甲狀腺微小癌復發(fā)情況及其影響因素分析

張晶銳，李榮江，高　峰，邱振雄，黃振華

(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院普通外科，廣東 深圳 518101)

甲狀腺微小癌復發(fā)情況及其影響因素分析

張晶銳※，李榮江，高峰，邱振雄，黃振華

(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院普通外科，廣東 深圳 518101)

摘要：目的探究臨床淋巴結(jié)陰性cN0甲狀腺微小癌的復發(fā)情況及其影響因素。方法采用自編問卷收集2008年6月至2011年6月深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院甲狀腺外科收治的375例cN0甲狀腺微小癌患者的臨床資料，通過門診、電話、QQ和飛信等方式完成為期3年的隨訪，采用描述性統(tǒng)計和二分類Logistic回歸分析進行臨床資料的分析。結(jié)果甲狀腺微小癌復發(fā)率為14.4%。二分類Logistic回歸分析顯示，甲狀腺包膜侵犯(回歸系數(shù)為1.95，OR=7.03)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未清除(回歸系數(shù)為2.61，OR=0.07)和術(shù)后未接受放射性碘治療(回歸系數(shù)為2.01，OR=0.13)是患者復發(fā)的危險因素。結(jié)論甲狀腺微小癌術(shù)后復發(fā)仍較高，其復發(fā)受多方面因素影響。如果條件允許，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除并讓患者術(shù)后接受放射性碘治療能降低患者術(shù)后復發(fā)率。

關(guān)鍵詞：甲狀腺；微小癌；復發(fā)；影響因素

甲狀腺微小癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，位居最常見頭頸部腫瘤的首位，具有生物惡性度低、手術(shù)療效佳、預后良好等特點，嚴重威脅患者的身心健康[1-2]。治療上，手術(shù)仍是最常見的手段之一，能有效降低甲狀腺微小癌的復發(fā)率[3-4]。目前，專家對臨床淋巴結(jié)陰性cN0甲狀腺微小癌手術(shù)方案尚未達成共識，一直對是否該行甲狀腺全切術(shù)、選擇性頸淋巴清掃的范圍及時機存在爭議[5-6]。為此，本研究主要探討甲狀腺微小癌的復發(fā)情況及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年6月至2011年6月深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院甲狀腺外科收治的cN0甲狀腺微小癌患者375例。納入標準：①均經(jīng)病理學檢查確診為甲狀腺微小癌；②均為首次手術(shù)患者；③患者經(jīng)過兩位醫(yī)師評估預計生存期>3年； ④患者術(shù)后病理分期為cN0標準。排除標準：①考慮為cN+；②處于妊娠期、老年、兒童或哺乳期；③合并焦慮癥、抑郁癥、偏執(zhí)性精神障礙、雙相障礙、精神分裂癥、分裂情感性精神病等精神疾病；④存在言語、聽力和智力等影響交流溝通障礙；⑤不愿意參加本調(diào)查研究或不愿意堅持接受為期3年的隨訪。其中男56例、女319例，年齡19~65歲，平均(42±14)歲；腫瘤部位：甲狀腺上級100例，中下級275例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后方開展研究，患者自愿參加本調(diào)查研究，并簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集方法本研究查閱大量參考文獻[7-10]，制訂甲狀腺微小癌復發(fā)可能影響因素問卷，將其應用于375例cN0甲狀腺微小癌患者的臨床資料。

1.2.2資料收集內(nèi)容①一般人口學資料：性別、年齡、文化程度；②甲狀腺微小癌復發(fā)可能影響因素：腫瘤大小、腫瘤部位、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除、附帶甲狀腺微小癌、甲狀腺包膜侵犯、血管侵犯、甲狀腺全切術(shù)、術(shù)后接受放射性碘治療、對疾病知識了解程度、甲狀腺癌癥家族史等。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，甲狀腺微小癌患者復發(fā)的影響因素采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1患者復發(fā)情況分析3年隨訪結(jié)束時，無一例患者死亡，375例甲狀腺微小癌患者共54例患者出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率為14.4%。

2.2甲狀腺微小癌患者復發(fā)的單因素分析男性、年齡≥45歲、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除、甲狀腺包膜受侵犯、血管受侵犯、甲狀腺未全切術(shù)、術(shù)后未接受放射性碘治療、對疾病知識不甚了解、有甲狀腺癌癥家族史患者復發(fā)概率較大，復發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1　甲狀腺微小癌患者復發(fā)的單因素分析　[例(%)]

2.3Logistic回歸分析以甲狀腺微小癌患者復發(fā)與否(未復發(fā)=0，復發(fā)=1)為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學差異指標為自變量，賦值后進行二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，甲狀腺包膜侵犯、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未清除和術(shù)后未接受放射性碘治療是患者復發(fā)的危險因素。見表2。

表2　甲狀腺微小癌患者復發(fā)的多因素分析

3討論

近年來，隨著高分辨率超聲技術(shù)的進步和超聲引導下細針穿刺涂片檢查的廣泛應用，再加上人們健康意識的增加，早期甲狀腺微小癌的診斷率和治療率明顯上升。Giordano等[7]指出，自1928年Graham首次報道臨床存在靜息性甲狀腺癌后，甲狀腺微小癌已逐漸為人們所認識。這些腫瘤大多因其他甲狀腺疾病而手術(shù)，在術(shù)后的常規(guī)組織學切片檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，甚至有些在因其他疾病死亡后的尸解中發(fā)現(xiàn)。人們對該病的認識逐漸深入，甲狀腺微小癌的臨床表現(xiàn)與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意認真檢查，往往難以發(fā)現(xiàn)。治療上，cN+甲狀腺微小癌手術(shù)范圍已經(jīng)達成共識，但對cN0甲狀腺微小癌手術(shù)方案存在爭議[7-8]。為此，探尋cN0甲狀腺微小癌復發(fā)情況及其影響因素具有重要的臨床意義，能為采用科學合理的手術(shù)方案提供參考依據(jù)，以便最大限度地改善患者預后。

本研究顯示，甲狀腺包膜侵犯顯著增加術(shù)后患者復發(fā)的概率，這與符德元等[9]的臨床資料回顧性分析結(jié)果一致。究其原因可能與甲狀腺包膜侵犯較難完整的切除腫瘤組織有關(guān)系，以致顯著增加了側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移的概率。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，甲狀腺微小癌患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除是必須的，因為術(shù)后局部復發(fā)所致的并發(fā)癥及二次手術(shù)并發(fā)癥會顯著影響患者的預后及其生活質(zhì)量。本研究還顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除的cN0期甲狀腺微小癌患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)能顯著降低患者術(shù)后復發(fā)率。這與梁明等[10]對臨床cN0期甲狀腺微小癌患者的臨床資料進行分析的結(jié)果一致?？梢?，cN0期甲狀腺微小癌患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)是安全的。在臨床實踐中，首先需要掌握精細的甲狀腺后背膜解剖術(shù)，在手術(shù)過程中，需要注意非返性喉返神經(jīng)、喉返神經(jīng)雙支并行、分叉入喉、喉返神經(jīng)走行的變異等喉返神經(jīng)的常見變異。另外，由于不同個體下極的甲狀旁腺位置不固定，在手術(shù)時要注意避免誤切，保護好患者甲狀旁腺的血供，在兩側(cè)中央?yún)^(qū)清除后使用血管擴張劑，而在清除左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時要注意避免損傷頸段食管，在清除胸骨上窩處淋巴結(jié)時則要注意逐鉗結(jié)扎以便減少淋巴漏的發(fā)生。

本研究還顯示，放射性碘治療能使殘余的甲狀腺腫瘤組織受到β粒子照射而被破壞，通過放射性碘治療能有效地去除術(shù)后殘留的甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶，最大限度地降低術(shù)后患者復發(fā)率，改善患者預后，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，甲狀腺微小癌術(shù)后復發(fā)仍是影響患者預后的因素，其復發(fā)受多方面因素影響。如果條件允許，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除并讓患者術(shù)后接受放射性碘治療能降低患者術(shù)后復發(fā)概率，能有效改善患者預后并提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上進一步推廣應用。

參考文獻

[1]Jankovic B,Le KT,Hershman JM.Clinical Review:Hashimoto′s thyroiditis and papillary thyroid carcinoma:is there a correlation?[J].J Clin Endocrinol Metab,2013,98(2):474-482.

[2]Pezzolla A,Lattarulo S,Milella M,etal.Incidental carcinoma in thyroid pathology:our experience and review of the literature[J].Ann Ital Chir，2010，81(3):165-169.

[3]周德韶,禚守榮.甲狀腺微小癌臨床分析[J].局解手術(shù)學雜志,2009,18(4):250.

[4]齊小梅,楊英,陳顯春.霧化吸入預防甲狀腺癌術(shù)后呼吸道癥狀的效果觀察[J].局解手術(shù)學雜志,2013,22(6):688.

[5]Lang BH,Ng SH,Lau LL,etal.A systematic review and meta-analysis of prophylactic central neck dissection on short-term locoregional recurrence in papillary thyroid carcinoma after total thyroidectomy[J].Thyroid，2013,23(9):1087-1098.

[6]Klubo-Gwiezdzinska J,Manes RP,Chia SH,etal.Clinical review:ectopic cervical thyroid carcinoma-review of the literature with illustrative case series[J].J Clin Endocrinol Metab,2011,96(9):2684-2691.

[7]Giordano D,Valcavi R,Thompson GB,etal.Complications of central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma:results of a study on 1087 patients and review of the literature[J].Thyroid,2012,22(9):911-917.

[8]Zhao Y,Zhang Y,Liu XJ,etal.Prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma and review of the literature[J].Tumori，2012，98(2):233-237.

[9]符德元,魏金麗,祝玉祥,等.甲狀腺乳頭狀微小癌術(shù)后復發(fā)的相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2010,13(12):970-973.

[10]梁明,相建國,鄭明華,等.中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除在cN0期甲狀腺乳頭狀微小癌中的臨床價值[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17(3):203-206.

Study on the Recurrence and Influence Factors of Thyroid Microcarcinoma

ZHANGJing-rui,LIRong-jiang,GAOFeng,QIUZhen-xiong,HUANGZhen-hua.

(DepatrmentofGeneralSurgery,XixiangPeople′sHospitalofBao′anDistrict,Shenzhen518101,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the recurrence and influence factors of lymph node negative cN0thyroid microcarcinoma.MethodsClinical data of 375 cases of cN0thyroid microcarcinoma treated in Xixiang People′s Hospital of Baoan District from Jun.2008 to Jun.2011 were collected by the self-made questionnaire.A three-year follow-up were completed via outpatient,QQ,telephone and fetion services.The conclusion were analyzed by descriptive statistics and classified logistic regression analysis.ResultsThe recurrence rate of thyroid microcarcinoma was 14.4%.Logistic regression analysis found that the thyroid capsular invasion(regression coefficient=1.95,OR =7.03),not remove lymph node in central region(regression coefficient=2.61,OR=0.13) and postoperative not receive radioactive iodine therapy(regression coefficient=2.01,OR=0.07) were the risk factors of the recurrence.ConclusionThe postoperative recurrence rate of thyroid microcarcinoma is still high,the recurrence is influenced by many factors.If the conditions permit,removing lymph node in central region and applying postoperative radioactive iodine therapy can reduce recurrence probability.

Key words:Thyroid gland; Microcarcinoma; Recurrence; Influence factor

收稿日期:2014-10-20修回日期：2014-12-30編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.054

中圖分類號：R61

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1871-03