冠狀動脈造影導致繼發(fā)性右冠狀動脈近段夾層1例并文獻復習

靳志濤，張錚，高國杰，丁力平，張麗娟，張麗娜，胡桃紅

(第二炮兵總醫(yī)院，北京100088)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(PCI)的廣泛應用，造影相關并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。繼發(fā)性冠狀動脈夾層多為醫(yī)源性損傷，是一種少見的并發(fā)癥，如果不及早識別并進行干預，可能會導致嚴重后果。我們在PCI中推注對比劑時，導致1例患者發(fā)生繼發(fā)性右冠狀動脈近段夾層，經(jīng)支架覆蓋技術治療，患者健康出院。現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者女，73歲。因反復心前區(qū)疼痛1月余、加重3 h，于2013年10月19日收住院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴頸部緊縮感，多于夜間發(fā)作;3 h前于睡眠中突發(fā)胸痛，呈壓榨性，伴大汗淋漓，口服速效救心丸后無改善，遂于我院就診?；颊呒韧哐獕翰∈?0 a，高脂血癥病史5 a，腦梗死病史3 a，均接受規(guī)范治療。體格檢查:BP 110/70 mmHg，HR 46次/min;心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖示竇性心動過緩，肌鈣蛋白T 0.13 ng/mL(正常值為0～0.1 ng/mL)。臨床診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。給予抗血小板、抗凝、擴張冠狀動脈等藥物治療后，急診行PCI。經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影示左冠狀動脈未見明確狹窄;左前斜位造影時可見右冠狀動脈(RCA)近段呈長段狹窄，狹窄率約為80%，其遠段可見次全閉塞。頭位造影時發(fā)現(xiàn)RCA近段管腔外出現(xiàn)條帶狀對比劑滯留，考慮出現(xiàn)RCA近段C型夾層。遂迅速在臨時起搏保護下使用JR4指引導管，輕柔送入BMW指引導絲至RCA遠段，以2 mm ×12 mm球囊對RCA病變預擴張，復查造影顯示RCA近段夾層處對比劑明顯滯留，于是在RCA遠段植入2.75 mm×18.00 mm支架并以14 atm壓力成形，在RCA近段自遠及近依次植入3.5 mm× 24.0 mm、4.0 mm×18.0 mm支架，均以14 atm壓力成形，充分覆蓋RCA近段病變及夾層部位。術后超聲提示右冠狀動脈竇及主動脈根部未見異常，患者住院12 d后病情穩(wěn)定出院。

2 討論

繼發(fā)性冠狀動脈夾層是指在冠狀動脈造影或PCI中導致的醫(yī)源性冠狀動脈內(nèi)膜撕裂，并可能伴有局部血栓形成［1］。其原因多為導管頭端直接損傷血管內(nèi)膜、球囊過度膨脹、超滑加硬導絲操作不當?shù)龋攲Ч芘c冠狀動脈不同軸時，高速推注對比劑也可能導致夾層出現(xiàn)［2］。繼發(fā)性冠狀動脈夾層造影表現(xiàn)為冠狀動脈腔內(nèi)或腔外薄而透亮的線狀影，該線狀影可以平行或斜行于管腔，或呈螺旋狀，隨血流擺動或固定不動［3］。根據(jù)冠狀動脈損傷的形態(tài)學特點，美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)將冠狀動脈夾層分為A～F共6型［4］。多數(shù)冠狀動脈近段夾層出現(xiàn)在右側，這可能與右冠狀動脈近段組織學結構與左側冠狀動脈近段不同有關。Lopez-Minguez等［5］通過苦味酸天狼猩紅—偏振光法檢測發(fā)現(xiàn)，左冠狀動脈近段周圍富含平滑肌細胞和Ⅰ型膠原纖維，而右冠狀動脈則中膜結構薄弱，缺乏肌纖維，因此右冠狀動脈近段更易發(fā)生夾層。特殊的組織學結構使得夾層出現(xiàn)后可以沿內(nèi)膜下腔隙向前延展使冠狀動脈閉塞或者逆向延展至主動脈根部、弓降部等，嚴重者可能迅速導致廣泛冠狀動脈急性閉塞甚至死亡，造成嚴重后果［6，7］。

本例RCA近段管腔外有對比劑滯留，NHLBI形態(tài)學特征為C型夾層，而頭位造影時導管頭端深插，對比劑反流較少，提示導管已經(jīng)嵌頓于右冠狀動脈近段狹窄病變處，而該處斑塊負荷較重，高流速推注對比劑后可見顯著夾層出現(xiàn)。指引導管頭端嵌插斑塊根部也可能導致夾層發(fā)生，尤其在使用強支撐指引導管時。研究顯示，約44%繼發(fā)性冠狀動脈夾層由Amplatz等強支撐指引導管引起［7］。因此，本例繼發(fā)性右冠脈近段夾層患者宜選用JR4等弱指引導管，并避免深插動作，防止機械性因素導致夾層快速蔓延。

造影時出現(xiàn)冠狀動脈近段夾層的潛在風險高于PCI過程中的各類夾層［8］，原因在于PCI時指引導絲位于血管真腔，不存在無法找回真腔的風險;而造影時由于沒有指引導絲存在，一旦發(fā)生夾層，可能因假腔存在而延誤開通血管的時機［9］。研究發(fā)現(xiàn)，早期識別RCA近段夾層是至關重要的，迅速診斷并及時處理對防止夾層進一步擴大具有至關重要的意義，盡量在患者血流動力學未發(fā)生明顯變化時給予治療，可以最大限度地限制夾層蔓延［10］。

發(fā)生繼發(fā)性冠狀動脈夾層的預測因素:①斑塊形態(tài)。不穩(wěn)定斑塊的纖維帽容易破裂，且受到斑塊肩部的應力影響，因此出現(xiàn)繼發(fā)性冠狀動脈夾層的風險較高［8］。②冠狀動脈解剖學特征。鈣化、扭曲及成角病變可能因球囊擴張或器械通過而導致內(nèi)膜損傷并出現(xiàn)夾層［11］。③器械因素。如導管過度深插或同軸性不佳［12］，以及過硬的導絲及高壓力擴張支架球囊等。④操作手法。不細致的操作可以使扭控力和前送力通過介入器械傳導至血管內(nèi)膜，從而導致夾層［13，14］。此外，如本例所示，快速推注對比劑也可以誘發(fā)夾層的發(fā)生。

冠狀動脈造影時推注對比劑導致繼發(fā)性冠狀動脈夾層是PCI較少見的并發(fā)癥，但是應該引起廣大介入醫(yī)師的高度重視，在造影過程中應該提高警惕、謹慎操作，使每個步驟更加細致，盡可能避免此類事件發(fā)生。

［1］Puymirat E，Barbey C，Chassaing S，et al.Iatrogenic dissection of the right coronary artery and the ascending aorta during coronary intervention［J］.Ann Cardiol Angeiol(Paris)，2010，59(3): 168-171.

［2］Zidi M，Nallet O，Esteve JB，et al.Extensive iatrogenic coronary dissection during coronary angioplasty:a series of 19 consecutive patients［J］.Ann Cardiol Angeiol(Paris)，2010，59(5): 306-310.

［3］Kim JY，Yoon J，Jung HS，et al.Percutaneous coronary stenting in guide-induced aortocoronary dissection:angiographic and CT findings［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2005，21(4):375-378.

［4］Huber MS，Mooney JF，Madison J，et al.Use of a morphologic classification to predict clinical outcome after dissection from coronary angioplasty［J］.Am J Cardiol，1991，68(5):467-471.

［5］Lopez-Minguez JR，Climent V，Yen-Ho S，et al.Structural features of the sinus of valsalva and the proximal portion of the coronary arteries:their relevance to retrograde aortocoronary dissection［J］.Rev Esp Cardiol(Engl Ed)，2006，59(7):696-702.

［6］Dahdouh Z，Roule V，Lognone T，et al.Iatrogenic bidirectional dissection of the right coronary artery and the ascending aorta:the worst nightmare for an interventional cardiologist［J］.Korean Circ J，2012，42(7):504-506.

［7］Dunning DW，Kahn JK，Hawkins ET，et al.Iatrogenic coronary artery dissections extending into and involving the aortic root［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2000，51(4):387-393.

［8］Gziut AI.Right coronary artery dissection during angiography in a patient with acute coronary syndrome［J］.Kardiol Pol，2008，66 (8):906-908.

［9］Nagata Y，Maruyama M，Aburadani I，et al.A case of delayed occlusive dissection of the right coronary artery during coronary intervention of the left anterior descending artery［J］.Cardiovasc Interv Ther，2014(23):Epub ahead of print.

［10］Sekiguchi M，Sagawa N，Miyajima A，et al.Simultaneous right and left coronary occlusion caused by an extensive dissection to the coronary sinus of Valsalva during percutaneous intervention in right coronary artery［J］.Int Heart J，2009，50(5):663-667.

［11］Yildirim T，Cevik C，Cevik S，et al.Catheter induced right coronary artery dissection in its three segments［J］.Anadolu Kardiyol Derg，2006，6(2):211.

［12］Boyle AJ，Chan M，Dib J，et al.Catheter-induced coronary artery dissection:risk factors，prevention and management［J］.J Invasive Cardiol，2006，18(10):500-503.

［13］Li L，Cao Y.Extensive dissection to the coronary sinus of valsalva during percutaneous intervention in right coronary artery-a case report and literature review［J］.Clin Med Insights Cardiol，2011 (5):41-44.

［14］Yildirim T，Cevik C，Cevik S，et al.Catheter induced right coronary artery dissection in its three segments［J］.Anadolu Kardiyol Derg，2006，6(2):211.