認知行為干預(yù)晚期肺癌化療患者焦慮、抑郁模式分析＊

何 圓，劉 芳，錢曉濤，尤長宣

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腫瘤科，廣州510515）

肺癌是全球范圍內(nèi)首位癌癥相關(guān)性死亡因素，吸煙、環(huán)境污染等構(gòu)成肺癌發(fā)病的主要原因，5年生存率低于15%[1]。過去30年內(nèi)，我國肺癌發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，預(yù)計到2025年，我國肺癌患者將達到100萬，成為世界第一肺癌大國[2]。Virnig等[3]報道大約42%肺癌患者首診時即為晚期，包括：新診斷晚期肺癌患者、肺癌復(fù)發(fā)患者及肺癌終末期患者。含鉑雙藥化療，是目前肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，可延長患者無疾病生存期，同時因其惡心嘔吐、頭暈乏力、血液學(xué)毒性、脫發(fā)等不良反應(yīng)降低患者生活質(zhì)量[4]。與此同時，非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）患者生活質(zhì)量與焦慮、抑郁癥狀呈正相關(guān)[5]。因此，化療可能加重NSCLC患者焦慮及抑郁狀況。

文獻報道，焦慮、抑郁常見于癌癥患者[6]，其中晚期癌癥患者抑郁發(fā)病率高達56%～77%[7]，降低患者治療依從性、求生意志、生活質(zhì)量、甚至弱化其社會家庭角色，顯著增加病死率，最終導(dǎo)致巨額醫(yī)療花費[8]。此外，癌癥患者與家屬間焦慮、抑郁狀況相互影響，存在相關(guān)性[9]。研究報道臨床雖然約41%腫瘤患者需專業(yè)腫瘤心理支持，但不到10%患者接受心理干預(yù)治療[10]。研究發(fā)現(xiàn)，認知行為干預(yù)（cognitive behavior intervention，CBI）干預(yù)癌癥患者治療模式改善患者焦慮、抑郁癥狀、增加社會支持感、自我效能感，以及提高生活質(zhì)量[11]。因此，CBI干預(yù)晚期肺癌患者及家屬綜合治療模式將如何影響晚期肺癌化療患者心理狀況，目前尚未見報道，本文將就此進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4月1日至2014年6月30日首次就診于本院腫瘤科確診為晚期肺癌化療患者為調(diào)查對象，共100例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)和（或）細胞學(xué)確診肺癌患者；既往未接受CBI干預(yù)治療的肺癌化療患者；根據(jù)2010NCCN指南臨床診斷為ⅢB期或Ⅳ期；年齡大于18歲；知情同意并簽署知情同意書，自愿加入研究項目；意識清楚，能正確表達自己的意愿。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：以上納入的晚期肺癌患者配偶、父母或子女；既往未接受CBI干預(yù)者；年齡大于18歲；知情同意并簽署知情同意書，自愿加入研究項目；意識清楚，能正確表達自己的意愿。晚期肺癌患者及家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：確診有心理障礙性疾??；有認知障礙；合并甲狀腺功能亢進、關(guān)節(jié)炎及嚴重軀體疾病；藥物、酒精依賴；因其他原因不能合作、不愿意配合調(diào)查或經(jīng)解釋仍無法理解本研究量表問句內(nèi)容者。

1.2 方法

1.2.1 病例分組及干預(yù)方法 所有晚期肺癌化療患者均按照電腦生成隨機編號（1∶1∶1∶1）進入4組：第1組（CBI干預(yù)晚期肺癌化療患者及家屬），第2組（CBI干預(yù)晚期肺癌化療患者），第3組（CBI干預(yù)家屬），第4組為空白對照組。CBI干預(yù)執(zhí)行者：腫瘤?？漆t(yī)師、?？谱o士及心理醫(yī)師各1名。CBI干預(yù)具體內(nèi)容包括，第1～2周：干預(yù)者通過了解患者和（或）家屬生活環(huán)境、處事能力、生活態(tài)度，以及對未來的期望及目標(biāo)值，向其灌輸正確肺癌化療相關(guān)心理教育，摒棄非合理認知概念，建立良好交流關(guān)系；第2～3周：干預(yù)者需向患者和（或）家屬舉例解釋肺癌化療相關(guān)問題，如化療的必要性、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、危險因素，統(tǒng)一認識，甚至根據(jù)每個肺癌化療患者的具體情況具體解釋，樹立其正確認識觀并引導(dǎo)其積極面對；第3～4周：干預(yù)者通過講解或書面宣傳形式進行健康教育，分析肺癌化療相關(guān)問題，引導(dǎo)患者和（或）家屬正確面對化療方案。此外，以上所有家屬均需引導(dǎo)患者樹立正確肺癌化療認識觀。

1.2.2 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS） 含20個條目，采用1～4級評分，將20個項目的各個得分相加，得到粗分；用粗分乘以1.25后取整數(shù)部分即標(biāo)準(zhǔn)分，按照中國常模（即中國成人的一般標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.2.3 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS） 由20個條目組成，按1～4級評分，20個條目反映抑郁狀態(tài)4組特異性癥狀。抑郁嚴重度指數(shù)＝各條目累計分／80。＜0.50：無抑郁；0.50～＜0.60：輕微-輕度抑郁；0.60～＜0.70：中-重度；≥0.70為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，4組患者干預(yù)前后SAS差值（SAS1-SAS2）、SDS差值（SDS1-SDS2）分別采用完全隨機設(shè)計資料方差分析（計量資料），計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期肺癌化療患者及家屬臨床特征 見表1、2。

表1 晚期肺癌患者臨床特征

續(xù)表1 晚期肺癌患者臨床特征

表2 晚期肺癌患者家屬臨床特征

2.2 晚期肺癌化療患者焦慮及抑郁狀況 本研究通過SAS、SDS自評量表測得晚期肺癌化療患者焦慮、抑郁發(fā)病率分別為56%、57%，家屬焦慮、抑郁發(fā)生率為25%、18%，其中女性、青年、PS 2分、有并發(fā)癥及睡眠障礙患者更易發(fā)生焦慮、抑郁（表1），女性、青年及睡眠障礙家屬焦慮及抑郁更突出（表2）。CBI干預(yù)治療前各組患者焦慮、抑郁得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CBI干預(yù)后各組患者焦慮、抑郁差值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），亞組分析提示第1組焦慮、抑郁差值下降均明顯高于其他3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），第2、3組間焦慮或抑郁差值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 認知行為干預(yù)晚期肺癌化療患者前后焦慮及抑郁差值比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，癌癥的發(fā)生、發(fā)展與心理應(yīng)激相關(guān)，而心理壓力作用于機體神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及細胞因子（如IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α）等物質(zhì)異常釋放[12]。CBI模式源自心理學(xué)、行為學(xué)及教育學(xué)，具體包括：操作性條件反射、社會學(xué)習(xí)理論、自我效能感理論、成人教育、壓力控制理論等，用于增加患者信念，緩解生理、心理、精神等相關(guān)壓力癥狀[7]。其生物機制主要通過干預(yù)內(nèi)分泌物質(zhì)及免疫因子釋放發(fā)揮作用，如β腎上腺素拮抗劑緩解患者行為壓力（如局限感、孤立感等），神經(jīng)內(nèi)分泌因子調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律增加機體免疫功能（NK細胞、T細胞等），改善患者焦慮及抑郁狀況[12-13]。

有學(xué)者分析我國人群焦慮抑郁狀況后發(fā)現(xiàn)癌癥患者焦慮、抑郁發(fā)病率分別為49.69%、54.60%[6]，然而另有研究報道稱癌癥患者焦慮及抑郁發(fā)生率從3%到69%不等[14]，患者家屬遭受同等或更高程度焦慮、抑郁等心理壓力[9]，這可能歸因于既往研究測量工具不同（如醫(yī)院焦慮抑郁量表、Zung焦慮／抑郁自評量表、漢密頓焦慮／抑郁量表、貝克焦慮／抑郁量表等）、癌癥類型不同、樣本容量小等因素。本研究采用SAS、SDS常用量表，與國內(nèi)人群研究量表相一致，適用于中國人群評定，其焦慮、抑郁發(fā)生率研究與上述結(jié)果相一致。此外，本試驗發(fā)現(xiàn)：女性、青年、PS 2分、有并發(fā)癥及睡眠障礙患者更易發(fā)生焦慮、抑郁，女性、青年及睡眠障礙家屬焦慮及抑郁更明顯[4，15-19]，與既往報道一致，未見明顯差異。

CBI是一種有結(jié)構(gòu)、短程、現(xiàn)在取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥，以及修正功能障礙的想法與行為，是目前應(yīng)用最廣泛的心理治療方法。既往研究表明，癌癥患者焦慮及抑郁狀況與疾病預(yù)后相關(guān)，CBI干預(yù)治療晚期肺癌化療患者療效獲益：如動物實驗發(fā)現(xiàn)細胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺、多西他賽、多柔比星、5-FU等）降低雄性C57B1／6鼠認知功能[20]；人群試驗亦報道NSCLC患者首次化療抑郁狀況差預(yù)后中位生存期短[21]、抑郁獨立相關(guān)患者治療依從性，而焦慮與預(yù)后則未見明顯相關(guān)[5]。此外，研究發(fā)現(xiàn)CBI降低乳腺癌患者復(fù)發(fā)率及死亡風(fēng)險[13]，明顯改善癌癥患者及家屬焦慮、抑郁癥狀[22-23]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺癌初次化療患者較多次化療患者焦慮抑郁狀況差，可能源于對初次化療相關(guān)不良反應(yīng)的恐懼心理[24]。目前，國內(nèi)有關(guān)肺癌化療患者CBI干預(yù)治療模式研究分別著重于患者或家屬[25-26]，聯(lián)合干預(yù)治療模式未見報道。因此，本研究評估了短期CBI干預(yù)患者及家屬治療模式療效，筆者發(fā)現(xiàn)：CBI干預(yù)晚期肺癌化療患者及家屬治療模式明顯改善晚期肺癌化療患者焦慮及抑郁狀況，亞組分析表明，CBI干預(yù)患者較CBI干預(yù)家屬治療模式療效等同，但兩者較無CBI干預(yù)治療模式顯著改善患者焦慮及抑郁狀況。當(dāng)下以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的CBI干預(yù)治療模式研究逐漸增多，未來可能因其便捷性、保護隱私權(quán)等優(yōu)點成為主要干預(yù)途徑[27]。從經(jīng)濟學(xué)角度，盡管存在研究異質(zhì)性及部分研究不合理分析，但不可否認的是，心理干預(yù)治療對于每個腫瘤患者而言是廉價的，未來研究需常規(guī)優(yōu)選實用工具鑒別患者心理壓力問題[28]。

綜上所述，CBI干預(yù)晚期肺癌化療患者及家屬治療模式對晚期肺癌化療焦慮、抑郁患者是一種經(jīng)濟有效的治療方式，未來需就其他癌癥類型、癌癥不同分期、擴大樣本容量、不同種族人群等進一步進行CBI干預(yù)治療模式探索。

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