經內鏡膽道支架置入術對惡性腫瘤致梗阻性黃疸療效觀察

賀永鋒，楊小翠，馬衛(wèi)平，肖 翔，高 原，劉 曉，鄒 強，來宇旭

梗阻性黃疸最常見原因有膽道結石、外源性壓迫及膽道惡性腫瘤致膽道狹窄，其中膽道惡性腫瘤發(fā)病率近年來有所增高[1]。 由于該系統(tǒng)腫瘤起病隱匿、進展較快，且缺乏典型臨床癥狀表現(xiàn)，因此大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，無法手術切除，只有通過膽道支架置入解除或減輕梗阻，以改善患者后期生活質量，延長患者生命[1]。 目前膽道引流的常用方式是經皮膽道穿刺（PTBD)，十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）治療是一類新的非血管介入治療技術[2]，它包括十二指腸鏡鼻膽管引流術（ENBD）、經內鏡膽道支架內引流術（ERBD），自膨式金屬支架置入術（EMBE）。 本研究回顧性分析本科通過ERCP 膽道支架置入治療惡性腫瘤致梗阻性黃疸患者術前、術后臨床體征及檢驗指標改變， 以評估內鏡膽道支架置入術在膽管惡性腫瘤姑息性膽汁引流中的療效；根據(jù)術中及術后并發(fā)癥觀察結合隨訪資料，評估該手術的安全性，為該類疾病診治提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在科室臨床數(shù)據(jù)庫中，收集2008年12 月～2013 年6 月于本科就診的惡性腫瘤導致梗阻性黃疸患者99 例。 其中，男性49 例（49.49%）、女性50 例（50.51%）；年齡34～84（59.2±14.2）歲。 臨床癥狀均為進行性加重的皮膚黏膜黃染，伴或不伴有腹痛及體重減輕，既往無肝病史，經B 超檢查均發(fā)現(xiàn)肝外膽管擴張等膽管梗阻征象， 經CT 或MRI診斷為惡性腫瘤引起膽道梗阻。 其中91 例經肝膽外科會診后認為無法進行手術切除，8 例拒絕手術切除。

1.2 器械 采用日本Olympus CV-260 電子內鏡系統(tǒng)、Olympus TJF240、JF240 型電子十二指腸鏡；美國COOK 公司生產聚乙烯支架，南京微創(chuàng)公司生產的無覆膜自膨式鎳鈦合金膽道支架。 所有支架置入前均常規(guī)慶大霉素鹽水沖洗內鏡活檢管道。

1.3 方法 術前均常規(guī)行CT、磁共振胰膽管造影 （magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）檢查及凝血功能檢測。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查結果，如考慮患者存在膽道感染，先行ENBD 引流至膽系感染控制后行ERBD 或EMBE。 術前常規(guī)禁飲食8～12 h，術前15 min 肌注山莨菪堿注射液20 mg、地西泮注射液10 mg、鹽酸哌替啶50 mg，術前10 min 口服鹽酸達克羅寧膠漿10 ml。 患者取左側臥位或左側俯臥位，經口插入十二指腸鏡至十二指腸降部，經十二指腸乳頭選擇性膽管插管成功導絲越過病變后，先抽吸膽管內膽汁使膽道減壓，再注入歐乃派克注射液自肝內至肝外順行造影，使膽道及病變顯影；使用頭端有金屬標記的造影管或切開刀沿導絲插入膽管， 透視下使標記位于病變上方1 cm 處， 在內鏡外活檢孔開口處造影管體作標記；緩緩將造影管向外拖拉至十二指腸乳頭外，鏡下可見金屬標記時，再次在內鏡外造影管體作標記，測量兩標記之間的距離，即病變上緣距十二指腸乳頭的距離。根據(jù)測量距離，確定置入支架長度。當病變位于膽總管中下段、壺腹部以及肝總管未侵犯左右肝管時，置入單根聚乙烯支架或金屬支架；當肝門部膽管癌左右肝管浸潤時， 可行肝內膽管多支架置入。 置入相應支架后，吸引觀察引流效果。

1.4 觀察指標 根據(jù)術中所見及術后病理診斷，分析術前影像學檢查診斷正確率，計算手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。 采集患者支架置入術前及術后1 w時的靜脈血液，由我院檢驗科行肝功檢測，包括血清總膽紅素、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉移酶水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s 表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示， 手術前后計量資料比較采用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果 99 例中，梗阻位于膽總管下段42例，占42.4%；中段23 例，占23.2%；上段或肝門部膽管34 例，占34.3%。 其中并發(fā)膽管結石23 例，占23.2%；膽管化膿性感染15 例，占15.1%。67 例術前CT/MRCP 診斷正確， 術前CT/MRCP 診斷準確率為67.7%； 另外23 例誤診為膽管結石， 誤診率為22.3%。

2.2 內鏡手術治療結果 所有患者選擇性膽管插管及肝內膽管超選擇性插管均成功，并順利置入膽管支架，且內鏡下觀察引流通暢，成功率為100%。術中及術后共發(fā)生并發(fā)癥8 例， 發(fā)生率為8.1%，其中十二指腸乳頭切開術（EST）出血2 例，經局部黏膜下注射去甲腎上腺素鹽水及內鏡下鈦夾鉗夾止血成功；5 例術后發(fā)生高淀粉酶血癥，1 例并發(fā)膽管炎，所有患者經保守治療后好轉。 無穿孔、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 支架置入對肝功能改善情況 支架置入術后1 w，患者總膽紅素、血清堿性磷酸酶和γ- 谷氨酰轉移酶均顯著降低（P ＜0.01，表1）。

表1 支架置入前后肝功能指標比較(n=99)

3 討論

膽道惡性腫瘤一般惡性程度較高，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，喪失手術機會，而患者膽道梗阻會使肝功能進行性減低，當梗阻達到一定程度時肝功能會迅速惡化， 如不及時解除可導致肝衰竭，危及患者生命。 因此，即時解除膽道梗阻對于延長患者生命、減少痛苦尤為重要。 上世紀70 年代報道了經皮肝穿刺膽道減壓引流術是梗阻性黃疸重要的治療方法[2]，但后來陸續(xù)報道該方法也帶來一些列并發(fā)癥，如引流管堵塞、皮膚及肝臟感染、引流管脫落及出血等，且患者需終身攜帶引流管，給生活帶來極大不便[3]。

隨著研究進展，生物支架的出現(xiàn)對改善該類患者治療具有里程碑式的意義，應用支架支撐狹窄部位，能夠較好地解除膽道梗阻，并且不易堵塞及脫落，放置靈活[4-5]。另外經口ERCP 術內鏡下膽道塑料支架內引流術（ERBD），已經成為臨時性解除膽道梗阻的主要方法。 由于其微創(chuàng)、便捷，經濟、恢復了膽汁的生理流向，無膽汁丟失等優(yōu)點，被廣泛應用于治療膽道的良惡性狹窄、外科術后膽漏及巨大結石治療期間引流等諸多病癥[6-10]；另外對于一般情況差、高齡患者均能使用，尤其對于高位膽管癌肝門部等高位梗阻具有很大的優(yōu)勢，且對已經手術探查無法減輕黃疸、局部解剖結構遭到破壞患者仍然可以使用。 但也帶來一些并發(fā)癥，比如主要有膽囊炎、膽管炎、胰腺炎及支架堵塞等[11]。 針對這些問題，我們對現(xiàn)有聚乙烯膽道支架進行改良，即在支架位于膽囊開口處制作側孔以利于膽囊中膽汁及ERCP 術中造影劑排泄。 前期本課題組研究發(fā)現(xiàn)，支架經改良后可顯著降低患者支架置入術后膽囊炎的發(fā)生率[12]。

本研究結果顯示，所有患者插管成功并成功置入支架；術中及術后共發(fā)生并發(fā)癥8 例，發(fā)生率為8.1%，均經保守治療后好轉，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；支架置入后1 w，患者血清總膽紅素、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉移酶均顯著低于術前水平，其中大多數(shù)患者轉氨酶逐漸正常， 總膽紅素及γ- 谷氨酰轉移酶顯著下降。表明相對于外科姑息性引流術及PTCD，內鏡膽管支架置入術的創(chuàng)傷更小，且效果良好。 隨著手術例數(shù)的不斷增多、 治療經驗的不斷累積，手術的并發(fā)癥會逐漸降低，為提高該類患者預后至關重要。

總之， 本研究回顧性分析了我院ERCP 內鏡下膽道支架置入術治療膽道惡性腫瘤導致的梗阻性黃疸，進一步明確了該治療方法的安全性、有效性及相關并發(fā)癥，為今后進一步減少并發(fā)癥、提高患者生存質量奠定了基礎。

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