半月板損傷縫合術(shù)后的功能康復(fù)

郭丞 韓雪 王藝 孟兵林

隨著關(guān)節(jié)鏡下半月板的縫合與修復(fù)手術(shù)的廣泛開展，人們逐漸開始關(guān)注半月板在修復(fù)時所涉及到的半月板縫合技術(shù)、其修復(fù)術(shù)后的愈合能力，以及術(shù)后康復(fù)時機(jī)等問題[1-2]，在不同階段采用不同的負(fù)荷方式，都關(guān)系到半月板的最終愈合[3-6]，因此，對康復(fù)工作者提出的更高要求。本研究探討半月板損傷縫合術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練計劃的臨床應(yīng)用效果，以期提供更加安全有效的康復(fù)治療計劃。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定骨科醫(yī)院近年來采用關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)的患者60例，均滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)，并同意參與本研究；其中男38例，女22例，年齡25～73歲。左膝關(guān)節(jié)損傷33例，右膝27例。內(nèi)側(cè)半月板損傷36例，外側(cè)24例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）肢體健全；（2）遵循知情自愿原則，患者能按要求完成全部療程；（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能堅持12周的受試者；（2）實驗期間采用其它治療手段者。將其隨機(jī)均分為功能訓(xùn)練組與常規(guī)護(hù)理組（n=30），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，2組患者性別、年齡、病種、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性。

1.2 方法 2組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常規(guī)護(hù)理，功能訓(xùn)練組術(shù)后的前12周在康復(fù)科完成功能鍛煉，所有訓(xùn)練在康復(fù)師監(jiān)督下完成，12周后依照康復(fù)訓(xùn)練計劃表在家執(zhí)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計劃，2組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常規(guī)護(hù)理。同時，功能訓(xùn)練組于術(shù)后早期給予康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練周期為6個月，前12周訓(xùn)練均在康復(fù)醫(yī)師監(jiān)督下完成。2組患者均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常規(guī)護(hù)理。具體干預(yù)手段如下。

1.2.1 制動康復(fù)訓(xùn)練階段 時間為術(shù)后當(dāng)天到術(shù)后2周，主要目的是減輕疼痛水腫與炎癥反應(yīng)，限制負(fù)荷進(jìn)行步行訓(xùn)練。早期可在床旁訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容為活動髕骨，踝泵運動，用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)等。手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)室即配戴支具，早期運動訓(xùn)練時可以將支具調(diào)整到合適的角度范圍，訓(xùn)練結(jié)束后調(diào)回正?？刂平嵌确秶?；或者取下支具，訓(xùn)練結(jié)束后再按照要求配戴。負(fù)重：術(shù)后第1天可以扶雙拐下地行走，但是患肢無負(fù)重行走。術(shù)后2周內(nèi)不負(fù)重，若必要行動要在有人攙扶或扶雙拐的狀態(tài)下進(jìn)行，防止出現(xiàn)體位性低血壓及摔倒。第3周行走負(fù)荷25%的體質(zhì)量。關(guān)節(jié)活動度：避免膝屈曲大于90°下進(jìn)行閉鏈運動和屈曲下進(jìn)行開鏈運動訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練改善循環(huán)，促進(jìn)重建韌帶的愈合，加強(qiáng)肌力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)僵直，腫脹等并發(fā)癥。

1.2.2 保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練階段 在術(shù)后3～5周進(jìn)行，訓(xùn)練目的為增加至完全關(guān)節(jié)活動范圍、加強(qiáng)肌肉力量及耐力訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練內(nèi)容為：增加肌力練習(xí)強(qiáng)度，加強(qiáng)不同角度的直腿抬高訓(xùn)練，下肢彈力帶訓(xùn)練，踝部增加負(fù)荷進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，開始本體感覺訓(xùn)練，20～30次/組，每天2組。支具可在睡覺時去除，平時控制角度0°～90°，行走時減小角度，保持膝部穩(wěn)定。負(fù)荷安排為逐漸負(fù)重行走，第4周為50%的體質(zhì)量，第5周為75%的體質(zhì)量，開始閉鏈運動訓(xùn)練，如功率自行車訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動度的變化為每周被動屈膝角度增加10°。達(dá)到完全伸展和屈曲大于90°。平臥位滑板訓(xùn)練，屈膝可達(dá)到100°以上。下蹲式必須控制膝部屈曲應(yīng)小于90°。

1.2.3 肌力強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練階段 時間為術(shù)后6～8周，訓(xùn)練目的為關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常范圍；100%負(fù)重；肌肉力量強(qiáng)化訓(xùn)練；本體感覺訓(xùn)練；無輔助裝置向正常步態(tài)模式過渡。訓(xùn)練內(nèi)容為進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，下肢協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性訓(xùn)練。直腿抬高加彈力帶、沙袋訓(xùn)練，逐漸增加負(fù)荷。此時還需帶支具行走，但支具角度平時可以完全放開，行走時調(diào)至0°～90°。抗阻負(fù)荷量根據(jù)個體情況設(shè)定，適時調(diào)整膝周肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。且逐漸去支具100%負(fù)重行走。肥胖患者則上述負(fù)荷計劃分別推遲1周左右，繼續(xù)進(jìn)行肌力加大抗阻量和功率自行車訓(xùn)練，踏板單足或雙下肢均勻負(fù)重。達(dá)到完全正常關(guān)節(jié)活動度，控制下蹲時膝部屈曲小于90°。

1.2.4 運動功能康復(fù)訓(xùn)練階段 訓(xùn)練內(nèi)容安排在術(shù)后8～12周，訓(xùn)練目的是有針對性的膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性和肌肉力量強(qiáng)度訓(xùn)練，開始運動、職業(yè)相關(guān)的專業(yè)項目訓(xùn)練，力求達(dá)到正常步態(tài)行走。訓(xùn)練內(nèi)容為繼續(xù)閉鏈運動訓(xùn)練，提高屈曲范圍，注意開始本體感覺訓(xùn)練。動作一為仰臥位勾腿練習(xí)：30次/組，2～4組/d，以沙袋為負(fù)荷，在0°～45°屈伸范圍內(nèi)進(jìn)行，練習(xí)后如關(guān)節(jié)腫痛即刻冰敷。動作二為前后、側(cè)向跨步練習(xí)：20次/組，組間間隔30 s，2～4組連續(xù)，2～3次/d。動作三為靜蹲練習(xí)：2m in/次，間隔5 s，5～10次/組，2組/d。根據(jù)患者具體情況逐漸去除支具，在12周后完全去除支具，并完全負(fù)重。關(guān)節(jié)活動度達(dá)到0°～130°完全關(guān)節(jié)活動范圍，促進(jìn)下肢遠(yuǎn)端訓(xùn)練，下蹲負(fù)荷將膝部控制屈曲不得大于90°。

1.2.5 功能性訓(xùn)練階段 在術(shù)后3個月開始進(jìn)行正常運動訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容結(jié)合自身需要和愛好進(jìn)行，如慢跑、加速向前跑、切向運動等。動作速度逐漸加快，需在監(jiān)控下進(jìn)行以避免在高負(fù)荷下很快恢復(fù)劇烈的切向和旋轉(zhuǎn)活動而導(dǎo)致的再損傷。

1.3 指標(biāo)測試 療效評定參照HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：按疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等情況綜合評分，每項4級，總分100分。優(yōu)為＞85分，良為70～85分，中為60～69分，差為≤59分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者均得到隨訪，時間6～12個月，平均（7.3±1.3）個月。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，2組患者關(guān)節(jié)無明顯疼痛，穩(wěn)定性良好，所有病例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。功能訓(xùn)練組與常規(guī)護(hù)理組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=67.2，P＜0.01)。見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[n(%)]

3 討論

本研究中，功能訓(xùn)練組與常規(guī)護(hù)理組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示術(shù)后進(jìn)行有計劃的康復(fù)功能訓(xùn)練的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的患者。其原因在于：早期的明確診斷[4]，刪除常規(guī)術(shù)后治療護(hù)理，沒有專業(yè)的有計劃的康復(fù)技術(shù)介入，而傳統(tǒng)治療方法過于強(qiáng)調(diào)受累關(guān)節(jié)休息的觀念，若活動介入時間及強(qiáng)度控制不好易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，影響患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-9]，目前已逐步為專業(yè)康復(fù)醫(yī)療所替代[5]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期有計劃地活動，對維持肌肉組織的力量和形態(tài)、骨組織的正常代謝、維持關(guān)節(jié)囊及韌帶的正常張力有重要作用。因為中性粒細(xì)胞、生長因子的釋放而導(dǎo)致了粘連形成，術(shù)后3 d水腫粘連達(dá)到高峰，關(guān)節(jié)內(nèi)即發(fā)生粘連[5]。因而術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉，可減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連及纖維組織的增生，達(dá)到最大運動范圍。

綜上所述，進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療，功能訓(xùn)練組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組；因此，功能康復(fù)訓(xùn)練對于確保手術(shù)的成功率和治愈率具有積極作用。

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