268 例高血壓腦出血高壓氧治療臨床資料分析

田 洪，周虎傳，張玉波，宋 川，郝 磊，劉 磊

腦出血致殘率高， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，較多文獻(xiàn)報道，盡早給予腦出血患者高壓氧治療， 能提高其康復(fù)后日常生活能力及生活質(zhì)量，但關(guān)于高壓氧治療時程與療效的關(guān)系卻鮮有報道。 本研究旨在探討高壓氧治療高血壓腦出血患者的療效及高壓氧治療時程對療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995 年全國腦血管病會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并高血壓病，從患者發(fā)病到入科就診時間＜48 h，腦出血量＜30 ml。 排除標(biāo)準(zhǔn)：抗凝劑、血液病及腫瘤卒中導(dǎo)致的腦出血，外傷后或溶栓后腦出血，動脈瘤或動靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血； 患者處于全身衰竭狀態(tài)、體溫過低或伴有嚴(yán)重心腎功能不全。 將我科2008年1 月～2013 年12 月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的268 例患者，以入院順序按隨機數(shù)字表法分為對照組及高壓氧治療4 w、8 w、12 w 組，均取得患者或其家屬知情同意，4 組年齡、性別、出血量多少、出血部位比較無顯著差異（P ＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 對照組常規(guī)給予脫水、降顱壓、控制血壓、預(yù)防感染及消化道出血、神經(jīng)營養(yǎng)支持等綜合治療。 高壓氧治療組于患者腦出血1～2 d 血壓穩(wěn)定后， 應(yīng)用山東煙臺宏遠(yuǎn)GY2600 空氣加壓艙進行治療, 治療壓力0.2 MPa, 吸氧時間60 min，1 次/d；每治療10 d 間隔1～2 d，療程4～12 w。

表1 4組患者一般資料比較

表2 各組治療前后NlHSS評分、BAEP 、SEP 比較

1.3 檢測指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和各組治療后， 分別采用NIHSS 量表、 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和體感誘發(fā)電位（SEP）進行神經(jīng)功能評定。

1.3.1 誘發(fā)電位檢測 采用日本光電肌電圖誘發(fā)電位儀，對各組進行誘發(fā)電位檢測。

1.3.2 認(rèn)知功能評定 采用MMSE 量表、 認(rèn)知電位P300 進行認(rèn)知功能評定。

1.3.3 抑郁評估 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行抑郁量化評估。

1.3.4 腦水腫體積測定 治療前與治療后1 w，分別進行頭顱CT 檢查，采用多田公式[1]計算腦水腫體積。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計治療期間癲癇、 再出血的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0 統(tǒng)計包進行統(tǒng)計分析，分別對數(shù)據(jù)進行t 檢驗或χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組神經(jīng)功能缺損比較 在治療后，高壓氧治療各組NIHSS 評分與對照組比較明顯降低，SEP 正常率與對照組比較明顯提高，并且隨著療程延長，上述指標(biāo)變化更為明顯（P ＜0.05 或P ＜0.01）；BAEP正常率在高壓氧治療后均明顯提高，高壓氧治療12 w 組與對照組比較改善明顯（P ＜0.05），見表2。

2.2 各組認(rèn)知功能比較 治療后， 高壓氧治療各組與本組治療前相比，MMSE 評分增加，P300 潛伏期縮短、波幅增高（P ＜0.05 或P ＜0.01）；高壓氧治療各組與對照組相比，MMSE 評分增加，P300 潛伏期縮短、波幅增高（P ＜0.05 或P ＜0.01）；隨著療程延長，治療后認(rèn)知功能指標(biāo)改善越明顯（P ＜0.05 或P ＜0.01），見表3。

2.3 高壓氧治療組與對照組治療前后腦水腫體積比較 治療前對照組（n=52）、高壓氧治療組（n=216）腦 水 腫 體 積 分 別 為(21.6±5.1)cm3、(21.5±5.1) cm3，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 治療后1 w，高壓氧治療組的腦水腫體積（9.1±3.8)cm3較對照組（15.9±5.3）cm3明顯降低(P ＜0.01)，提示高壓氧治療可以減輕腦水腫。

2.4 各組治療前后抑郁量化比較 與治療前相比，各組治療后HAMD 評分顯著降低（P ＜0.01），高壓氧治療各組顯著低于對照組 （P ＜0.05 或P ＜0.01，表4），提示腦出血患者持續(xù)給予高壓氧治療遺留卒中后抑郁程度較輕。

2.5 治療期間癲癇發(fā)作、再出血的發(fā)生情況 本研究對照組、高壓氧治療8 w 組中各發(fā)生癲癇1 例，高壓氧治療4 w 組發(fā)生1 例再出血死亡， 各組癲癇發(fā)作、再出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

表3 各組治療前后MMSE評分和P300比較

表4 各組治療前后HAMD評分結(jié)果

3 討論

高血壓性腦出血會導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦組織水腫以及各種神經(jīng)功能損傷。 已有研究表明，高壓氧治療能減輕腦組織間隙水腫、降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)、增加供氧、促進血腫吸收、抑制膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）、減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡，均有利于出血后神經(jīng)功能的康復(fù)。 本研究結(jié)果顯示，治療后3 個月，高壓氧治療各組NIHSS 評分、正中神經(jīng)SEP 正常率、MMSE 評分、P300 潛伏期及波幅明顯優(yōu)于對照組， 治療后1 w 腦水腫體積較對照組明顯降低，隨著治療時間延長，指標(biāo)進一步改善。 提示3 個月內(nèi)給予高壓氧治療均能改善神經(jīng)功能缺損的程度， 時間長短與神經(jīng)功能恢復(fù)有明確關(guān)聯(lián)，高壓氧應(yīng)用時程越長，療效越明顯；BAEP 正常率整體偏高，與本組出血病灶多為腦葉有關(guān)；高壓氧治療可以減輕腦水腫，改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損的程度，改善認(rèn)知功能，治療時間的長短與神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的恢復(fù)均有明確關(guān)聯(lián)，高壓氧應(yīng)用時程越長，療效越明顯。 與國內(nèi)外報道的結(jié)果相類似[2-3]。

腦出血后抑郁發(fā)生率較高， 嚴(yán)重影響病情的康復(fù)。 其發(fā)生機制不甚清楚，可能是腦卒中破壞5- 羥色胺能神經(jīng)元和去甲腎上腺素能神經(jīng)元及其通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平低下，從而導(dǎo)致抑郁[4]。 患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害也往往加重抑郁狀態(tài)[5]。認(rèn)知損害與腦卒中后抑郁互相影響，惡性循環(huán)。本研究結(jié)果提示， 高壓氧治療后HAMD 評分較對照組顯著降低，顯著減少腦出血后抑郁后遺癥的發(fā)生及程度。 其機制可能為：（1）高壓氧促進側(cè)支循環(huán)建立，改善腦缺血缺氧，避免或減輕海馬區(qū)腦損傷；（2）高壓氧調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)NO 的生成，從而調(diào)節(jié)腦血流量、增強突觸可塑性，改善學(xué)習(xí)、記憶等功能；（3）高壓氧能抑制單胺氧化酶的活性，減少5-HT 的降解，改善抑郁癥狀。

關(guān)于高壓氧治療與癲癇發(fā)作的關(guān)系有不同的看法。 應(yīng)用高壓氧治療早期癲癇尤其外傷后癲癇的報道很多， 認(rèn)為高壓氧治療促進側(cè)支循環(huán)的建立，促進神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生，加快神經(jīng)纖維的生長速度，也就是通過這種對神經(jīng)系統(tǒng)的保護作用使神經(jīng)細(xì)胞異常放電減少，從而抑制癲癇的發(fā)作。 但是，正因為高壓氧作用下腦血管收縮， 腦血流量減少，減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，0.2 MPa 壓力下腦血流減少21%，顱內(nèi)壓減少36%，顱內(nèi)壓的變化可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作[6]。 在高壓環(huán)境（0.3 MPa 以上）下吸氧，由于自由基增多、多種酶活性受抑制等因素，可能導(dǎo)致以驚厥為特點的氧中毒（腦型氧中毒）。 因此，治療壓力過高，減壓時間長，可增加在減壓過程中發(fā)生抽搐的機會。 本研究高壓氧治療壓力控制為0.2 MPa，同時避免患者過度換氣，未增加高壓氧治療后癲癇并發(fā)癥發(fā)生率。

業(yè)已證明，腦出血終止主要是通過血腫局部壓迫出血動脈而實現(xiàn)，高壓氧的促纖溶作用只會有利于血腫的吸收，不會增加出血的危險性。再者，高壓氧暴露期間動脈收縮，腦動脈內(nèi)壓力降低，腦灌注減少，也不會增加出血的危險性。 從我們臨床觀察的結(jié)果來看，只要血壓控制較好，再出血發(fā)生的可能性很小。 而神經(jīng)功能恢復(fù)卻能達(dá)到明顯的改善，在出血量較少的患者中效果更為明顯。本研究患者中僅高壓氧治療4 w 組1 例發(fā)生再出血，無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之， 腦出血后高壓氧治療可以減輕腦水腫，改善患者的神經(jīng)功能， 減少抑郁并發(fā)癥的程度，高壓氧治療時間的長短與神經(jīng)功能的恢復(fù)有明確關(guān)聯(lián)。 在腦出血神經(jīng)功能康復(fù)期內(nèi)應(yīng)用時程越長，療效越明顯，且不會增加癲癇發(fā)作或再次腦出血風(fēng)險。

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