孕的時(shí)間1～18年，平均（4.2±1.0）年；按照臨床病理分型[4]：卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫（卵巢型）患者40例，占51.9%；腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥（腹膜型）患者22例，占28.6%；深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）患者15例，占19.5%。按照美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（r-AFS）確定具體分期，其中Ⅰ～Ⅱ期11例，Ⅲ期26例，Ⅳ期40例，分別占14.3%、33.8%、51.9%。

1.2 方法

腹腔鏡下手術(shù)方式：對(duì)于類(lèi)型為卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)并進(jìn)行卵巢重建縫合；對(duì)于合并有腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥的患者給予盆腔內(nèi)異位子宮內(nèi)膜病灶的電凝減滅術(shù)；對(duì)于伴有腹、盆腔粘連的患者同時(shí)行粘連松解術(shù)。所有患者均采用稀釋性美藍(lán)在腹腔鏡下經(jīng)陰道給予輸卵管通液術(shù)以探明輸卵管的通暢性，排除因輸卵管原因?qū)е碌牟辉邪Y，最后在盆腹腔內(nèi)灌注防粘連劑，防止患者術(shù)后腹盆腔粘連的發(fā)生。術(shù)后輔助性的藥物治療措施：對(duì)于r-AFS分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者，采用術(shù)后期待性自然懷孕；對(duì)于r-AFS分期中為Ⅲ～Ⅳ期的患者，術(shù)后追加促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）進(jìn)行治療，時(shí)間為3～6個(gè)月，在停止用藥后再采用期待性自然懷孕。所有患者期待受孕時(shí)間為半年，期間給予患者受孕指導(dǎo)，如期待受孕不成功，則根據(jù)患者的意愿，采用氯米芬等促排卵法進(jìn)行治療。

1.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后的隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，采取定期門(mén)診隨診、電話回訪聯(lián)系等方法，給予患者相關(guān)生育指導(dǎo)；觀察統(tǒng)計(jì)術(shù)后妊娠率情況；分析術(shù)后妊娠率在年齡、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間、使用氯米芬促排卵藥物治療、r-AFS分期、病理分型、術(shù)后是否加用亮丙瑞林治療等臨床因素間的分布情況；分析影響術(shù)后妊娠率的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸法分析影響術(shù)后妊娠率的相關(guān)因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)治療及妊娠率結(jié)果

本研究中按照r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者共66例，其中，有41例患者術(shù)后加用亮丙瑞林進(jìn)行后續(xù)治療，r-AFS分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者給予期待受孕，其中共有8例自然妊娠成功，69例未自然妊娠成功的患者中有30例給予氯米芬等促進(jìn)排卵的藥物進(jìn)行治療。

77例患者中術(shù)后36個(gè)月累計(jì)成功妊娠者43例，累計(jì)妊娠率為55.8%（43/77）。其中，手術(shù)治療后12個(gè)月內(nèi)累計(jì)妊娠31例，累計(jì)妊娠率為40.2%；手術(shù)治療后13～24個(gè)月累計(jì)妊娠10例，累計(jì)妊娠率為13.0%；手術(shù)治療后25～36個(gè)月累計(jì)妊娠2例，累計(jì)妊娠率為2.6%，不同時(shí)間段的累計(jì)妊娠率呈逐漸升高的趨勢(shì)。

2.2 影響術(shù)后妊娠率的單因素臨床分析結(jié)果

術(shù)后妊娠率在年齡（<35歲、≥35歲）、不孕類(lèi)型（原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕）、不孕時(shí)間（≤3年、>3年）、使用促排卵治療（是、否）等臨床因素中比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表1。

術(shù)后妊娠率在不同r-AFS分期（Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、病理分型（卵巢型、腹膜型、DIE）、術(shù)后是否加用GnRH-a治療等臨床因素中比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后妊娠率影響因素多因素分析

對(duì)年齡、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間、使用促排卵藥物治療、r-AFS分期、病理分型、術(shù)后是否加用GnRH-a治療等臨床因素進(jìn)行逐步法Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡（OR = 6.317）、不孕類(lèi)型（OR = 5.566）、不孕時(shí)間（OR = 1.389）、使用促排卵治療（OR = 2.227）與術(shù)后妊娠率相關(guān)（P < 0.05）；其中，年齡、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間均為危險(xiǎn)因素（OR > 1.000），使用促排卵治療是保護(hù)因素（OR < 1.000）。各臨床因素的賦值情況及具體結(jié)果見(jiàn)表2、3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥是臨床較為多見(jiàn)的疾病，在以不孕癥為診斷的患者中有1/5～1/2的比例合并有子宮內(nèi)膜異位癥[5]。腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前此類(lèi)疾病治療的首選方法，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)不僅能夠明確患者診斷，清除患處的病灶，而且可以重建患者盆腔的生理結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確輸卵管通暢性的狀態(tài)，優(yōu)化患者盆腔內(nèi)環(huán)境，提高患者受孕的概率。本項(xiàng)研究的結(jié)果提示，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癥合并有不孕癥的患者，術(shù)后36個(gè)月的累計(jì)總體妊娠率為55.8%（43/77），與近期類(lèi)似文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果相符合[6]。所以，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的生育能力進(jìn)行合理、高效的評(píng)價(jià)，進(jìn)而恰當(dāng)?shù)剡x用診療方案，便成為當(dāng)前臨床實(shí)踐中亟需完善的方向之一。

術(shù)后妊娠率與懷孕時(shí)間有著密切的關(guān)系。雖然腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)療法可以改善患者的生育能力，但其自然受孕率仍舊低于正常人群，這也表明，可視病灶可以導(dǎo)致患者不孕，但也僅是不孕的部分原因，手術(shù)治療僅可以提高部分子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的妊娠情況[2]。手術(shù)治療結(jié)束之后，在患者輸卵管保持通暢的狀況下，患者有自然受孕的機(jī)會(huì)，然而隨著患者術(shù)后時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，患者原有疾病有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)；隨著患者疾病病情的不斷加重，尤其是年齡的增加，患者卵巢的功能逐漸降低，患有不孕癥狀的年限逐漸延長(zhǎng)，妊娠率也就隨之不斷降低。諸多類(lèi)似研究報(bào)道也證實(shí)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后的妊娠成功病例多數(shù)情況下是出現(xiàn)在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)[7-9]。本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)后第12、24、36個(gè)月的妊娠率比較，呈現(xiàn)逐步下降的趨勢(shì)。由此可以推斷，腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)后12個(gè)月之內(nèi)是患者妊娠的最佳時(shí)期，隨著患者手術(shù)之后時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，妊娠成功率也隨之明顯降低。

各基本臨床因素及應(yīng)用促進(jìn)排卵的藥物治療對(duì)患者術(shù)后妊娠成功率的影響。隨著患者年齡的不斷增長(zhǎng)，其卵細(xì)胞的質(zhì)量隨之降低，加上生育功能下降，可最終導(dǎo)致治療結(jié)果不理想。本項(xiàng)研究的結(jié)果提示，≥35歲患者的術(shù)后累計(jì)妊娠率明顯低于年齡<35歲的患者（P < 0.01）；另外本研究的數(shù)據(jù)還顯示，繼發(fā)性不孕患者的妊娠成功率明顯低于原發(fā)性不孕的患者（P < 0.01），可能的原因是患者多具有多次妊娠、流產(chǎn)、分娩或選擇性終止妊娠的手術(shù)病史，使得患者子宮內(nèi)膜甚至子宮肌層受到嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)一步導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜播散至身體其他組織或器官種植生長(zhǎng)的概率大大提高。本項(xiàng)研究結(jié)果提示，不孕時(shí)間≤3年的患者術(shù)后妊娠成功率較不孕時(shí)間>3年的患者明顯增加（P < 0.01），由此可見(jiàn)，不孕時(shí)間是影響患者治療結(jié)局的一個(gè)重要臨床因素，患者不孕的時(shí)間越久，其盆腔的解剖結(jié)構(gòu)、盆腔內(nèi)部微環(huán)境等因素發(fā)生改變的可能性及程度也越大。有學(xué)者對(duì)286例患者子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者進(jìn)行分析、研究后發(fā)現(xiàn)，采用促排卵藥物治療可以改善子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的術(shù)后累計(jì)妊娠成功率[10]。還有學(xué)者報(bào)道，輕度及中度的子宮內(nèi)膜異位癥患者在給予控制性超排卵措施后妊娠成功率將明顯提高[11]。本研究提示，術(shù)后適時(shí)使用促排卵藥物治療可顯著提高患者的妊娠成功率。因此，治療過(guò)程中應(yīng)注意掌握最佳治療時(shí)機(jī)，不建議采用較長(zhǎng)時(shí)間的期待治療。

患者r-AFS不同分期及術(shù)后采用GnRH-a治療對(duì)術(shù)后妊娠成功率的影響。最近臨床上多使用美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制訂的r-AFS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病的報(bào)告及統(tǒng)計(jì)，但也有報(bào)道指出，該標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法全面評(píng)估患者臨床表現(xiàn)的多樣性及生育功能情況，其具體分期與治療后的妊娠成功率沒(méi)有很高的關(guān)聯(lián)性[12-13]。本項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)也提示，不同r-AFS分期的患者其術(shù)后妊娠成功率的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），且不同臨床病理類(lèi)型的子宮內(nèi)膜異位癥患者其術(shù)后妊娠成功率比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；這也從另一方面說(shuō)明患者病變的程度與其術(shù)后生育能力并無(wú)關(guān)聯(lián)性。因此，建立并完善與生育能力相關(guān)的評(píng)價(jià)體系，更加有利于患者術(shù)后治療方案的選擇。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后采用GnRH-a治療可及時(shí)清除殘留或微小的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，延緩其復(fù)發(fā)期，進(jìn)一步改善患者盆腔及宮腔內(nèi)的微環(huán)境，使患者的受孕概率提高；體外受精-胚胎移植術(shù)前采用GnRH-a治療可增加妊娠成功的概率[14-16]。但是也有相關(guān)研究證實(shí)，術(shù)后加用GnRH-a治療對(duì)患者的妊娠成功率并無(wú)顯著影響，且會(huì)導(dǎo)致妊娠的時(shí)間延遲[17-18]。原因可能為：①患有輕度或輕微度子宮內(nèi)膜異位癥的患者，采用藥物療法對(duì)已有的病灶均能有效，但無(wú)法改善妊娠成功率[19-20]；②子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的發(fā)病機(jī)理與疼痛的發(fā)生機(jī)制并不相同，因而采用藥物治療無(wú)效。③藥物療法使患者恢復(fù)正常排卵功能尚需一定的時(shí)間，而在此期間病變極有可能已經(jīng)復(fù)發(fā)[21]。因此，傳統(tǒng)的藥物治療方案在治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕時(shí)，不具備單獨(dú)使用的臨床價(jià)值。同時(shí)，本研究結(jié)果提示，術(shù)后是否給予GnRH-a療法，其比較的術(shù)后妊娠成功率，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P > 0.05）；本研究結(jié)果還證實(shí)，年齡、不孕類(lèi)型、不孕時(shí)間均為危險(xiǎn)因素（OR > 1.000），使用促排卵藥物治療是危險(xiǎn)因素（OR < 1.000）。

綜上所述，臨床上應(yīng)根據(jù)上述相關(guān)因素的作用，綜合評(píng)估患者情況，采取相關(guān)措施提高患者妊娠成功率。

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（收稿日期：2014-11-10 本文編輯：任 念）