鐵劑與氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血及安全性的影響

孟　濤　尚希福

作者單位： 230000　合肥　安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科

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鐵劑與氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血及安全性的影響

孟濤尚希福

作者單位： 230000合肥安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科

[摘要]目的探討聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和氨甲環(huán)酸對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)圍手術(shù)期失血及安全性的影響。方法選取2014年7月至2014年12月因單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎就診并行初次TKA的患者142例，隨機分為觀察組76例和對照組66例。觀察組于術(shù)前2周至術(shù)后2周口服補充鐵劑，術(shù)中于松止血帶前20 min靜脈給予15 mg/kg氨甲環(huán)酸，并于切口縫合完畢后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸(1.0 g氨甲環(huán)酸+20 mL生理鹽水)，其余治療方案兩組相同。觀察分析兩組患者圍手術(shù)期血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct),纖維蛋白原(FIB)，凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血活酶時間(APTT)，手術(shù)時間，術(shù)中失血量，術(shù)后引流量，隱性失血量，總失血量，輸血人數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者術(shù)前一般資料及術(shù)前檢驗指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后FIB、PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后1天、3天、2周時Hb及Hct均高于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后引流量、隱性失血量、總失血量及輸血人數(shù)均少于對照組(P<0.05)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和氨甲環(huán)酸可安全、有效地減少單側(cè)TKA圍手術(shù)期的失血，促進(jìn)患者術(shù)后Hb、Hct水平的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]氨甲環(huán)酸；鐵；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；失血；圍手術(shù)期

老年人是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的高危人群，隨著我國人口的老齡化，膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者數(shù)量不斷增多。而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)經(jīng)過近年來的改進(jìn)和完善，已經(jīng)成為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效治療手段。但由于TKA圍手術(shù)期出血量較大，術(shù)后輸血率較高[1]，常影響到患者術(shù)后的康復(fù),增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，異體輸血本身的副反應(yīng)也不能完全避免，所以如何減少TKA圍手術(shù)期出血，促進(jìn)患者康復(fù)，是目前該研究領(lǐng)域熱點之一[2]。本文就聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和氨甲環(huán)酸對TKA圍手術(shù)期失血和安全性的影響進(jìn)行評估，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科自2014年7月至2014年12月因單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎就診于我院門診，并準(zhǔn)備在我科行初次TKA的患者142例，根據(jù)患者門診掛號所得編號進(jìn)行分組，門診號為奇數(shù)者為觀察組(76例)，門診號為偶數(shù)者為對照組(66例)。兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)等基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。所有患者術(shù)前麻醉評估均以美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)(ASA)進(jìn)行評分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過且患者知情同意。

±s)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷為單膝骨關(guān)節(jié)炎且需手術(shù)治療的患者；② 術(shù)前查血常規(guī)，凝血功能均正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前使用抗凝藥物，有凝血功能障礙，對抗凝藥物過敏或相關(guān)血液系統(tǒng)疾病的患者；② 患者一般身體狀況較差，ASA>3級，既往有血栓形成病史或者合并有心臟病或慢性肺功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;③ 因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他原因行TKA或行雙側(cè)TKA或行TKA術(shù)后翻修的患者；④ 有惡性腫瘤，結(jié)核，活動性感染等疾病的患者；⑤ 因各種原因不能完成研究者。

1.3治療方法觀察組于術(shù)前2周至術(shù)后2周予以口服琥珀酸亞鐵薄膜衣片，一日3次，每次0.1 g。兩組患者在完成術(shù)前檢查后由同一組麻醉醫(yī)師實施氣管內(nèi)麻醉，由同一組主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),術(shù)中假體均使用膝關(guān)節(jié)CR假體(LINK，德國)。手術(shù)開始時上止血帶，壓力設(shè)置為收縮壓加100 mmHg手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側(cè)手術(shù)入路,經(jīng)常規(guī)TKA操作，關(guān)節(jié)囊縫合完畢時放置引流管，后逐層關(guān)閉切口。術(shù)中麻醉醫(yī)師于松止血帶前20 min，根據(jù)體重從靜脈給予觀察組患者氨甲環(huán)酸(按15 mg/kg注入100 mL生理鹽水)，手術(shù)醫(yī)師于切口縫合完畢后向觀察組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸溶液(1.0 g氨甲環(huán)酸+20 mL生理鹽水)并立即夾閉引流管至術(shù)后3 h。對照組未采用鐵劑和氨甲環(huán)酸輔助治療。兩組患者術(shù)后48 h統(tǒng)一拔除引流管。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中沖洗所用生理鹽水量、吸引器中液體量、手術(shù)前后紗布重量、術(shù)后引流量及換藥前后紗布重量。兩組患者手術(shù)次日起開始口服利伐沙班10 mg/d直至出院。分別于術(shù)后1天，3天，2周復(fù)查患者血常規(guī)(出院的患者門診復(fù)查時予以檢測)，術(shù)后3天復(fù)查凝血功能，并記錄相關(guān)檢查結(jié)果。血常規(guī)檢測血紅蛋白(Hb)<80 g/L時作為輸血指標(biāo),糾正至80 g/L以上，記錄兩組患者輸血人數(shù)。

1.4觀察指標(biāo)記錄并分析圍手術(shù)期患者血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)檢查結(jié)果。記錄并計算患者手術(shù)時間、總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、輸血人數(shù)并進(jìn)行分析。根據(jù)Gross[3]公式計算患者血容量，男性患者血容量=0.366 9×身高(m)+0.032 19×體質(zhì)量(kg)+0.604 1，女性患者血容量=0.356 1×身高(m)+0.033 08×體質(zhì)量(kg)+0.183 3。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后3天檢查的Hct結(jié)果計算患者紅細(xì)胞丟失量:紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后3天Hct)，患者總失血量=紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前Hct。術(shù)中失血量=吸引器中液體量-術(shù)中沖洗所用生理鹽水量+手術(shù)前后紗布凈增重量，顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量+術(shù)后換藥紗布凈增重量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。術(shù)后注意觀察并記錄兩組患者切口愈合情況及深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期Hb濃度及Hct的比較兩組患者術(shù)前Hb和Hct比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1天、3天、2周觀察組Hb及Hct均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組患者Hb與Hct手術(shù)前后的比較(±s)

2.2兩組患者手術(shù)時間、輸血人數(shù)及失血量的比較兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及輸血人數(shù)均少于對照組(P<0.05)。詳見表3。

±s)

2.3兩組患者圍手術(shù)期凝血指標(biāo)的比較兩組患者間術(shù)前FIB、PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，兩組患者間術(shù)后FIB、PT、APTT比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)詳見表4。

±s)

2.4兩組患者術(shù)后切口愈合及并發(fā)癥情況所有患者術(shù)后2周傷口均Ⅰ(甲)級愈合，未出現(xiàn)深靜脈栓塞和肺栓塞等并發(fā)癥的臨床癥狀。

3討論

3.1氨甲環(huán)酸的作用機制及療效除手術(shù)創(chuàng)傷等因素造成TKA圍手術(shù)期失血量較大之外，有報道指出，雖然止血帶的應(yīng)用可以保持術(shù)野清晰[4]，但松止血帶后會引起患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn),進(jìn)而引起患者繼續(xù)失血。而氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶藥物，近年來被多次應(yīng)用以探討其是否能減少圍手術(shù)期失血[5]。氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物，通過競爭性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附靶點，阻斷纖溶酶原的活化，從而阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，達(dá)到止血目的[6]，劉江俊、彭偉等[7，8]通過對比分析手術(shù)前后患者D-二聚體的水平，進(jìn)一步印證了氨甲環(huán)酸抗纖溶的藥理作用。

目前，氨甲環(huán)酸的常規(guī)使用方法分別為口服、肌肉注射、靜脈注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用,術(shù)中靜脈給藥較為便捷且較快地提高血藥濃度,故多數(shù)研究采用靜脈給藥。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可取得滿意的效果[9]。通過靜脈給藥時氨甲環(huán)酸雖不能全部到達(dá)患處血管及血管外抑制血凝塊降解,但其作用時間較長，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射高濃度氨甲環(huán)酸雖然快速有效，但其在膝關(guān)節(jié)內(nèi)作用時間短暫。汪錫龍等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸后夾閉引流管3 h安全有效。同時，胡旭棟等[11,12]分別比較了不同劑量和不同時間點使用氨甲環(huán)酸的效果，提示松止血帶前靜脈使用氨甲環(huán)酸，并且劑量為15 mg/kg可取得較為滿意的效果。所以，本研究同時使用靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方式，且靜脈給藥的時機和劑量分別為松止血帶前20 min和15 mg/kg，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后引流管夾閉3 h，以期提高療效。

本研究結(jié)果表明，通過靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射同時使用氨甲環(huán)酸，兩組患者術(shù)中失血量基本不變，觀察組患者術(shù)后引流量和隱性失血量顯著降低，從而其總失血量也顯著下降,輸血人數(shù)也相應(yīng)減少。而這一結(jié)果與患者術(shù)后1天和3天復(fù)查Hb及Hct的結(jié)果相一致，進(jìn)一步驗證了氨甲環(huán)酸止血的有效性。

3.2鐵劑的作用機制及療效針對TKA圍手術(shù)期的失血，一方面我們希望通過有效的途徑減少患者失血量，另一方面，如何通過除異體輸血以外的途徑緩解失血對患者的影響，尤其在TKA患者年齡普遍較大，自身Hb和Hct水平恢復(fù)緩慢的背景下，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)也是一個重要的課題。有報道[13]發(fā)現(xiàn)口服4周鐵劑能提高骨折患者Hb的水平，鄭穎等[14]的研究提示鐵劑對于TKA患者同樣有效。為此，我們于患者術(shù)前2周給予觀察組口服鐵劑，增加患者自身鐵的貯存量，以期提高患者失血后自身的代償及耐受能力。根據(jù)兩組患者術(shù)后2周復(fù)查Hb和Hct的結(jié)果，我們印證了鐵劑對于患者術(shù)后Hb和Hct恢復(fù)的促進(jìn)作用，這一結(jié)果也與循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)相一致[15]。然而，關(guān)于鐵劑的使用時機，療程長短和用法用量目前尚沒有較多的證據(jù)提供參考，故如何利用好這個方便、經(jīng)濟(jì)且安全的有效措施，尚需要在未來的研究中進(jìn)一步明確。

3.3使用氨甲環(huán)酸和鐵劑的安全性由于氨甲環(huán)酸的作用機制主要為抑制纖溶,所以其術(shù)后下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率也是臨床上重點觀察的指標(biāo)。本研究通過比對患者手術(shù)前后的FIB、PT、APTT指標(biāo)，未發(fā)現(xiàn)顯著差異，同時兩組患者均未出現(xiàn)形成血栓的臨床癥狀。由于客觀條件限制，我們未對所有患者行下肢靜脈彩超檢查，而陳曉濤等[16]通過下肢靜脈彩超的篩查發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸并不增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。所以本研究結(jié)果表明氨甲環(huán)酸的使用并不會增加患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。同時，兩組患者術(shù)后切口愈合情況良好，均為Ⅰ/甲愈合，有研究發(fā)現(xiàn)由于隱性失血量的減少，患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和創(chuàng)面滲出也隨之減少，可以緩解患者術(shù)后的腫脹和疼痛，改善患肢瘀斑情況[17,18]，結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練，患肢的功能可更好地恢復(fù)[19,20]，提示氨甲環(huán)酸對患者術(shù)后創(chuàng)面可能有間接的保護(hù)作用。在鐵劑的應(yīng)用中，由于鐵劑本身無毒和低致敏性，本研究未見鐵劑過敏或消化系統(tǒng)不耐受等相關(guān)副作用的出現(xiàn)，提示應(yīng)用鐵劑具有良好的安全性。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和氨甲環(huán)酸可顯著減少單側(cè)TKA患者圍手術(shù)期的失血量和輸血人數(shù)，促進(jìn)術(shù)后Hb和Hct水平的恢復(fù)，且不增加患者術(shù)后血栓形成的風(fēng)險，是一種安全、有效、可行的措施。

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(2015-06-02 收稿2015-10-08修回)

Impaction of iron supplement combined with tranexamic acid on perioperative blood loss and safety of unilateral total knee arthroplasty

MengTao,ShangXifu

DepartmentofOrthopedics,AffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore and discuss the efficacy and safety of iron supplement combined with tranexamic acid in reducing perioperative blood loss of unilateral total knee arthroplasty (TKA). Methods142 patients suffered from unilateral knee osteoarthritis and underwent primary TKA in our hospital from July to December in 2014 were enrolled in this study, then they were randomly divided into study group (76 cases) and control group (66 cases). Besides the same treatment as the control group, patients in the study group were given oral iron supplement during 2 weeks before and after the operation, and during the operation they received intra-articular injection of tranexamic acid (1.0 g) and 20 mL normal saline after suturing and intravenous tranexamic acid (15 mg/kg) at 20 min before tourniquet release. The amounts of intraoperative blood loss, hidden blood loss, total blood loss and postoperative drainage, the number of patients needing blood transfusion, the operation time, and results of blood Hb, Hct, PT, APTT, FIB of the two groups before and after the operation were recorded and analyzed. ResultsThe differences of preoperative general conditions and examinations of patients were of no statistically significant between the two groups (P>0.05). There was no significant difference in operation time, intraoperative blood loss and postoperative levels of PT, APTT and FIB between the two groups (P>0.05). Results of Hb and Hct of the study group at 1 day, 3 days, 2 weeks after operation were significantly higher than those of the control group (P<0.05), while amounts of postoperative drainage, hidden blood loss and total blood loss and number of patients needing blood transfusion in the study group were significantly less than those in the control group (P<0.05). Conclusion The combined application of iron supplement and tranexamic acid would be safe and effective to reduce the perioperative blood loss of unilateral TKA, and further promote the recovery of blood Hb and Hct levels.

[Key words]Tranexamic Acid; Iron Supplement; Total Knee Arthroplasty; Blood Loss; Perioperative Period

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.004

通信作者：尚希福，shangxifu@163.com