順式阿曲庫(kù)銨對(duì)丙泊酚淺麻醉下聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)的影響

劉煒?lè)? 謝文錫, 何荷番, 翁培清, 梁進(jìn)偉, 洪金全

順式阿曲庫(kù)銨對(duì)丙泊酚淺麻醉下聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)的影響

劉煒?lè)? 謝文錫, 何荷番, 翁培清, 梁進(jìn)偉, 洪金全

摘要:目的觀察不同劑量順式阿曲庫(kù)銨對(duì)丙泊酚淺麻醉狀態(tài)下聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)的影響。方法將擇期手術(shù)全麻患者80例隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、2ED95(E2組)、4ED95(E4組)及8ED95(E8組)順式阿曲庫(kù)銨組4組，分別于誘導(dǎo)后將丙泊酚效應(yīng)室靶濃度設(shè)為2.5 μg/mL，穩(wěn)定后C組靜脈注射生理鹽水5 mL；E2、E4、E8組分別靜脈注射2ED95(0.1 mg/kg)，4ED95(0.2 mg/kg)，8ED95(0.4 mg/kg)順式阿曲庫(kù)銨。注藥后觀察15 min停止試驗(yàn)，記錄注藥前5 min(T0)、注藥后第1個(gè)5 min(T1)、第2個(gè)5 min(T2)及第3個(gè)5 min(T3)內(nèi)各實(shí)測(cè)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)、肌電圖(EMG)平均值。結(jié)果與T0相比，E2、E4、E8各組AAI值在T1、T2、T3時(shí)段內(nèi)均降低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，E2、E4、E8組注藥后各時(shí)段AAI值均顯著降低(P<0.05)。EMG在E2、E4、E8組T1、T2、T3時(shí)段內(nèi)與T0相比均顯著降低(P<0.001)。結(jié)論淺麻醉狀態(tài)下，靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨可使AAI值顯著下降，下降的時(shí)段與肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)；不同劑量間下降幅度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)鍵詞:誘發(fā)電位,聽(tīng)覺(jué)； 肌電描記術(shù)； 阿曲庫(kù)銨； 麻醉

外因輸入自動(dòng)回歸模式聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)(A-line ARX index，AAI)作為一個(gè)連續(xù)、實(shí)時(shí)、精確反映麻醉深度的指標(biāo)已在臨床使用多年[1]。本研究對(duì)不同劑量順式阿曲庫(kù)銨對(duì)丙泊酚效應(yīng)室靶濃度2.5 μg/mL維持的淺麻醉狀態(tài)下AAI的影響進(jìn)行探討。

1對(duì)象及方法

1.1對(duì)象收集2013年1月-2014年1月全麻下行喉罩通氣擇期手術(shù)患者80例，均為美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，其中男性38例，女性42例，年齡(37±5.5)歲(20~55歲)，體質(zhì)量(62±7.3)kg(45~80 kg)，排除有聽(tīng)力障礙、神經(jīng)精神及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管呼吸系統(tǒng)疾病、服用精神和鎮(zhèn)靜催眠藥物或酒精依賴(lài)史、神經(jīng)肌肉阻滯藥過(guò)敏者、肝腎功能異常及水電解質(zhì)紊亂、喉罩使用禁忌者。隨機(jī)分為C、E2、E4、E8共4個(gè)組，每組20例。C組為對(duì)照組，靜脈注射生理鹽水5 mL；E2、E4、E8組分別靜脈注射2ED95(0.1 mg/kg)，4ED95(0.2 mg/kg)，8ED95(0.4 mg/kg)順式阿曲庫(kù)銨。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法患者術(shù)前均禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，輸入復(fù)方林格液，前30 min以10 mL·kg-1·h-1的速度輸入，再以5～7 mL·kg-1·h-1的速度維持。采用多功能監(jiān)測(cè)儀(S/5型，美國(guó)GE公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(invasive arterial blood pressure，IABP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation O2，SpO2)、心電圖和呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2partial pressure，PETCO2)；AAITM麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(A-line系統(tǒng)1.6版本，丹麥Danmeter公司)監(jiān)測(cè)AAI(取值0～100)、肌電圖(electromyogram，EMG)(取值0～100 dB)；TOF-WatchSX肌松監(jiān)測(cè)儀(Organon公司)監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌肌顫搐。室內(nèi)溫度25～28 ℃。采用Diprifuser/TCI 靶控輸注系統(tǒng)，選用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)行丙泊酚靶控輸注效應(yīng)室濃度(Ce)設(shè)為4.0 μg/mL。待患者入睡后，面罩給氧輔助或控制呼吸，到達(dá)設(shè)定Ce值，患者警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)估(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)評(píng)分<1分時(shí)置入喉罩，維持呼吸道通暢，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12 min-1，維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。后將丙泊酚效應(yīng)室靶濃度設(shè)為2.5 μg/mL，達(dá)到靶濃度后穩(wěn)定15 min為穩(wěn)定狀態(tài)，期間啟動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀的自動(dòng)校準(zhǔn)設(shè)置，自動(dòng)調(diào)整肌顫搐幅度的增益值，待第1次肌顫搐穩(wěn)定在100%水平5 min后，給予4個(gè)成串刺激(train of four stimulation，TOF)，刺激電流60 mA，脈沖寬度0.2 ms，頻率2 Hz，串間距15 s。狀態(tài)穩(wěn)定后繼續(xù)觀察5 min，并記錄5 min內(nèi)各實(shí)測(cè)AAI、EMG值，求其平均值為注入順式阿曲庫(kù)銨前的基礎(chǔ)值(T0)。記錄各組注藥后第1個(gè)5 min(T1)、第2個(gè)5 min(T2)、第3個(gè)5 min(T3)時(shí)段內(nèi)各實(shí)測(cè)的AAI、EMG平均值，觀察第1次肌顫搐值的抑制情況和其與AAI各觀察值變化的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同時(shí)記錄各觀察時(shí)段的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR 的變化情況(取各時(shí)段內(nèi)每1 min末數(shù)值的平均值)，注藥后觀察15 min停止試驗(yàn)，術(shù)后24 h隨訪有無(wú)術(shù)中知曉。

2結(jié)果

術(shù)后24 h隨訪無(wú)術(shù)中知曉。4組患者一般資料各指標(biāo)比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。4組患者用藥后各時(shí)點(diǎn)HR與其基礎(chǔ)值比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E2、E4、C組的MAP與基礎(chǔ)值比較，無(wú)明顯變化，E8組的MAP較基礎(chǔ)值明顯降低(P<0.05)，E8組的MAP亦明顯低于E2、E4、C組(P<0.05，表2)。E2、E4、E8各組的AAI值在T1、T2、T3時(shí)段內(nèi)與T0比較均降低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。E2組T1時(shí)段的AAI值較E4、E8組高；E2組的AAI最低值都在T2時(shí)段，E4、E8組的AAI最低值分布在T1、T2時(shí)段，3組間在T2、T3時(shí)段內(nèi)AAI值比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。E2、E4、E8組注藥后各時(shí)段AAI值與C組比較均顯著降低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。E2、E4、E8組在T1、T2、T3時(shí)段內(nèi)的EMG與T0、C組比較均顯著降低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表3)。

表1　一般資料比較

n=20.C組：對(duì)照組；E2、E4、E8組：2ED95、4ED95、8ED95順式阿曲庫(kù)銨實(shí)驗(yàn)組.

n=20.1 mmHg=133.3 Pa.C組：對(duì)照組；E2、E4、E8組：2ED95、4ED95、8ED95順式阿曲庫(kù)銨實(shí)驗(yàn)組.MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率.與T0比較，★：P<0.05；與E2、E4、C組比較，△：P<0.05.

表3　各時(shí)點(diǎn)AAI、EMG值比較

n=20.C組：對(duì)照組；E2、E4、E8組：2ED95、4ED95、8ED95順式阿曲庫(kù)銨實(shí)驗(yàn)組.AAI：聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)；EMG：肌電圖.與T0比較，★：P<0.05；與C組比較，#：P<0.05.

3討論

AAI作為目前公認(rèn)的能夠準(zhǔn)確反映麻醉深度的監(jiān)測(cè)參數(shù)已普遍應(yīng)用于臨床麻醉，通過(guò)了美國(guó)FDA認(rèn)證[1]，但其測(cè)定值受不同麻醉藥物及肌源性因素影響。由于額部及乳突周?chē)∪饣顒?dòng)等原因，肌松藥對(duì)麻醉深度的判斷和監(jiān)測(cè)存在一定的影響，國(guó)內(nèi)已有不同方向的研究得到證實(shí)[2-3]。實(shí)驗(yàn)表明，丙泊酚在穩(wěn)態(tài)麻醉下，其血藥濃度與AAI具有良好的相關(guān)性[4]；為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性，本研究采用丙泊酚效應(yīng)室濃度Ce 2.5 μg/mL穩(wěn)定15 min后定為穩(wěn)態(tài)淺麻醉進(jìn)行實(shí)驗(yàn)[5]。順式阿曲庫(kù)銨是臨床使用廣泛的中時(shí)效非去極化肌松藥，具有心血管穩(wěn)定性好、不依賴(lài)于肝腎功能且消除代謝快的特點(diǎn)[6]，可全面適用于各類(lèi)手術(shù)患者。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丙泊酚穩(wěn)態(tài)麻醉下，由于1 s取值，AAI值在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，故實(shí)驗(yàn)值取觀察時(shí)段內(nèi)的平均值，以觀察其趨勢(shì)變化[7]。結(jié)果表明，隨著順式阿曲庫(kù)銨的注射，E2、E4、E8組隨著第1次肌顫搐值的逐漸被抑制，AAI值在T1、T2時(shí)段內(nèi)呈進(jìn)行性下降，E2組在T2時(shí)段最明顯，E4、E8組在T1、T2最明顯，E2組T3部分略有回升，這與肌松藥的藥效藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)相吻合。肌松藥的血藥濃度在1次靜注后1~2 min即達(dá)高峰，但其作用峰值多數(shù)要在注藥后5~7 min才能達(dá)到。3組間AAI值的下降程度未見(jiàn)明顯差別。其原因可能為：首先是肌肉活動(dòng)可對(duì)腦電監(jiān)測(cè)指標(biāo)產(chǎn)生影響，包括額肌肌電活動(dòng)的干擾和肌梭受刺激產(chǎn)生沖動(dòng)傳入中樞影響鎮(zhèn)靜水平[5]。此外，實(shí)驗(yàn)在未使用鎮(zhèn)痛藥的淺麻醉下，手術(shù)未開(kāi)始，喉罩和肌松監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的刺激為傷害性刺激。傷害性刺激所致的肌張力的波動(dòng)和肌群產(chǎn)生的張力輸入可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的喚醒，此時(shí)AAI值包含對(duì)傷害性刺激反應(yīng)的成分，使用肌松藥后可減少神經(jīng)系統(tǒng)通路的流量使麻醉加深，AAI值下降[8-13]。另有研究表明，AAI值的下降還與順式阿曲庫(kù)銨的代謝產(chǎn)物的鎮(zhèn)痛活性相關(guān)。盡管肌松藥在臨床使用中被普遍認(rèn)為沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，但順式阿曲庫(kù)銨代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿可透過(guò)血腦屏障，在大鼠體內(nèi)可生成具有鎮(zhèn)痛活性的物質(zhì)，可激活腦內(nèi)α4β2煙堿乙酰膽堿受體，具有一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。選擇性μ1或μ2受體拮抗劑可減弱其鎮(zhèn)痛效應(yīng)，提示N-甲基罌粟堿的代謝機(jī)制與某種μ受體相關(guān)；研究還表明，N-甲基罌粟堿與嗎啡具有交叉耐藥性[12-13]。由此可見(jiàn)，順式阿曲庫(kù)銨可能使丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果增強(qiáng)，而使AAI值降低。3組間AAI值的下降程度未見(jiàn)明顯差別，可能是3組劑量的神經(jīng)肌肉阻滯程度都能很好地抑制AAI對(duì)傷害性刺激引起的反應(yīng)；在設(shè)計(jì)分組時(shí)沒(méi)有1ED95組，未能觀察較低劑量與3組間的區(qū)別是本實(shí)驗(yàn)分組的不足。E8組用藥后MAP下降較E2、E4組明顯，可能與順式阿曲庫(kù)銨劑量較大引起組胺釋放及其代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿的作用有關(guān)[14-15]。

綜上所述，淺麻醉狀態(tài)下，靜脈注射非去極化肌松藥順式阿曲庫(kù)銨可使AAI值顯著下降，下降的時(shí)段與肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)；實(shí)驗(yàn)組間AAI下降幅度無(wú)明顯差別。AAI監(jiān)測(cè)合用順式阿曲庫(kù)銨的全身麻醉深度時(shí)，要注意其監(jiān)測(cè)值與實(shí)際麻醉深度的判別，以防術(shù)中知曉的發(fā)生。同時(shí)，順式阿曲庫(kù)銨與麻醉深度間存在某種必然的聯(lián)系，但其影響的程度和機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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(編輯:張慧茹)

歡迎訂閱《福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》

雙月刊CN 35-1192/R郵發(fā)代號(hào) 34-66

The Effect of Cisatracurium on Auditory Evoked Potential Index Undergoing Light Anesthesia with Propofol

LIU Weifeng, XIE Wenxi, HE Hefan, WENG Peiqing, LIANG Jinwei, HONG Jinquan

Department of Anesthesiology, The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the effect of different doses of cisatracurium on auditory evoked potential index undergoing light anesthesia.Methods80 patients undergoing elective operation with general anesthesia were randomly assigned to control group (group C), 2ED95 (group E2), 4ED95 (group E4), 8ED95 (group E8), 20 cases each group.The cisatracurium concentrations for group E2, group E4, and group E8 were 0.1 mg/kg, 0.2 mg/kg, and 0.4 mg/kg respectively.5 mL of saline or cisatracurium injection was administered while the effect target concentration of propofol was set at 2.5 μg/mL.The patients were observed for 15 min before the test ended.Average value of AAI and EMG were recorded at time of before injection(T0), and first 5 min(T1), second 5 min(T2), third 5 min(T3) after injection.ResultsCompared with baseline(T0), values of AAI in T1-3period were decreased in cisatracurium-treated groups(P<0.05).Compared with control group, value of AAI in cisatracurium-treated groups in T1-3period was decreased(P<0.05).Compared with T0, values of EMG in T1-3period were decreased in cisatracurium-treated groups(P<0.001).ConclusionValue of AAI can be decreased, with a statistical significance, after cisatracurium injection undergoing light general anesthesia.The difference in AAI decrease among different doses of cisatracurium was not statistically significant though.

KEY WORDS:evoked potentials, auditory； electromyography； atracurium； anesthesia

通訊作者:何荷蕃. Email:liuzhao1301@126.com

作者簡(jiǎn)介:劉煒?lè)?1971-)，男，副主任醫(yī)師

基金項(xiàng)目:泉州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2009Z26)

收稿日期:2014-11-05

中圖分類(lèi)號(hào):R338.3； R614； R614.1； R741.044； R971.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-4194(2015)01-0047-04

作者單位: 福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院麻醉科，泉州362000