膜周部室間隔缺損個體化介入封堵與外科手術治療的隨訪研究

王 靜，田建偉△，張 穎，李 利，陳元恒，樸龍松，黃叢春

（中國人民解放軍空軍總醫(yī)院：1心臟中心內科病區(qū)；2；超聲科；3.心臟中心外科病區(qū)；4中心導管室，北京100142）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）作為最常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的30%～40%[1]。其中膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，pmVSD）是最常見的亞型，解剖結構也最為復雜。其常用的治療方式有兩種：外科手術治療和內科介入封堵治療。外科手術治療雖較成熟，但存在創(chuàng)傷大、恢復慢等缺點，而介入封堵治療則不需要開胸和體外循環(huán)，且具有術后恢復快的優(yōu)點。然而目前對于內科介入封堵治療與外科手術治療的長期療效仍有待進一步觀察研究。本文旨在探討個體化介入治療與外科手術治療長期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月在中國人民解放軍空軍總醫(yī)院心臟中心接受治療的pmVSD患兒，經超聲心動圖檢查有109例入選。分為個體化介入封堵組61例，男29例，女32例，年齡3～18歲，平均（6.57±3.99）歲，體質量10～64kg，平均（22.45±12.14）kg，包括50例單純pmVSD，11例合并膜部瘤形成；外科手術組48例，男27例，女21例，年齡3～14歲，平均（6.84±3.20）歲，體質量10～64歲，（21.76±7.72）kg，單純pmVSD 43例，伴有膜部瘤形成5例。納入標準：年齡大于或等于3歲且小于或等于18歲，體質量大于或等于10kg；術前心臟彩超提示pmVSD缺損直徑介于3～14 mm；術前心臟彩超示無主動脈右冠瓣脫垂，不合并主動脈反流；無合并其他需外科手術治療的心臟畸形。排除標準：嚴重的肺動脈高壓；艾森曼格綜合征；活動性心內膜炎；心內贅生物形成，合并出血性疾??；嚴重肝腎損害。將符合條件者按手術方式分為介入封堵組和外科手術組。兩組患兒年齡、性別、體質量、VSD大小及伴膜部瘤形成例數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用美國GE公司INNOVA 2000數(shù)字平板造影機、多普勒超聲儀（Philips Sonos 7500）、12導聯(lián)心電圖儀、封堵器（由深圳先健醫(yī)療器械公司和北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司提供）、外科補片（條綸補片或Dacron補片）。術前心臟彩超常規(guī)選擇左心室長軸、大血管短軸及五腔心切面，觀察VSD與主動脈瓣的關系，左、右室面缺損大小及右室面出口的數(shù)量，伴有膜部瘤形成者，觀察其囊袋寬度與深度，與三尖瓣隔瓣的關系等[2]。封堵器類型及選擇：封堵器主要有3類，對稱型、偏心型和小腰大邊型封堵器。術中應根據(jù)患者的具體情況個體化選擇封堵器的類型和大小。一般pmVSD選擇對稱型封堵器；與主動脈瓣距離較近者，選用偏心型封堵器；合并室間隔膜部瘤形成者選用小腰大邊型封堵器。介入封堵治療方法：大于7歲的患兒采用局部麻醉，小于7歲者根據(jù)情況選擇局部麻醉或全身麻醉。在X光透視下，行左心室造影檢查，顯示VSD部位、缺損口大小、形態(tài)及與主動脈瓣的距離，結合超聲結果，確定封堵器的型號。建立從股動脈-主動脈-左心室-VSD-右心室-右心房-股靜脈的導絲軌道，將所選擇的封堵器應用輸送鞘推送到缺損部位，先后打開封堵器的左側盤、腰部及右側盤，并用超聲心動圖確認對主動脈瓣無影響，無殘余分流，10min后，復查造影，封堵效果滿意，即可釋放封堵器[3]。外科手術修補方法：所有患者采用低溫全身麻醉，胸部正中切口，縱劈鋸開胸骨，體外循環(huán)直視下經胸切開右心房、房間隔，放置左心引流管。根據(jù)術中VSD大小選擇直接縫合或補片修補，膨肺檢查無殘余分流，縫合右房及房間隔切口，復溫，開放主動脈，心臟復跳，逐層關閉切口。

1.2.2 治療成功判定 （1）介入治療封堵器選擇合適位置固定釋放后在超聲心動圖或左室造影下觀察，無或僅有微量-少量殘余分流；外科縫合后，心臟復跳，開放血流后，無或僅有微量-少量殘余分流；（2）兩種手術方法對主動脈瓣、三尖瓣及二尖瓣均無影響，或未造成原有三尖瓣或二尖瓣瓣膜反流的加重；（3）術中持續(xù)檢測心電圖未出現(xiàn)嚴重傳導阻滯[3]。

1.2.3 隨訪 兩組患兒均在術后1、3、6、12、24、30個月復查心臟彩超、心電圖、胸片。

1.2.4 觀察指標 患兒一般臨床情況；心臟彩超：VSD缺損大小，是否伴有膜部瘤形成，左室射血分數(shù)（ejection fraction，EF）及短軸縮短率（shortening fraction，F(xiàn)S），術后瓣膜情況，有無殘余分流等；12導聯(lián)心電圖中的心率（HR）、PR間期、V1導聯(lián)終末電勢（ptfv1）、Macruz指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗，組內比較應用配對t檢驗，計數(shù)資料以率表示，比較應用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療情況 介入封堵組技術成功率為96.72%（59／61）。其中1例術中左室造影提示缺損較小未行封堵，1例缺損形態(tài)不適合介入封堵轉外科治療。外科手術組成功率100.00%（48／48），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。介入封堵組平均費用（23 973±2 551）元，外科手術組平均費用（20 395±4 357）元，兩組費用比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；介入封堵組平均住院天數(shù)（6.11±1.82）d，外科手術組平均住院天數(shù)（12.90±1.68）d，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；介入封堵組無需輸血治療，外科手術組平均輸血量為（403.13±247.41）mL。

2.2 術中封堵器的應用 介入封堵組共應用室間隔缺損封堵器59枚，其中有7例術中在初次選擇封堵器試封堵后，術中造影觀察出現(xiàn)大量殘余分流或影響瓣膜功能而更換封堵器類型及型號，術后總計應用對稱型封堵器42枚，偏心型封堵器6枚，小腰大邊型封堵器10枚，封堵器腰部直徑大小為4～14 mm，平均（7.51±2.80）mm，封堵器腰部大小與術前心臟彩超及術中左室造影VSD缺損大小具有良好相關性，見圖1、2。

圖1 心臟彩超VSD缺損大小與封堵器大小的關系

圖2 左室造影VSD缺損大小與封堵器大小的關系

2.3 兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生及轉歸情況 介入封堵組術后新增心律失常5例（8.2%），其中1例不完全右束支傳導阻滯，1例室性早搏，1例加速交界性心律，1例加速交界性心律伴偶發(fā)房性期前收縮，經常規(guī)激素治療后在術后1～4d恢復，1例完全右束支傳導阻滯至今無變化；外科手術組治療新增心律失常5例（10.4%），其中1例完全右束支傳導阻滯，經治療7d后消失，2例不完全右束支傳導阻滯，1例室速合并完全右束支傳導阻滯，1例短PR間期，隨訪期間均無變化。介入封堵組術后即刻無瓣膜反流及關閉不全發(fā)生，術后1個月新增4例（6.6%），其中三尖瓣少量反流2例，三尖瓣關閉不全1例，三尖瓣中量反流合并二尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣少量反流1例，均在隨訪中逐漸消失。外科手術組術后即刻瓣膜反流3例（6.3%），2例三尖瓣少到中量反流，均在隨訪中減少或消失，1例三尖瓣合并二尖瓣少量反流隨訪至今無變化；介入封堵組術后即刻存在微-少量殘余分流2例（3.3%），均在術后第3天消失；外科手術組微量殘余分流1例（2.1%），隨訪至今無變化，無血流動力學意義。介入封堵組封堵器脫落1例（1.6%），應用抓捕器抓取出體外，再次封堵成功；溶血1例（1.6%），給予堿化尿液1周后恢復正常；股動脈周邊血腫1例（1.6%），經再次加壓包扎9d后恢復正常。外科手術組低血容量綜合征1例（2.1%），經補液恢復；心包積氣3例（6.3%），肺部感染5例（10.4%），均在術后4～7d消失。介入封堵組總并發(fā)癥發(fā)生率為22.95%，外科手術組為37.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組治療對患兒心功能的影響 兩組組內術前、術后1d與術后30個月EF、FS值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組組內術前與術后1dEF、FS值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間術前、術后1d及術后30個月EF、FS值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.5 兩組治療對pmVSD患兒心電指標的影響 兩組間術前HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），外科手術組術后HR與術前及介入封堵組術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組組內及組間PR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組組內術前、術后及術后30個月ptfv1、Macrus比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組組間術前、術后及術后30個月ptfv1、Macrus比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組治療對pmVSD患兒心功能的影響（±s）

表1 兩組治療對pmVSD患兒心功能的影響（±s）

＊：P＜0.01：與組內術前比較；●：P＜0.01，與組內術后1d比較。

組別 術前 術后1d 術后30個月介入封堵組EF 60.36±3.09 60.20±2.33 66.55±4.92＊●FS 30.39±1.91 30.39±1.72 35.09±3.63＊●外科手術組EF 61.19±3.07 61.00±2.06 67.17±4.27＊●FS 31.13±2.27 30.94±1.55 34.77±4.01＊●

表2 兩組治療對pmVSD患兒心電指標的影響（±s）

表2 兩組治療對pmVSD患兒心電指標的影響（±s）

＊：P＜0.01，與組內術前比較；●：P＜0.01：與組內術后比較；△：P＜0.05，與介入封堵組術后比較。

組別 HR（次／min）PR（ms）ptfv1（mm·s）Macruz介入封堵組術前 96.30±18.50 132.16±18.73 0.019 5±0.012 5 1.61±0.61術后 92.75±17.33 133.11±26.90 0.013 7±0.012 0＊ 1.46±0.50＊術后30個月 84.57±13.94＊● 134.59±17.28 0.008 6±0.095 5＊● 1.25±0.39＊●外科手術組術前 93.98±20.48 131.81±17.59 0.025 2±0.020 3 1.60±0.59術后 109.06±17.83＊△ 137.23±21.38 0.017 5±0.018 9＊● 1.31±0.50＊術后30個月 82.48±12.25＊● 134.44±23.42 0.009 3±0.117 4＊● 1.18±0.41＊●

3 討論

pmVSD為嚴重危害人們健康的常見先天性心臟畸形之一，pmVSD的及時治療具有非常重要的臨床意義。外科手術已經相當成熟，且費用相對較低、適應證廣，但介入治療則避免了體外循環(huán)、輸血、遺留手術疤痕，減少了全身性的炎性反應，恢復也更快[4]，逐漸被患者所接受。本研究顯示，介入封堵組成功率與外科手術組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

介入治療有嚴格的納入與排除標準，這對于治療的成功至關重要，應該嚴格遵守[5]。而超聲心動圖的篩查則是保證封堵成功的第一步，在術中封堵器位置是否合適，是否對瓣膜產生影響都可以在超聲心動圖中表現(xiàn)出來。有研究表明[6]超聲心動圖結合心臟造影VSD介入封堵可縮短手術時間。正確類型和型號封堵器的個體化選擇是成功進行VSD介入封堵的另一個重要因素。本研究顯示，術前經胸心臟彩超及術中左室造影VSD大小與所使用封堵器腰部直徑大小具有良好的相關性。只有對pmVSD術前及術中進行準確評估，才能提高成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

由于pmVSD與心臟傳導束及各瓣膜距離較近，因此無論是外科修補還是個體化內科介入封堵，都會對其造成一定的影響，出現(xiàn)某些并發(fā)癥。本研究顯示，兩種手術方法術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。且絕大部分介入并發(fā)癥多是由于術中對周圍組織的摩擦，造成周圍組織局部發(fā)生暫時性炎癥和水腫造成，經內科治療或可自行消失。

本研究顯示，外科手術組術后HR較術前及介入封堵術后明顯增快，可能與術后全身炎性反應及手術應激有關；在術后30個月隨訪中兩種手術方法患兒HR均較術前明顯下降，可能與VSD患兒術后缺氧癥狀改善有關。兩種手術方法均能縮短ptfv1和Macruz。ptfv1是12導聯(lián)心電圖中的V1導聯(lián)中的負向部分P波振幅與時限的乘積，正常時絕對值小于0.04 mm·s；Macruz指數(shù)為Ⅱ導聯(lián)中P波時限與PR段時限的比值，正常時Macruz指數(shù)在0.6～1.6。P波為左右兩心室共同除極的過程，其前1／3反映了右心房的除極，中1／3是由左右心房共同除極形成，后1／3反映了左心房除極過程。pmVSD患兒存在左向右分流，使肺循環(huán)血流量增加，靜脈回流入左心血量增加，使左心房負荷增加，左房壓力增大，左心房心肌肥厚，心房擴大，左心房除極時間延長，房間束傳導時間延長，導致P向量環(huán)指向左后偏上，在V1導聯(lián)上顯示P波后1／3，即P波負向部分時間和振幅的增大；同時左房擴大后，對左心房內的傳導束造成牽拉，使其傳導時間延長，最終導致ptfv1的增大[7-8]。P波除極時間延長，PR間期保持相對穩(wěn)定，使P波與PR段比值增加，Macruz指數(shù)增大[9]。pmVSD患兒經介入封堵治療后，隨著左向右分流的消失，心房壓力負荷減少，從而使ptfv1、Macrus逐漸恢復正常。本研究發(fā)現(xiàn)ptfv1、Macrus在術后隨訪期間保持穩(wěn)定，未再延長。有學者認為，ptfv1其絕對值與左房大小呈正相關[10]；而Macruz指數(shù)可用來評價左房功能與左室舒張功能，與左心功能呈正相關[11-12]；這種相對值可以更好地反映左房功能與左室舒張功能[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，pm-VSD患兒介入封堵術后、隨訪期間隨著ptfv1、Macrus縮短，心功能得到改善，因此，ptfv1、Macrus可作為評價心功能的一種補充手段；可與彩超聯(lián)合評價心功能情況。

綜上所述，介入封堵治療與外科手術治療無論是成功率、還是并發(fā)癥的發(fā)生率均無明顯差異，其安全性及有效性值得肯定。且兩種手術方法均使VSD患兒心電改變逐漸恢復。介入封堵是一種低侵入性治療方法，對于符合介入封堵治療標準的pmVSD患兒不失為一種可選的治療方法。

[1] Penny DJ，Vick GW 3rd.Ventricular septal defect[J].Lancet，2011，377（9771）：1103-1112.

[2] 牟楠楠，鄭曉舟，張玉順.術前超聲分型在膜部瘤型室間隔缺損介入治療中的應用[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2007，9（3）：144-146.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識二、室間隔缺損介入治療[J].介入放射學雜志，2011，20（2）：87-92.

[4] Velasco-Sanchez D，Tzikas A，Ibrahim R，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects：initial human experience with the amplatzer membranous VSD occluder2[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（3）：474-479.

[5] Yang J，Yang L，Wan Y，et al.Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defects：midterm outcomes[J].Eur Heart J，2010，31（18）：2238-2245.

[6] Wang L，Cao SC，Li J，et al.Transcatheter closure of congenital perimembranous ventricular septal defect in children using symmetric occluders：an 8-year multiinstitutional experience[J].Ann Thorac Surg，2012，94（2）：592-598.

[7] 郭揚，徐麗華，李維本.93例小兒患者心電圖Ptfv陽性臨床意義的探討[J].江蘇實用心電學雜志，2011，10（3）：223.

[8] 羅素群，劉江澤，劉樹均.ptfv1的臨床意義[J].實用心電學雜志，2008，17（4）：316-317.

[9] 倪華，陳清枝，李東野.心電圖Macruz指數(shù)檢測冠心病左心室收縮功能的初步研究[J].實用心電學雜志，2007，16（5）：349-350.

[10] 楊麗，朱平輝.冠心病患者心電圖ptfv1與左室舒張功能的相關分析[J].中華醫(yī)藥雜志，2008，8（1）：12-14.

[11] 張蓉.高血壓病心臟受累與心電圖Macruz值之間的關系[J].臨床心血管病雜志，1997，13（4）：255.

[12] 時翠華.心電圖P／P-R段與二尖瓣頻譜E／A評價左心室舒張功能比較與探討[J].臨床心電雜志，2001，10（2）：93.

[13] 岳定員.心電圖P／PR段比值評估風濕性心臟病患兒左心舒張功能[J].中國當代兒科雜志，2006，8（2）：162.