論公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)及其防范

羅堅(jiān)

摘要：隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)普遍存在于公立醫(yī)院的各部門各環(huán)節(jié)，如何有效防范內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作任務(wù)。本文在闡述醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)概念的基礎(chǔ)上，分析了醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的原因，對如何建立科學(xué)合理的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的管理和控制機(jī)制進(jìn)行了探討，并提出相應(yīng)的防范措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn) 防范

公立醫(yī)院作為治病防病保障人民群眾健康的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，關(guān)系著國計(jì)民生和社會穩(wěn)定。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)逐步滲透到醫(yī)院的各個(gè)領(lǐng)域各個(gè)環(huán)節(jié)中，直接影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)部控制體制建設(shè)對醫(yī)院管理、化解醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)、有效防范財(cái)務(wù)舞弊和醫(yī)療糾紛案件發(fā)生，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵和特征

（一）內(nèi)涵

醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，是指由于醫(yī)院內(nèi)部控制的構(gòu)建和執(zhí)行等方面存在很多不確定性因素，使內(nèi)部控制在發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)防范作用的同時(shí)，影響醫(yī)院內(nèi)部控制功效發(fā)揮和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)或?qū)е聝?nèi)部控制失效的不確定性。

（二）主要特征

1.普遍性。醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)無處不在，無所不有，客觀普遍存在于醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中。

2.隱蔽性。由于疏漏未建立相應(yīng)的內(nèi)部控制或者人為違反內(nèi)部控制，這種行為如果沒有發(fā)現(xiàn)或者沒有產(chǎn)生任何經(jīng)濟(jì)損失，就會形成一種潛在的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)潛在的風(fēng)險(xiǎn)不斷地積累和膨脹時(shí)，就會轉(zhuǎn)變形成現(xiàn)實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.可控性。醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)雖然是客觀存在的，但風(fēng)險(xiǎn)是可預(yù)測、抵御、控制、防范的。內(nèi)部控制積極有效發(fā)揮作用時(shí)，產(chǎn)生內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的可能性就小；反之，就會越大。

4.危害性。醫(yī)院內(nèi)部控制潛在的風(fēng)險(xiǎn)一旦轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，危害是非常大的，損失也是不可估量的。

二、公立醫(yī)院面臨的主要內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中存在可能發(fā)生對患者、醫(yī)生和醫(yī)院的不良后果，導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如：出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)而引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；患者及其家屬對醫(yī)院期望過高，當(dāng)主觀愿望與現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生一定差距時(shí)，容易采取過激行為引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；由于對自身利益的切身保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員有意或無意回避患者的正當(dāng)要求而引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；部分患者及家屬缺少道德與誠信，欠費(fèi)、逃費(fèi)或進(jìn)行無理取鬧造成的風(fēng)險(xiǎn)等。

（二）人力資源風(fēng)險(xiǎn)

由于人力資源的特性和對人力資源的不善管理而造成的用人不當(dāng)，或人的作用未能有效利用，或人員流失給醫(yī)院造成有形和無形損失的可能性危險(xiǎn)。實(shí)施新的《勞動合同法》后，隨著勞動者自我保護(hù)意識不斷加強(qiáng)，醫(yī)院人力資源風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升。主要有：員工隊(duì)伍穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，人力資源供給不足的風(fēng)險(xiǎn)，勞動力成本大幅度上升的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中的不確定性，它既可能給醫(yī)院帶來損害，也可能帶來機(jī)會。它是醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)中最重要的風(fēng)險(xiǎn)，也是內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的終極風(fēng)險(xiǎn)，所有風(fēng)險(xiǎn)最后都可能轉(zhuǎn)化為財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)院業(yè)務(wù)流程、活動的風(fēng)險(xiǎn)。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因

（一）外部環(huán)境因素

外部環(huán)境包括國家政治、市場經(jīng)濟(jì)、社會文化、科學(xué)技術(shù)、資源等，外部環(huán)境的變化是醫(yī)院難以準(zhǔn)確預(yù)見和無法改變的，但能夠?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生重大影響。

（二）內(nèi)控環(huán)境不完善

內(nèi)控環(huán)境不完善是導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院內(nèi)部控制制度的缺失或形同虛設(shè)；醫(yī)院內(nèi)部分工不明確，責(zé)權(quán)利劃分不清，各部門沒有定崗定責(zé)，沒有堅(jiān)持不相容職務(wù)的分離和互相牽制，以達(dá)到會計(jì)內(nèi)控的目的；財(cái)務(wù)管理不到位；缺乏專業(yè)技術(shù)人員；檢查監(jiān)督薄弱，對單位內(nèi)部控制的執(zhí)行、財(cái)務(wù)情況檢查和監(jiān)督流于形式。

（三）內(nèi)部控制執(zhí)行不力

由于醫(yī)療體制、管理機(jī)制等方面的原因，公立醫(yī)院普遍存在事業(yè)單位的弊端“懶散”、工作機(jī)制低效率和對院領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)威過度“重視化”，從而使得內(nèi)控制度很大程度上受到人為因素影響，造成了內(nèi)部控制執(zhí)行力度不夠或雖然存在比較健全的內(nèi)控制度但不能有效地貫徹執(zhí)行，甚至造成挪用公款、貪污等重大經(jīng)濟(jì)案件的發(fā)生。

（四）風(fēng)險(xiǎn)抵御能力弱

大多數(shù)公立醫(yī)院只重視發(fā)展業(yè)務(wù)，缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識。對風(fēng)險(xiǎn)敏感性較低，沒有明確的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，沒有建立風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)警機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)，應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)能力欠缺。

（五）信息溝通不暢

具體表現(xiàn)在：信息化水平低，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)使用率低；信息管理系統(tǒng)落后。信息溝通不暢會造成內(nèi)控制度可執(zhí)行性不強(qiáng)，內(nèi)部控制效果不理想，從而產(chǎn)生因信息和溝通不力造成的風(fēng)險(xiǎn)。

（六）審計(jì)監(jiān)督不到位

公立醫(yī)院的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，通常組織上獨(dú)立性不夠，經(jīng)濟(jì)上依附于本單位，人員素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)，加上內(nèi)部審計(jì)與醫(yī)院存在息息相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，審計(jì)監(jiān)督形同虛設(shè)，沒能對醫(yī)院存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理正確評估、評價(jià)，直接影響內(nèi)部控制功效的發(fā)揮，未能有效防范內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。

四、公立醫(yī)院防范內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的對策和防范措施

（一）切實(shí)完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境

1.醫(yī)院內(nèi)部控制組織機(jī)構(gòu)設(shè)置。按醫(yī)院各個(gè)業(yè)務(wù)的屬性，結(jié)合不同事項(xiàng)的性質(zhì)和管理要求，按照權(quán)責(zé)對等的原則和醫(yī)院內(nèi)部控制要求，合理組織機(jī)構(gòu)、崗位設(shè)置和職責(zé)權(quán)限劃分，對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動實(shí)行統(tǒng)一歸口管理。

2.醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)。建立健全議事決策機(jī)制，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動的決策、執(zhí)行和監(jiān)督有效分離。以權(quán)責(zé)對等，建立不相容崗位相互分離機(jī)制，科學(xué)劃分機(jī)構(gòu)職能與分工，合理設(shè)置內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位，明確不同部門或崗位的職責(zé)權(quán)限，實(shí)施相應(yīng)分離措施，加強(qiáng)對關(guān)鍵崗位人員的控制監(jiān)督，建立關(guān)鍵崗位人員的定期輪崗和稽查制度，完善崗位責(zé)任制。同時(shí)，建立醫(yī)院各部門在內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范和管控的溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動機(jī)制。

3.建立完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度。醫(yī)院要有高度的經(jīng)濟(jì)責(zé)任意識和風(fēng)險(xiǎn)意識，以內(nèi)部控制制度建設(shè)為切人點(diǎn)控制好每一個(gè)管理環(huán)節(jié)，明確醫(yī)療業(yè)務(wù)活動流程、崗位職責(zé)和審批權(quán)限，促使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合理、有據(jù)可依、有章可循。保障內(nèi)部控制制度制定合理并得到有效執(zhí)行，有利于防范和管控風(fēng)險(xiǎn)。

4.強(qiáng)化內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)理念。醫(yī)院應(yīng)通過完善人力資源管理來保證員工的素質(zhì)和品行，使每個(gè)人充分認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性和失控的危害性，并自覺執(zhí)行各項(xiàng)內(nèi)部控制制度，從而形成良好的內(nèi)部控制環(huán)境。

除此之外，注重醫(yī)院文化的建設(shè)，建立相應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制也是完善治理結(jié)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作，做到多元化激勵(lì)、差異化激勵(lì)、人性化激勵(lì)和長期化激勵(lì)。加強(qiáng)對員工業(yè)務(wù)技術(shù)的培訓(xùn)，最大限度地發(fā)揮員工的主動性和創(chuàng)新性。

（二）完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，主動實(shí)施內(nèi)部控制，加大風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和防范力度

1.建立“以預(yù)算管理為主體、以資金管理為核心”的財(cái)務(wù)管理體系，強(qiáng)化對經(jīng)濟(jì)活動的預(yù)算管理和控制，使預(yù)算管理貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動全過程、杜絕預(yù)算外和超預(yù)算等預(yù)算隨意性行為，提高資金支出的合法性和合理性，提高各項(xiàng)業(yè)務(wù)運(yùn)行的效率，降低組織運(yùn)行的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化各關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制，正確設(shè)定業(yè)務(wù)中的關(guān)鍵控制點(diǎn)并選擇相應(yīng)的控制手段，實(shí)現(xiàn)對操作行為的制衡，降低或有事項(xiàng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

3.建立資產(chǎn)日常管理制度和定期清查機(jī)制，嚴(yán)格限制未經(jīng)授權(quán)的工作人員直接接觸和處置財(cái)產(chǎn)。采取資產(chǎn)記錄、實(shí)物保管、定期盤點(diǎn)、賬實(shí)核對等措施，確保資產(chǎn)安全與完整。

4.加強(qiáng)醫(yī)院會計(jì)控制。建立健全醫(yī)院財(cái)會管理制度，加強(qiáng)會計(jì)機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理設(shè)置會計(jì)崗位和配備具有相應(yīng)資格和能力的會計(jì)人員，強(qiáng)化會計(jì)人員崗位責(zé)任，著力提高醫(yī)院會計(jì)人員職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平、確保會計(jì)人員行使責(zé)權(quán)，明確會計(jì)流程和規(guī)范會計(jì)基礎(chǔ)工作。

5.加強(qiáng)醫(yī)院單據(jù)控制管理。按規(guī)定并結(jié)合醫(yī)院管理需要和自身實(shí)際情況，明確能夠全面真實(shí)反映各類經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)容及其流轉(zhuǎn)過程的表單與票據(jù)，并使用和管理單據(jù)規(guī)范化。

6.運(yùn)用信息技術(shù)將醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動及其內(nèi)部控制流程嵌入醫(yī)院信息管理計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，通過會計(jì)信息化手段實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院業(yè)務(wù)事項(xiàng)的規(guī)范化和實(shí)時(shí)化，對人的權(quán)力運(yùn)用進(jìn)行制衡，降低了人為操縱因素的風(fēng)險(xiǎn)和影響，同時(shí)提高了工作效率。

7.實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部信息化規(guī)范管理。醫(yī)院要搭建信息公開平臺，健全工作機(jī)制、規(guī)范信息內(nèi)部公開的內(nèi)容、范圍、方式和程序。建立和完善內(nèi)部報(bào)告制度，全面反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動情況，及時(shí)提供業(yè)務(wù)活動中的重要信息，增強(qiáng)內(nèi)部管理抗風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)效性和針對性。

8.加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評估。建立內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，以識別醫(yī)院外部因素和內(nèi)部因素對經(jīng)營管理構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)程度，保障國有資產(chǎn)保值和增值，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，制定預(yù)算管理、業(yè)務(wù)收支、政府采購、資產(chǎn)保全、建設(shè)項(xiàng)目、合同等管理程序，及時(shí)防范和化解其中的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)信息流動和溝通

隨著信息技術(shù)在醫(yī)院的深入運(yùn)用，信息與溝通始終貫穿于內(nèi)部控制的所有環(huán)節(jié)、所有要素。保持暢通的信息溝通平臺和渠道可以使醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，并做出風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的效率和效果。讓每一位員工明確自己在醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以及與上級進(jìn)行溝通的程序和方法，及時(shí)反映醫(yī)院內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的意見，幫助醫(yī)院更好地發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的缺陷和不足，并不斷改進(jìn)和完善。

（四）構(gòu)建內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)

建立覆蓋醫(yī)院經(jīng)營活動全過程的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系，定期展開對醫(yī)院具體業(yè)務(wù)循環(huán)內(nèi)的內(nèi)部控制進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，梳理各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動的業(yè)務(wù)流程，確定關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，查找風(fēng)險(xiǎn)防范措施存在的漏洞，進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)處理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。運(yùn)用科技手段，建立專門的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，剖析風(fēng)險(xiǎn)存在原因及導(dǎo)致?lián)p失的可能性，識別出醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化預(yù)警，提出各種風(fēng)險(xiǎn)防范措施和解決方案，及時(shí)形成書面總結(jié)報(bào)告，以確保新的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)得到有效的控制。同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)對某些高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施情況及其有效性進(jìn)行排查和防控。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督

1.建立和完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，在保持獨(dú)立性基礎(chǔ)上拓展內(nèi)部審計(jì)權(quán)責(zé)。通過采取系統(tǒng)化、規(guī)范化的審計(jì)方法來對內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的管理、控制及治理程序進(jìn)行評估和改善。通過持續(xù)的監(jiān)控活動、對各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)關(guān)聯(lián)對比和審計(jì)分析、個(gè)別評價(jià)、缺陷報(bào)告、獎(jiǎng)懲機(jī)制與條例安排、問責(zé)機(jī)制等，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)體系的評價(jià)，并對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取改進(jìn)措施。

2.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的工作重點(diǎn)須從傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)審計(jì)為主，向內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)等領(lǐng)域拓展，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理構(gòu)成要素在內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理體系是否能正常運(yùn)行且有效，從事后轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑昂蛯?shí)時(shí)監(jiān)督。

3.提高審計(jì)人員素質(zhì)和專業(yè)勝任能力。通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，促使內(nèi)審人員的知識結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)多元化。做到既精通會計(jì)、審計(jì)知識，又具備醫(yī)院管理、基建工程、相關(guān)法律法規(guī)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用等方面的知識，以滿足拓展審計(jì)和監(jiān)督的要求。

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（作者單位：深圳市鹽田區(qū)梅沙醫(yī)院）