妊娠糖尿病患者飲食自我管理與個(gè)體化干預(yù)研究＊

賈曉煒，趙 鑫，張 穎，賈賀堂

（解放軍第309醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科，北京100091）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠時(shí)發(fā)生或第1次確診的任何程度的糖耐量異常，世界衛(wèi)生組織明確將GDM規(guī)定為糖尿病的一個(gè)特殊類型。近年來GDM發(fā)生率有明顯增高趨勢，對母嬰健康造成極大危害[1-2]。合理的飲食控制能使血糖維持在正常范圍內(nèi)，有效減少母嬰并發(fā)癥，是GDM患者常用的主要治療方法之一[3-4]。本文通過對GDM孕婦飲食認(rèn)知和自我管理情況的調(diào)查，研究個(gè)體化飲食干預(yù)對GDM的治療作用，為臨床開展有針對性的防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3～11月在本院就診并確診為GDM患者41例（初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦9例），平均年齡（32±5）歲，孕期16～37周，均為單胎妊娠，無代謝性疾病、肝腎功能異常。GDM診斷符合《中國2型糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主編）[5]。

1.2 方法 采用調(diào)查問卷評價(jià)GDM患者飲食自我管理情況，調(diào)查問卷是在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國GDM患者基本情況自行研究設(shè)計(jì)的。調(diào)查內(nèi)容包括患者對食物的描述、食物對血糖的影響及針對胰島素治療患者的飲食知識教育等方面。本文探討影響GDM患者遵循飲食控制的因素，實(shí)施個(gè)體化干預(yù)時(shí)，綜合考慮GDM患者身高、體質(zhì)量、血糖水平、孕周、胎兒大小和飲食嗜好等因素。在計(jì)算出每名患者每日所需總能量的同時(shí)，分別計(jì)算出每人每天三大營養(yǎng)素所占能量的比例，以及食用的具體數(shù)值。共安排早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐6個(gè)餐次，按總熱量的15%～20%、5%、30%、10%、25%～30%、5%分配。在個(gè)體化食物選擇上，優(yōu)選血糖指數(shù)較低的粗糧、薯類和雜豆類碳水化合物，血糖指數(shù)低的水果（在血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)供給），魚肉蛋奶等優(yōu)質(zhì)蛋白，植物油，每日主食控制在310～350g；加餐食物應(yīng)適量選食核桃、杏仁等硬果類，整個(gè)孕期體質(zhì)量增長量控制在10～13kg。每日與GDM患者進(jìn)行溝通和交流，解除其對病情的擔(dān)心焦慮。1周后檢測餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、總膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）等指標(biāo)。41例GDM患者填寫的調(diào)查問卷均為有效問卷，有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析影響GDM患者遵循飲食控制的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM患者飲食自我管理狀況 但從飲食認(rèn)知上看，曾接受過GDM飲食教育的37例，占90.2%；飲食態(tài)度上同意“通過嚴(yán)格的飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)療法就可使血糖得到滿意控制”這一觀點(diǎn)的僅為11例，占26.8%；食物對血糖的影響方面無人全部回答正確，僅有1例（2.4%）患者對食物的描述答題全部正確；遵循飲食控制的患者共35例，占85.4%。

2.2 影響GDM患者遵循飲食控制的因素 Logistic回歸分析顯示，影響GDM患者遵循飲食控制的因素有BMI（P＜0.05），年齡、文化程度、接受過飲食教育、定期自我監(jiān)測血糖、定期到醫(yī)院復(fù)查（P＜0.01）。年齡小、文化程度低、未接受過飲食教育，沒有進(jìn)行自我監(jiān)測血糖及定期復(fù)查者，BMI越高者，越不易遵循飲食控制，具體見表1。

表1 影響GDM患者遵循飲食控制因素的Logistic回歸分析

2.3 飲食干預(yù)前后有關(guān)指標(biāo)的變化 41例GDM孕婦經(jīng)個(gè)體化飲食干預(yù)，38例治療后2hPG、HbAlc、TC、TG水平正?；蚪咏＃≒＜0.01），治療滿意率為92.68%，見表2。

表2 飲食干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）

表2 飲食干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）

時(shí) 間 2hPG（mmol／L）HbA1c（%）TC（mmol／L）TG（mmol／L）11.00±1.71 7.98±0.38 7.12±2.94 3.20±1.01治療后 7.62±1.80 5.94±0.31 5.93±2.11 2.24±0.92 t 22.43 19.24 5.57 11.44 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01治療前

3 討論

GDM因其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，涉及妊娠時(shí)胎盤分泌拮抗胰島素的激素過多、胰島素抵抗、炎性反應(yīng)因子、基因易感性等相關(guān)因素。到目前為止，有關(guān)診斷GDM的黃金指標(biāo)、采用什么樣的診療策略、孕期是否需要補(bǔ)充多種微量營養(yǎng)素等問題還沒有達(dá)成共識[6-8]。有關(guān)研究成果表明，大部分GDM患者通過飲食干預(yù)與運(yùn)動(dòng)療法可使血糖維持在較理想的水平，許多飲食方式（不同的食物或食物種類的組合）對于治療糖尿病是可以接受的[9-11]。建議制定飲食方式時(shí)，應(yīng)考慮個(gè)人傳統(tǒng)、文化、宗教、健康信條、目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)等因素；確定膳食熱量時(shí)，需根據(jù)體質(zhì)量、孕周、胎兒大小、血糖水平等因素綜合考慮[12]。從這個(gè)意義上看，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對GDM患者的治療與管理十分必要，無論是否注射胰島素，均需堅(jiān)持營養(yǎng)療法[13]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受過飲食教育的GDM患者占90.2%，關(guān)于食物的描述全部答對的患者占2.4%（1例），沒有人全部答對食物對血糖的影響，提示中國多數(shù)GDM患者接受過飲食教育，但對飲食知識掌握情況還不夠好，亟待普及GDM相關(guān)知識。此外，GDM患者的飲食態(tài)度普遍較好，但只有26.8%的患者認(rèn)為通過飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法就能有效控制血糖，說明此方面教育仍有不足。

分析結(jié)果表明，影響GDM患者遵循飲食控制的獨(dú)立因素分別為BMI、年齡、文化程度、接受過飲食教育、定期到醫(yī)院復(fù)查、定期自我監(jiān)測血糖等。年齡越大、文化程度越高、接受過飲食教育、定期復(fù)查、定期自我監(jiān)測血糖者的血糖控制水平更好；但BMI指標(biāo)越高，越不易遵循飲食控制，這可能與長期的不良飲食習(xí)慣有關(guān)。有一定GDM健康教育知識和依從性較好的患者，需使其主動(dòng)參與到教育中，并適當(dāng)增加教育內(nèi)容及深度。

實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)治療后，41例GDM孕婦中僅有3例需要加胰島素治療，其余患者均可通過飲食干預(yù)使2hPG、HbA1c、TG、TC水平接近正常。這說明通過飲食干預(yù)可有效改善GDM患者的高血糖狀態(tài)，能提高靶組織對胰島素的敏感度。GDM孕婦飲食干預(yù)的關(guān)鍵是每餐熱量和碳水化合物的分配，所以各餐的能量攝入需嚴(yán)格控制，延緩血糖吸收，使GDM患者血糖調(diào)控在理想范圍。但這種調(diào)控不是一勞永逸的，必須隨著妊娠的進(jìn)展及時(shí)調(diào)整飲食治療方案，盡量以白肉為主，減少甜食及油炸類食品的攝入等。飲食調(diào)整對于妊娠期糖尿病的一級預(yù)防工作具有重要意義。

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