病理解讀：白血病
—— 小世界大乾坤系列之（十八）

□ 李香菊

上一期我們說過淋巴瘤與淋巴細(xì)胞性白血病為同一種疾病的不同時相，前者為瘤體期，后者為彌散期或循環(huán)期，其形態(tài)、免疫和分子遺傳學(xué)特征都是相同的。本期就對白血病病理作一具體介紹。

白血病是一類起源于造血干細(xì)胞的惡性增殖性疾病，白血病細(xì)胞因增殖失控、分化障礙、凋亡受阻等大量累積在骨髓、其他造血組織和血液循環(huán)中，并可浸潤其他組織和器官。我們知道造血干細(xì)胞是生成各種血細(xì)胞的原始細(xì)胞，出生后這些細(xì)胞主要存在于紅骨髓、脾臟和淋巴結(jié)中，在一定條件下分化成紅細(xì)胞、粒細(xì)胞-單核細(xì)胞、巨核系（髓系）和淋巴細(xì)胞的定向干細(xì)胞。各種血細(xì)胞發(fā)育過程大致都經(jīng)過原始階段、幼稚階段和成熟階段，如紅細(xì)胞要經(jīng)過原紅細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞、中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞和成熟紅細(xì)胞，粒細(xì)胞發(fā)育經(jīng)過原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、桿狀或分葉狀粒細(xì)胞，單核細(xì)胞經(jīng)過原單和幼單階段，巨核細(xì)胞經(jīng)過原巨核、幼巨核、巨核和血小板階段等。在這一過程中，除巨核細(xì)胞體積從小變大外，其他血細(xì)胞的體積都是從大變小；核逐漸變小，紅細(xì)胞核最后消失，染色質(zhì)從細(xì)變粗，核仁從明顯到消失，核著色也從淺到深；胞漿逐漸變少，胞漿內(nèi)特殊結(jié)構(gòu)如血紅蛋白、白細(xì)胞顆粒逐漸增加。我們正是根據(jù)這些形態(tài)改變才得以診斷不同系的血細(xì)胞及所處的發(fā)育階段。正常外周血中通常是發(fā)育成熟的血細(xì)胞和少量未成熟血細(xì)胞，如網(wǎng)織紅細(xì)胞，骨髓中各系造血干細(xì)胞比例適當(dāng)。當(dāng)外周血中出現(xiàn)多量原始或幼稚血細(xì)胞，骨髓中造血干細(xì)胞比例異常甚至被異常細(xì)胞大部分或完全取代時，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷白血病，因為這些細(xì)胞缺乏分化為成熟血細(xì)胞的能力和功能，臨床表現(xiàn)為不同程度的貧血、感染發(fā)熱、出血以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大等。

按起病的緩急白血病可分為急、慢性白血病。急性白血病細(xì)胞分化停滯在早期階段，以原始及早幼細(xì)胞為主，疾病發(fā)展迅速，病程數(shù)月；慢性白血病細(xì)胞分化較好，以幼稚或成熟細(xì)胞為主，發(fā)展緩慢，病程數(shù)年。臨床根據(jù)起病緩急、細(xì)胞類型及分化程度等將白血病分為：急性淋巴細(xì)胞白血病，包括L1、L2和L3三個亞型；急性非淋巴細(xì)胞白血病，分為以下8個亞型：急性髓細(xì)胞白血病微小分化型（M0）、急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）、急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）、急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）、急性粒-單核細(xì)胞白血病（M4）、急性單核細(xì)胞白血病（M5）、急性紅白血?。∕6）和急性巨核細(xì)胞白血病（M7）。慢性白血病又分為慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病和慢性單核細(xì)胞白血病。

白血病的診斷主要依據(jù)臨床癥狀（貧血、感染發(fā)熱、出血以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大）、體征（皮膚出血斑點，胸骨壓痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大等）以及實驗室檢查，血象——白細(xì)胞總數(shù)明顯增多（或減少），可出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞；骨髓象——有核紅細(xì)胞占全部有核細(xì)胞50%以下同時原始細(xì)胞≥30%（白血病），或有核紅細(xì)胞占全部有核細(xì)胞50%以上同時原始細(xì)胞≥30%（紅白血病）和（或）骨髓活檢和（或）髓外部位腫物活檢——骨髓和髓外部位病理切片中可見到相應(yīng)的白血病細(xì)胞。骨髓活檢主要用于白血病的診斷以及治療中、治療后骨髓狀態(tài)評估。骨髓活檢組織中可見到一定范圍的均一的幼稚造血細(xì)胞即可診斷；治療方面主要是療效評估，如大劑量化療后行骨髓活檢以證實腫瘤細(xì)胞完全消失；治療后對行造血干細(xì)胞移植的患者可以評估造血組織是否重建、白血病有無復(fù)發(fā)等。髓外部位活檢診斷比較常見的是粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）。以下選取常見的幾種白血病骨髓活檢病理及粒細(xì)胞肉瘤病理作具體介紹。

急性淋巴母細(xì)胞白血病：骨髓增生極度活躍，白血病細(xì)胞呈彌漫性均一性浸潤，細(xì)胞體積大小一致，核圓形或不規(guī)則，多數(shù)有核仁，胞漿少而淡，染色質(zhì)粗、核膜厚或染色質(zhì)細(xì)、核膜薄、核呈扭曲狀，粒、紅系及巨核系細(xì)胞顯著減少或消失（圖1）。治療后完全緩解的病例，骨髓增生程度正?；驕p低，伴間質(zhì)水腫，脂肪細(xì)胞及粒紅系細(xì)胞增多，幼稚淋巴細(xì)胞減少或缺失，但巨核細(xì)胞不易見到。

急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3型）：骨髓活檢切片中顯示早幼粒細(xì)胞均一性增生，細(xì)胞體積大小均勻，胞漿豐富、嗜酸性，也可見到多少不等的中、晚幼粒細(xì)胞，但通常見不到桿狀核或分葉核粒細(xì)胞，紅系和巨核細(xì)胞極為少見?；熀缶徑獾牟±撬柙錾拖?，早幼粒細(xì)胞明顯減少，紅系細(xì)胞開始增多，巨核細(xì)胞難以見到。

慢性淋巴細(xì)胞白血?。浩鸩【徛Y狀輕。骨髓活檢顯示增生活躍，白血病細(xì)胞呈均一性浸潤或呈淋巴瘤樣實體性增生，其他造血細(xì)胞極少，細(xì)胞形態(tài)為分化較成熟的小淋巴細(xì)胞，核圓，染色質(zhì)粗，核仁不明顯（圖2）。

慢性粒細(xì)胞白血?。焊髂挲g均可發(fā)病，但以中老年人居多，絕大多數(shù)患者具有Ph1標(biāo)記染色體（22號與9號染色體長臂異位）。骨髓活檢示增生極度活躍，細(xì)胞成分以粒細(xì)胞增生占絕對優(yōu)勢，以中幼和晚幼粒細(xì)胞為主，脂肪細(xì)胞基本消失，紅系很少，巨核細(xì)胞中等大小，數(shù)量不一。

粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）：是指幼稚粒細(xì)胞在髓外部位形成的實體性腫瘤，可與急性粒細(xì)胞性白血病同時存在，也可先于白血病幾個月或數(shù)年發(fā)病。因瘤體新鮮切片呈綠色，故稱為綠色瘤。好發(fā)于兒童及青少年，最常見于頜面顱骨和顱內(nèi)，還可表現(xiàn)為縱隔腫物，臨床易誤診為淋巴瘤。病理學(xué)上可分為三種類型：原始細(xì)胞型、部分分化型和分化型。前者切片中可見均一的原始粒細(xì)胞；后者主要由早幼粒之后階段的粒細(xì)胞組成，可有較多嗜酸性粒細(xì)胞；部分分化型主要有原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞組成，可見幼稚嗜酸性粒細(xì)胞。原始粒細(xì)胞組成的粒細(xì)胞肉瘤易與淋巴瘤混淆，可采用Wright染色查Auer小體或行免疫組化特異性標(biāo)記MPO、CD15或溶菌酶等進(jìn)行鑒別。