以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)方法研究與實(shí)踐

閆宇翔等

[摘要] 為了探索與循證醫(yī)學(xué)理念相符合的教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐能力，本研究在解析循證醫(yī)學(xué)核心教學(xué)內(nèi)容、明確教學(xué)目標(biāo)的基礎(chǔ)上構(gòu)建了以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，根據(jù)《循證醫(yī)學(xué)》國家規(guī)劃教材基本內(nèi)容劃分教學(xué)模塊及其知識結(jié)構(gòu)，構(gòu)建相應(yīng)的臨床問題，按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。并采取課堂小組討論考核、系統(tǒng)評價(jià)計(jì)劃書撰寫情況考核和基本知識點(diǎn)考核相結(jié)合的方式進(jìn)行課程考核，取得了良好的教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；以問題為基礎(chǔ)；教學(xué)方法

[中圖分類號] G64 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0117-04

[Abstract] To investigate an appropriate teaching method according with idea of evidence based medicine （EBM）， teaching objective and contents of EBM has been analyzed. Problem based autonomous learning pattern is constructed. According to the teaching modules and basic knowledge structure of Evidence Based Medicine， teachers has designed appropriate clinical problems. Systematic study has been carried out according to various aspects of the practice of evidence-based medicine. Curriculum assessment including group discussion， systematic review protocol writing and basic knowledge test are used. It has been proved that the ability of students in independent studying and clinical practice has been improved.

[Key words] Evidence based medicine； Problem based learning； Teaching method

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范化模式，其核心是所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上，它以解決臨床問題為目的，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評價(jià)和綜合分析所得證據(jù)并將研究結(jié)果應(yīng)用于指導(dǎo)疾病的診斷、治療以及預(yù)后的理論與方法[1-3]。作為臨床醫(yī)學(xué)的新模式，循證醫(yī)學(xué)將臨床醫(yī)療與臨床科研有機(jī)地結(jié)合起來，國內(nèi)已有多所醫(yī)科大學(xué)將循證醫(yī)學(xué)引入于臨床七年制本科生的課程學(xué)習(xí)中。首都醫(yī)科大學(xué)也于2009年把循證醫(yī)學(xué)引入七年制學(xué)生的課程體系中，由于沒有相應(yīng)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)成的教學(xué)模式，教學(xué)過程還與其他基礎(chǔ)理論課程相似。這種模式培養(yǎng)的七年制臨床醫(yī)學(xué)生雖然能掌握基本理論與方法，但針對具體問題進(jìn)行自我學(xué)習(xí)的能力以及創(chuàng)新思維明顯不足，難以滿足七年制面向臨床的醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)目標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo)，循證、評價(jià)、決策的思維方式與近年推崇的以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）[4-5]，啟發(fā)式理論教學(xué)，創(chuàng)新設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。為了探索與循證醫(yī)學(xué)理念相符合的教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐能力，本研究將在解析循證醫(yī)學(xué)核心教學(xué)內(nèi)容，明確教學(xué)目標(biāo)的基礎(chǔ)上構(gòu)建PBL的自主學(xué)習(xí)模式。

1 解析循證醫(yī)學(xué)核心教學(xué)內(nèi)容，明確教學(xué)目標(biāo)

作為一個(gè)臨床實(shí)踐過程，循證醫(yī)學(xué)包括5個(gè)具體步驟[6-8]：根據(jù)臨床實(shí)踐中遇到的問題，將其按PICO的原則構(gòu)建為結(jié)構(gòu)化的具體問題；根據(jù)所構(gòu)建的問題系統(tǒng)全面地檢索相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，以尋找來源于科學(xué)研究的外部證據(jù)；對科研證據(jù)的真實(shí)性、有效性和適用性進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)；將所獲得的科研證據(jù)與臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)以及患者的期望相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，繼而根據(jù)臨床證據(jù)做出符合患者需求的臨床決策，并通過療效評價(jià)、自身臨床能力與水平評估等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實(shí)施效果。因而，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)應(yīng)該包括以下四種技能：即提出需要解決的臨床問題、尋找科研證據(jù)來解決問題、進(jìn)行證據(jù)評價(jià)的必要技能、把臨床證據(jù)有針對性地應(yīng)用到患者身上。在學(xué)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生能分析一個(gè)臨床情境，上網(wǎng)查找與解決特定臨床問題最相關(guān)的證據(jù)；討論臨床證據(jù)的優(yōu)勢與不足，并能科學(xué)地評價(jià)研究結(jié)果的有效性和適用性。通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，幫助學(xué)生學(xué)會主動學(xué)習(xí)，樹立終生學(xué)習(xí)的觀念，培養(yǎng)批判性思維能力。

2 構(gòu)建PBL的教學(xué)方法

2.1 教學(xué)方案設(shè)計(jì)

根據(jù)《循證醫(yī)學(xué)》國家規(guī)劃教材基本內(nèi)容劃分教學(xué)模塊及其知識結(jié)構(gòu)，構(gòu)建相應(yīng)的臨床問題，按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。具體分以下幾個(gè)步驟完成：①教師根據(jù)大綱要求選取相應(yīng)臨床案例，案例以臨床常見病、多發(fā)病以及當(dāng)前研究熱點(diǎn)問題為主，使學(xué)生易于理解和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。②在每個(gè)模塊學(xué)習(xí)開始給出相應(yīng)的知識要點(diǎn)，如真實(shí)性、重要性和適用性的評價(jià)原則。③學(xué)生在教師的指導(dǎo)下構(gòu)建相應(yīng)的臨床問題，在分析臨床病例的病史、體征以及各種檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，提出有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、病因、預(yù)防等方面需要解決的問題。④學(xué)生按照解決問題的需要，利用教師推薦的臨床證據(jù)相關(guān)網(wǎng)站和首都醫(yī)科大學(xué)圖書館資料收集相關(guān)證據(jù)。⑤根據(jù)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)的原則，以小組為單位評價(jià)文獻(xiàn)信息的真實(shí)性和臨床價(jià)值，根據(jù)相應(yīng)結(jié)論提出解決臨床問題的方案。⑥指導(dǎo)教師進(jìn)行總結(jié)與點(diǎn)評。點(diǎn)評中注意引導(dǎo)學(xué)生對臨床證據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行分析評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括資料的設(shè)計(jì)方案、研究對象的選擇、觀察指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)資料的收集、整理與分析步驟等是否合理。然后對臨床研究證據(jù)的臨床意義展開討論，教師根據(jù)學(xué)生資料準(zhǔn)備情況以及對問題探討的深度和廣度，進(jìn)行引導(dǎo)、評價(jià)和概括總結(jié)，最后作出臨床決策。

2.2 小組討論

循證醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，臨床證據(jù)的檢索、質(zhì)量評價(jià)與系統(tǒng)評價(jià)的制作等主要教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)將采用小組討論的方法讓學(xué)生參與到循證實(shí)踐中。將學(xué)生組成4～6人小組，根據(jù)確定的臨床問題，按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，分工協(xié)作，多途徑收集相關(guān)文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)閱讀、小組討論后形成自己的觀點(diǎn)，并制成PPT為集中討論做準(zhǔn)備，同時(shí)記錄整個(gè)學(xué)習(xí)過程。授課當(dāng)日教師給出相應(yīng)的知識點(diǎn)后，學(xué)生以問題為中心進(jìn)行集中討論，每組選1名學(xué)生代表小組發(fā)言，持不同意見者可以進(jìn)行補(bǔ)充。教師起啟發(fā)和引導(dǎo)作用，控制討論的時(shí)間及范圍。學(xué)生發(fā)言結(jié)束后教師對存在爭議的問題以及教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解分析，解答構(gòu)建的臨床問題，歸納總結(jié)本次課堂教學(xué)主要內(nèi)容，并根據(jù)學(xué)生是每次的表現(xiàn)情況給出分?jǐn)?shù)。教師點(diǎn)評中注意引導(dǎo)學(xué)生對臨床證據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行分析評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括資料的設(shè)計(jì)方案、研究對象的選擇、觀察指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)資料的收集、整理與分析步驟等是否合理。然后對臨床研究證據(jù)的臨床意義、事件的發(fā)生率、相對危險(xiǎn)度、預(yù)防1例不良事件的發(fā)生需治療的總例數(shù)等指標(biāo)作出分析，最后提出臨床治療方案。

2.3 編制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價(jià)案例庫

為了避免案例重復(fù)并開闊師生的眼界，由授課教師共同收集、精心設(shè)計(jì)、整理編寫循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價(jià)案例庫，參考國內(nèi)外期刊的臨床論文，如Pubmed、Ovid、Cochrane圖書館（Cochrane Library，CL）、臨床證據(jù)（Clinical Evidence，CE）、美國醫(yī)師學(xué)會雜志（ACP Journal）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、INCLEN資源和培訓(xùn)中心的包括防治性、診斷性、預(yù)后和病因（不良反應(yīng)）4個(gè)方面各3～5個(gè)臨床研究，按研究證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性3個(gè)方面給出評價(jià)要點(diǎn)，并在后續(xù)的教學(xué)過程中逐漸更新。通過案例教學(xué)讓學(xué)生在獨(dú)立思考中加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的能力，逐步樹立循證理念。

3 課程考核方案

采取課堂小組討論考核、系統(tǒng)評價(jià)計(jì)劃書撰寫情況考核和基本知識點(diǎn)考核相結(jié)合的方式進(jìn)行課程考核，在第一次課緒論內(nèi)容結(jié)束后，向?qū)W生介紹本門課程考核方式和評分標(biāo)準(zhǔn)（表1），以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，并促進(jìn)其在今后的學(xué)習(xí)過程中積極準(zhǔn)備相關(guān)學(xué)習(xí)材料。具體內(nèi)容包括：

3.1課堂小組討論考核

教師根據(jù)學(xué)生課前資料準(zhǔn)備情況、是否積極發(fā)言，每次發(fā)言情況給出分?jǐn)?shù)，按防治性研究證據(jù)的評價(jià)、診斷性研究證據(jù)的評價(jià)、預(yù)后研究證據(jù)的評價(jià)和病因（不良反應(yīng)）研究證據(jù)的評價(jià)四部分，每部分10分，共40分。

3.2 系統(tǒng)評價(jià)計(jì)劃書撰寫情況考核

系統(tǒng)評價(jià)是在前面研究工作即證據(jù)查找與證據(jù)評價(jià)的基礎(chǔ)上，將資料進(jìn)行整合，從而獲得比較客觀的結(jié)論，用于指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床科研工作，是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容，因而將撰寫系統(tǒng)評價(jià)計(jì)劃書納入課程考核內(nèi)容將同時(shí)考核前面內(nèi)容的掌握程度[9-11]。由教師給出幾個(gè)獨(dú)立的臨床問題，如“阿倫磷酸鈉能否降低骨質(zhì)疏松患者的骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、靶向藥物吉非替尼治療能否提高晚期非小細(xì)胞肺癌患者的生存率、長期服用鈣通道阻滯劑是否會導(dǎo)致膀胱癌”等。每2個(gè)同學(xué)組成一個(gè)研究小組，隨機(jī)抽取一個(gè)問題，通過學(xué)習(xí)協(xié)作，撰寫相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)計(jì)劃書，總分為30分，教師根據(jù)制作系統(tǒng)評價(jià)的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：①研究的背景資料，即根據(jù)臨床醫(yī)療實(shí)踐或通過文獻(xiàn)閱讀提出需要解決的臨床問題，并闡明其臨床意義。②檢索文獻(xiàn)的策略及方法（包括確定檢索的數(shù)據(jù)庫、檢索詞、檢索年份等）。③選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（包括確定研究對象、干預(yù)措施、主要研究結(jié)果、設(shè)計(jì)方案等）。④評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法（包括真實(shí)性、重要性以及適用性三個(gè)方面）。⑤搜集與分析數(shù)據(jù)的方法（包括一般資料、質(zhì)量資料、基線資料、干預(yù)措施資料、結(jié)局資料等），給出相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)學(xué)生完成的質(zhì)量評分。

3.3 基本知識點(diǎn)的考核

在課程學(xué)習(xí)的最后一個(gè)學(xué)時(shí)，采用閉卷考試的方式對教學(xué)內(nèi)容中的基本概念、基本知識點(diǎn)，如臨床證據(jù)的分級標(biāo)準(zhǔn)、診斷性試驗(yàn)評價(jià)的指標(biāo)、病因推斷的標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行考核，占30分，以達(dá)到復(fù)習(xí)、鞏固的目的。

4 教學(xué)方法的效果評價(jià)

筆者對首都醫(yī)科大學(xué)2010級七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四個(gè)班的143名學(xué)生實(shí)施了18學(xué)時(shí)的《循證醫(yī)學(xué)》教學(xué)，課程考核結(jié)束后，通過問卷調(diào)查了解學(xué)生對該課程教學(xué)模式和考核模式的滿意度（表2），各考核組成部分的接受程度以及學(xué)生對相關(guān)知識的掌握程度和分析解決實(shí)際問題的能力，其中96.5%（138/143）的學(xué)生認(rèn)為PBL的自主學(xué)習(xí)模式適合《循證醫(yī)學(xué)》的教學(xué)過程，92.30%（132/143）的學(xué)生對該教學(xué)過程的設(shè)計(jì)感到滿意和比較滿意；95.80%（137/143）的學(xué)生認(rèn)為老師選擇的臨床案例好和比較好，可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；88.81%（127/143）的學(xué)生認(rèn)為通過本課程的學(xué)習(xí)具有了查找和利用臨床證據(jù)的意識；90.91%（130/143）的學(xué)生認(rèn)為在臨床實(shí)習(xí)過程中應(yīng)該閱讀相關(guān)文獻(xiàn)；有85.31%（122/143）的學(xué)生認(rèn)為拓寬了獲取臨床知識的渠道；81.82%（117/143）的學(xué)生認(rèn)為通過本課程的學(xué)習(xí)提高了自己獨(dú)立思考的能力；86.01%（123/143）的學(xué)生認(rèn)為可以增進(jìn)同學(xué)間學(xué)習(xí)上的交流和協(xié)作；89.51%（128/143）的學(xué)生認(rèn)為該課程的考核方式合理和比較合理。從學(xué)生完成的作業(yè)和試卷分析可以看出學(xué)生已經(jīng)掌握了構(gòu)建臨床問題、查找相關(guān)證據(jù)，評價(jià)證據(jù)和系統(tǒng)評價(jià)制作的基本步驟，達(dá)到了教學(xué)大綱的要求。

5 討論

循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代臨床醫(yī)療診治決策的科學(xué)方法學(xué)，已受到醫(yī)學(xué)界密切關(guān)注與重視，在醫(yī)學(xué)教育體系中引入循證醫(yī)學(xué)已成為必然趨勢[12-13]。首都醫(yī)科大學(xué)于2009年把循證醫(yī)學(xué)引入七年制臨床專業(yè)學(xué)生的課程體系中。教學(xué)方法采用傳統(tǒng)的課堂講授為主，雖然在授課內(nèi)容中有一些案例，但由于上課方式與時(shí)間的限制，對于教師提出的問題，學(xué)生應(yīng)答率較低，師生互動較差，而考卷多以記憶性內(nèi)容為主，考點(diǎn)以基本概念，基本理論框架為主，學(xué)生在課程考核后很難留下深刻印象，不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題的能力和將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)本身就是一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程，而實(shí)施循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，目的是要培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)意識、循證醫(yī)學(xué)思維、針對臨床問題運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理與方法查找證據(jù)以及應(yīng)用證據(jù)的能力[14-15]，因而教師應(yīng)從啟迪學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維入手開展課程教學(xué)，不僅要將知識和經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生，更重要的是應(yīng)將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶岢鰡栴}和解決問題的能力教給學(xué)生，并通過對臨床證據(jù)的真實(shí)性、有效性的科學(xué)評價(jià)，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)、實(shí)踐能力與創(chuàng)新精神[16]。目前，循證醫(yī)學(xué)課程主要是短期培訓(xùn)課程，課時(shí)為18學(xué)時(shí)，因而探索如何在較短的時(shí)間內(nèi)提高學(xué)生技能的有效教學(xué)方法是開設(shè)這門課程的一項(xiàng)重要目的與任務(wù)。

基于以上理念并結(jié)合主要教學(xué)內(nèi)容，筆者構(gòu)建了PBL的自主學(xué)習(xí)模式，PBL就是將要教授的內(nèi)容，按照邏輯思維的形式歸納成問題方式予以展現(xiàn)，圍繞問題的產(chǎn)生原因、問題的發(fā)展變化情況以及解決問題的途徑與方式進(jìn)行講解，教師在教學(xué)中追求的不是按部就班地講授，而是將重點(diǎn)放在指導(dǎo)學(xué)生如何分析問題解決問題，教授解決問題的思路、原則方以及判斷評價(jià)方法[17-19]。這樣的教學(xué)方式，一開始就將問題展現(xiàn)在學(xué)生面前，能夠調(diào)動其注意力與興趣，教與學(xué)有的放矢，教學(xué)步驟與EBM的循證過程相一致，突出實(shí)踐技能的培養(yǎng)。

因而，筆者在教學(xué)中采用多種教學(xué)手段方法，創(chuàng)設(shè)不同的問題情境，最大程度地調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，有效地引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，開展小組學(xué)習(xí)，鼓勵學(xué)生大膽發(fā)言，有利于讓學(xué)生提高分析能力。小組討論的形式也受到學(xué)生的歡迎，可以活躍課堂學(xué)習(xí)氣氛，有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，使其相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短，同時(shí)也鍛煉了學(xué)生的語言表達(dá)和交流等綜合能力。此外，在該教學(xué)過程中，學(xué)生重新整合相關(guān)的臨床與基礎(chǔ)知識，打破了學(xué)科界限，在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)到與問題相關(guān)的學(xué)科知識，構(gòu)建解決問題所需的知識結(jié)構(gòu)體系，同時(shí)變單向思維方式為多向思維方式，有利于學(xué)生獨(dú)立思考問題、理論聯(lián)系實(shí)際，靈活運(yùn)用知識[20-21]。

本研究在構(gòu)建PBL的自主學(xué)習(xí)模式基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)整了課程考核方式，通過教學(xué)實(shí)踐，取得了良好的教學(xué)效果。學(xué)生不僅掌握了學(xué)習(xí)內(nèi)容，增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力，在學(xué)習(xí)的過程中，循證的理念真正得到了灌輸，并且能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)的理念應(yīng)用于解決臨床問題。

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（收稿日期：2014-10-10 本文編輯：衛(wèi) 軻）