復(fù)合麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

黃良玖，王 萍，杜小丹

目前， 隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的越來越嚴(yán)重， 老年人術(shù)后認(rèn)知障礙也日益引起人們的關(guān)注。所謂術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙是術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為性格改變、抑郁以及記憶力減退等。 研究發(fā)現(xiàn)，眾多因素可影響老年人術(shù)后認(rèn)知障礙，如年齡、教育、術(shù)前疾病、術(shù)前用藥、遺傳因素、心理狀況、手術(shù)及麻醉方式以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等[1-3]。 本研究將從麻醉方式入手，研究咪唑安定、丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合吸入異氟烷對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為老年患者臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 臨床入選2008 年2 月～2014 年2月在我院擇期行腹腔鏡手術(shù)的老年患者60 例（ASA I～Ⅱ級(jí)），年齡60～80 歲，高中以上文化程度。所有患者術(shù)前意識(shí)正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，均無相關(guān)藥物禁忌證，并同時(shí)排除腎、肝、心等器官嚴(yán)重疾病，所有入選患者向其或家屬履行過知情告知義務(wù)， 并取得知情同意，同時(shí)取得了院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。根據(jù)患者入院先后順序進(jìn)行編號(hào)， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成3 組，每組20 例，分別為咪唑安定組、丙泊酚組以及復(fù)合麻醉組，3 組的年齡、性別、受教育程度、術(shù)前MMSE (mini-mental state examination) 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方式 術(shù)前30 min 3 組均肌注硫酸阿托品(0.01 mg/kg)、苯巴比妥鈉（1.5 mg/kg）；咪唑安定組予以靜脈注射芬太尼（4 μg/kg)、咪唑安定（0.25 mg/kg）、維庫(kù)溴銨（0.1 mg/kg)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中持續(xù)靜脈微量泵入咪唑安定[0.5～1.5 μg/(kg·min)]；丙泊酚組予以靜脈注射芬太尼（4 μg/kg)、丙泊酚（2 mg/kg）、維庫(kù)溴銨（0.1 mg/kg)進(jìn)行誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)予以丙泊酚微量泵入[0.06～0.2 mg/(kg·min)]；復(fù)合麻醉組給予咪唑安定0.05 mg/kg、 丙泊酚1.5 mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)，術(shù)中同時(shí)微量泵入咪唑安定[0.5～1.5 μg/(kg·min)]和丙泊酚[0.06～0.2 mg/(kg·min)]，另外吸入1%～2%異氟烷維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄3 組術(shù)中心率、血壓、脈搏血氧飽和度情況以及術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間，其中心率、血壓、脈搏血氧飽和度通過手術(shù)期間監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)據(jù)獲取，每30 min 記錄1 次，計(jì)算其平均值。另外于麻醉前24 h、 術(shù)后24 h 和72 h， 對(duì)每組采用MMSE 量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)； 組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組術(shù)中生命體征和術(shù)后蘇醒時(shí)間比較 3組術(shù)中心率、血壓及脈搏血氧飽和度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)；3 組間比較，術(shù)后蘇醒時(shí)間均有顯著差異(P ＜0.05)，其中咪唑安定組的（19.11±3.15） min最長(zhǎng)，丙泊酚組的(13.36±2.53)min 次之，復(fù)合麻醉組的(10.16±2.65)min 最短。

2.2 3 組不同時(shí)間MMSE 評(píng)分比較 麻醉前24 h，3 組MMSE 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）；術(shù)后12 h 及24 h，咪唑安定組和丙泊酚組MMSE 評(píng)分均較復(fù)合麻醉組明顯降低(P ＜0.05)；術(shù)后72 h，咪唑安定組MMSE 評(píng)分仍較復(fù)合麻醉組明顯降低(P ＜0.05)，但丙泊酚組與復(fù)合麻醉組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。 見表1。

2.3 3 組術(shù)中不良反應(yīng)情況比較 3 組術(shù)后均無術(shù)中知曉情況出現(xiàn)；3 組在術(shù)后第1 d 均有少數(shù)患者存在輕度的消化道癥狀和發(fā)熱癥狀，其中咪唑安定組3 例，丙泊酚組2 例，復(fù)合麻醉組3 例，均在術(shù)后第2 d 消失。

3 討論

隨著人口老齡化程度的越來越嚴(yán)重，以及外科及麻醉技術(shù)的提高，越來越多的老齡患者將接受手術(shù)治療。 而術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙是影響手術(shù)治療效果的重要因素之一，因此，如何減輕老年患者術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙是目前麻醉領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題之一。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前認(rèn)知功能低下、低血壓、低氧以及手術(shù)類型等諸多因素均對(duì)術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙有影響。 而對(duì)于老年這一特殊人群而言，由于肝臟和腎臟對(duì)藥物的清除和解毒能力均有所減弱，使得藥物在老年患者體內(nèi)的半衰期延長(zhǎng)，清除能力顯著下降；另外，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者的脂肪組織所占體重的比例也逐步增加，這便為脂溶性藥物在體內(nèi)滯留提高了條件，顯著延長(zhǎng)了脂溶性藥物藥效作用時(shí)間；再加之老年患者腦功能隨著年齡的增長(zhǎng)而逐步退化。 上述這些生理性的變化均導(dǎo)致了老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)識(shí)功能障礙的危險(xiǎn)性增高[5-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，咪唑安定組蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于丙泊酚組、復(fù)合麻醉組，這可能是與丙泊酚和異氟烷的消除半衰期短于咪唑安定有關(guān)。 另外發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h 及24 h，咪唑安定組和丙泊酚組MMSE 評(píng)分均較復(fù)合麻醉組明顯降低(P ＜0.05)；術(shù)后72 h，咪唑安定組MMSE 評(píng)分仍較復(fù)合麻醉組明顯降低(P ＜0.05)，但丙泊酚組與復(fù)合麻醉組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。 說明咪唑安定靜脈復(fù)合麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響程度較大，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，術(shù)后72 h 還未恢復(fù)到術(shù)前24 h 水平，這可能與咪唑安定的作用及單獨(dú)使用劑量較大有一定的關(guān)系。 在老年手術(shù)患者中，采用咪唑安定、丙泊酚靜脈復(fù)合吸入異氟烷全身麻醉，能夠使其認(rèn)知功能較快恢復(fù)，術(shù)后12 h 的MMSE 評(píng)分便基本恢復(fù)到術(shù)前24 h 時(shí)水平，這可能與咪唑安定、丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉加吸入異氟烷同時(shí)合用時(shí)，咪唑安定和丙泊酚的用量都相應(yīng)減少有關(guān)。 另外異氟烷在手術(shù)結(jié)束后極易排出，體內(nèi)殘留時(shí)間較短，故而對(duì)認(rèn)知功能的影響最小。

表1 3組不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較（n=20）

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