右心室流出道3830電極植入術(shù)治療緩慢型心律失常效果觀察

張新才，邱立彬

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

緩慢型心律失常臨床較常見，許多患者首選起搏器植入術(shù)治療。目前，我國植入起搏器的患者數(shù)量呈上升趨勢，然而起搏電極的發(fā)展卻相對單一。本研究對24例緩慢型心律失常的患者采用右室流出道3830電極植入術(shù)治療，取得了較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月～2014年3月就診于濰坊市人民醫(yī)院的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯患者52例，隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組24例，男17例、女7例，年齡43～84(65.2 ±16.4)歲;左心室舒張末期內(nèi)徑為(44.1±5.9) mm，射血分?jǐn)?shù)為64.7%±8.9%;對照組28例，男15例、女13例，年齡42～78(64.8±14.9)歲;左心室舒張末期內(nèi)徑為(42.8±5.7)mm，射血分?jǐn)?shù)為65.5%±10.1%。兩組臨床資料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均于局麻狀態(tài)下取仰臥位，通過穿刺左鎖骨下靜脈途徑植入電極。對照組將4074-58翼狀電極(Medtronic公司，美國)植入右室心尖部，心電圖表現(xiàn)為完全左束支傳導(dǎo)阻滯。觀察組將3830螺旋電極(Medtronic公司，美國)植入右室間隔部或右心室流出道游離壁，穿刺鎖骨下靜脈后，首先將泥鰍導(dǎo)絲通過三尖瓣放置于肺動(dòng)脈，沿泥鰍導(dǎo)絲送入C315S10或HIS輔助鞘管，調(diào)整輔助鞘管位置至右心室間隔部或右心室流出道游離壁，左前斜位45°及正位透視確定輔助鞘管位置。沿輔助鞘管送入3830螺旋電極，心腔內(nèi)心電圖示損傷電流，則旋轉(zhuǎn)3830螺旋電極4～5圈，測試起搏閾值、阻抗及感知;各參數(shù)指標(biāo)符合植入條件則撤除并切開輔助鞘管，如各參數(shù)指標(biāo)不符合植入條件則旋出3830電極，重新調(diào)整輔助鞘管位置。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間及臥床時(shí)間，手術(shù)成功情況，術(shù)后電極脫位及術(shù)后3個(gè)月房顫發(fā)生情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中測起搏閾值＜1.0 V、電極阻抗300～1 000 Ω(最大不超過1 500 Ω)、R波感知＞5.0 mV，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查上述3項(xiàng)指標(biāo)均穩(wěn)定可靠。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間和臥床時(shí)間比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間和臥床時(shí)間比較(min，s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間和臥床時(shí)間比較(min，s)

注:與研究組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間 X 線透視時(shí)間 臥床時(shí)間研究組24 74.4±22.1 12.6±5.2 40.4±12.1對照組 28 72.6±20.9 11.8±4.9 62.0±14.7*

2.2 兩組手術(shù)成功率和術(shù)后情況比較 研究組手術(shù)成功23例、未成功1例，對照組分別為27、1例;兩組手術(shù)成功率比較，P＞0.05。研究組術(shù)后電極脫位0例、未脫位24例，對照組分別為1、27例;兩組術(shù)后電極脫位率比較，P＞0.05。研究組術(shù)后3個(gè)月未發(fā)生房顫，對照組有2例發(fā)生房顫;兩組術(shù)后房顫發(fā)生率比較，P＞0.05。

3 討論

世界上第一臺(tái)永久性心臟起搏器于1958年成功植入人體［1］，這為許多嚴(yán)重緩慢型心律失?；颊叩闹委熼_辟出了一條有效路徑。隨著對起搏器性能和制造工藝的不斷完善，以及對起搏器認(rèn)識(shí)的不斷深入，傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏方式對心臟生理功能和解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的不良影響，如心功能不全、心室重構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等［2～7］已引起廣泛關(guān)注。隨著起搏器發(fā)展的不斷完善，許多新式電極和新的起搏技術(shù)已進(jìn)入臨床應(yīng)用。

有研究表明，右心室間隔部起搏可以有效縮短平均QRS波群時(shí)限，更接近正常值，保證心臟正常收縮;且具有更高的LVEF值，有利于維持正常心室大?。?］。同時(shí)，體表心電圖QRS間期可用于指導(dǎo)臨床起搏器程控時(shí)的參數(shù)調(diào)整，QRS寬度可間接反映心功能狀況［9］。3830電極采用右心室間隔部起搏方式，可以最大程度地使心室肌細(xì)胞順序收縮，理論上可以減少三尖瓣反流、靜脈血栓、擠壓綜合征等的發(fā)生，如遇特殊情況需拔除植入電極，3830為螺旋固定電極，相比于傳統(tǒng)翼狀電極更具優(yōu)勢［10～12］。

本研究結(jié)果表明，研究組臥床時(shí)間短于對照組(P＜0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)后電極脫位率及術(shù)后房顫發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組中有1例未能成功植入3830電極，主要因?yàn)槠涫议g隔部位起搏閾值較高(高、中、低位室間隔均已嘗試)，考慮可能與室間隔心肌纖維化有關(guān)，術(shù)中改用翼狀電極成功植入右室心尖部。對照組1例未能成功植入翼狀電極，主要因?yàn)殡姌O無法妥善固定于右心室心尖部，可能與心尖部肌小梁密度過低有關(guān)，后改用3830螺旋電極，成功植入室間隔。既往大量臨床證據(jù)表明，采用傳統(tǒng)右心室心尖部起搏的翼狀電極脫位率較低，安全性較高。本研究中，兩組術(shù)后電極脫位率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是3830螺旋電極是否具有更高的有效性和安全性，仍需大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。在隨訪3個(gè)月的過程中，兩組術(shù)后近期房顫發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，右心室流出道3830電極植入術(shù)治療緩慢型心律失常安全、有效，并且患者術(shù)后臥床時(shí)間較短，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Furman S，Schwedel JB.An intracardiac pacemaker for Stokes-Adams seizures［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(5): 453-458.

［2］Sweeney MO，Hellkamp AS.Heart failure during cardiac pacing［J］.Circulation，2006，113(17):2082-2088.

［3］Sweeney MO，Hellkamp AS，Ellenbogen KA，et al.Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction［J］.Circulation，2003，107(23):2932-2937.

［4］Nahlawi M，Waligora M，Spies SM，et al.Left ventricular function during and after right ventricular pacing［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(9):1883-1888.

［5］Tops LF，Schalij MJ，Bax JJ.The effects of right ventricular apical pacing on ventricular function and dyssynchrony implications for therapy［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54(9):764-776.

［6］翟莉，王京，呂豪，等.應(yīng)用血管內(nèi)反推力牽引技術(shù)拔出35根永久性起搏惦記導(dǎo)線［J］.武警醫(yī)學(xué)，2009，20(12):1057-1058.

［7］盧先本，江建軍，方崇峰，等.右心室不同位置起搏對心功能影響的臨床研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(3):395-396.

［8］Cano O，Osca J，Sancho-Tello M，et al.Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing［J］.Am J Cardiol，2010，105(10):1426-1432.

［9］許原，郭繼鴻，李學(xué)斌，等.右室雙部位起搏治療心力衰竭的臨床觀察［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，2000，14(4): 223-226.

［10］Khan A，Zelin K，Karpawich PP.Performance of the lumenless 4.1-Fr diameter pacing lead implanted at alternative pacing sites in congenital heart:a chronic 5-year comparison［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2010，33(12):1467-1474.

［11］Laske TG，Skadsberg ND，Hill AJ，et al.Excitation of the intrinsic conduction system through his and interventricular septal pacing［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(4):397-405.

［12］Rosso R，Medi C，Teh AW，et al.Right ventricular septal pacing: a comparative study of outflow tract and mid ventricular sites［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2010，33(10):1169-1173.