電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損的臨床研究

徐偉(四川省宜賓骨科醫(yī)院　四川　宜賓　644007)

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電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損的臨床研究

徐偉
(四川省宜賓骨科醫(yī)院四川宜賓644007)

摘要目的:分析電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損的效果。方法:本研究選取2011年11月至2013年10月120例顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損患者為對象，將其隨機(jī)分組。對照組患者采用手工塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，實(shí)驗(yàn)組患者采用電腦塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。對比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、鈦釘用量的差異。術(shù)后隨訪1年以上，觀察是否出現(xiàn)鈦網(wǎng)松動、翹起、皮下積液、顳肌疼痛等手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果:采用t檢驗(yàn)分析進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于明顯對照組，鈦釘用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 05)。采用卡方檢驗(yàn)分析進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組患者鈦網(wǎng)松動、翹起、皮下積液、顳肌疼痛等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于明顯對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 05)。結(jié)論:采用電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損的效果滿意，手術(shù)時(shí)間短、鈦釘用量少，其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，是額顳部顱骨修補(bǔ)的理想選擇。

關(guān)鍵詞電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù);顱腦外傷;額顳部顱骨缺損

Clinical studies computer shaping titanium mesh cranioplasty treatment of traumatic brain injury after frontotemporal skull defects

Abstract Objective: To analyze the computer shaping titanium mesh cranioplasty treatment of traumatic brain injury after frontotemporal skull defect results. Methods: This study selected from November 2011 to October 2013 after 120 cases of traumatic brain injury patients with frontotemporal skull defect as an object，which randomized. In the control group were treated with manual shaping titanium mesh cranioplasty experimental group were conducted using computer shaping titanium mesh cranioplasty. Comparative analysis between the two groups of patients surgery time，the amount of titanium screw. Patients were followed up for more than one year，to observe whether there is titanium mesh loose，tilt，seroma，temporalis muscle pain and other complications. Results: The results were analyzed using the t test statistics，surgical patients in the experimental group was significantly shorter than the control group，the amount of titanium screw was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant ( P＜0. 05) . Analysis was performed using the chi－square test statistics，the experimental group were titanium mesh loose，tilt，seroma，temporalis muscle pain and other complications were significantly lower than the control group significantly，the difference was statistically significant ( P＜0. 05) . Conclusion: computer shaping titanium mesh cranioplasty treatment of traumatic brain injury after frontotemporal skull defects satisfactory，shorter operative time，titanium screw with less postoperative complications is low risk，is frontotemporal cranioplasty the ideal choice.

KeywordsComputer shaping titanium mesh cranioplasty; traumatic brain injury; frontotemporal skull defects

近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)等行業(yè)的發(fā)展，顱腦外傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。顱腦外傷后出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，引起顱內(nèi)高壓，如不及時(shí)處理，可造成患者死亡。目前一般采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，但術(shù)后遺留的骨窗較大，顱骨缺損可導(dǎo)致頭痛頭暈、記憶力下降、一側(cè)肢體肌力下降語言功能障礙［1］。頭部外形不完整還可導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此及時(shí)修復(fù)顱骨缺損對促進(jìn)顱腦外傷患者術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。顱骨缺損修補(bǔ)材料覆蓋時(shí)張力較大，頭部形態(tài)與顳窩、額角等密切相關(guān)，因此對修補(bǔ)材料的要求較高。鈦網(wǎng)與人體組織相容性好、厚度薄、硬度大、易塑形，是顱骨修補(bǔ)手術(shù)的首選材料［2］。本研究分析了電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1一般資料

本研究選取2011年11月至2013年10月120例顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損患者為對象，均因外傷導(dǎo)致顱腦外傷，自愿接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)以降低顱內(nèi)壓，術(shù)后均遺留額顳部大面積顱骨缺損，研究對象剔除合并心、肺、肝、腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、未成年人等患者。

將研究對象隨機(jī)分組，對照組患者60例，包括男性患者33例，女性患者27例;年齡22～65歲，平均年齡( 41. 36±11. 45)歲;體重48～86kg，平均體重( 63. 54±12. 58) kg;本次顱骨修補(bǔ)術(shù)距去骨瓣減壓術(shù)后時(shí)間3～6個(gè)月，平均時(shí)間( 4. 38±1. 22)個(gè)月;顱骨缺損面積12～160cm2，平均顱骨缺損面積( 95. 78±21. 43) cm2;顱骨缺損部位包括單側(cè)額顳頂部38例、雙側(cè)額顳頂部22例。

實(shí)驗(yàn)組患者60例，包括男性患者35例，女性患者25例;年齡20～68歲，平均年齡( 41. 78±11. 68)歲;體重49～85kg，平均體重( 63. 65± 12. 43) kg;本次顱骨修補(bǔ)術(shù)距去骨瓣減壓術(shù)后時(shí)間3～7個(gè)月，平均時(shí)間( 4. 50±1. 31)個(gè)月;顱骨缺損面積15～150cm2，平均顱骨缺損面積( 97. 65±21. 34) cm2;顱骨缺損部位包括單側(cè)額顳頂部40例、雙側(cè)額顳頂部20例。

對兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)其在性別、年齡、體重、本次顱骨修補(bǔ)術(shù)距去骨瓣減壓術(shù)后時(shí)間、顱骨缺損面積、顱骨缺損部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( p＞0. 05)，可比性良好。

1.2治療方法

所有患者均于去骨瓣減壓術(shù)3個(gè)月后擇期接受顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)前均簽署植入材料和手術(shù)知情同意書。術(shù)前行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，沿原手術(shù)切口切開皮膚。修補(bǔ)材料采用同一廠家的二維鈦網(wǎng)［3］。

對照組患者采用手工塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，按照顱骨缺損處骨窗形狀手工修剪、打磨鈦網(wǎng)。直接翻開切口皮膚，分離骨窗邊緣軟組織，但不分離顳肌，不暴露顳窩。注意保護(hù)硬腦膜，防止發(fā)生腦脊液漏。將裁剪修整好的鈦網(wǎng)覆蓋在顳肌和硬膜，采用鈦釘固定，并將鈦網(wǎng)和硬膜懸吊縫合［4］。

實(shí)驗(yàn)組患者采用電腦塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。術(shù)前行薄層頭顱骨窗斷層CT掃描，層距為2mm，將CT掃描結(jié)果數(shù)據(jù)輸入帶有圖像處理軟件的電腦，重建顱骨缺損部位的三維修復(fù)體，根據(jù)設(shè)計(jì)好的修復(fù)體曲面讀入多點(diǎn)成形系統(tǒng)和快速原型系統(tǒng)，壓制鈦網(wǎng)修復(fù)體薄片模型，經(jīng)貼合、對比、裁減鈦網(wǎng)板形成最終修復(fù)體。翻開切口皮膚后小心剝離顳肌，使顳肌組織和腦組織相隔［5］。充分顯露顳窩，將電腦塑形鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗上方，與骨窗吻合后采用鈦釘固定，并將鈦網(wǎng)和硬膜懸吊縫合［6］。

所有患者術(shù)后均采用彈力繃帶包扎，常規(guī)進(jìn)行抗感染治療，留置硅橡膠皮下引流，術(shù)后24h如無異?？砂纬鞴埽?］。對比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、鈦釘用量的差異。術(shù)后隨訪1年以上，觀察是否出現(xiàn)鈦網(wǎng)松動、翹起、皮下積液、顳肌疼痛等手術(shù)并發(fā)癥。

1.3數(shù)據(jù)處理

將本研究中所涉及數(shù)據(jù)采用SPSS18. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料對比分析采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)數(shù)資料對比分析采用卡方檢驗(yàn)，以率( %)表示。P＜0. 05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較

對照組患者手術(shù)時(shí)間110min～195min，平均手術(shù)時(shí)間( 132. 54± 25. 46) min;鈦釘用量8個(gè)～14個(gè)，平均鈦釘用量( 11. 45±3. 12)個(gè)。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間95min～135min，平均手術(shù)時(shí)間( 105. 21±21. 25) min;鈦釘用量7個(gè)～12個(gè)，平均鈦釘用量( 9. 32±2. 76)個(gè)。采用t檢驗(yàn)分析進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于明顯對照組，鈦釘用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1　對照組和實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、鈦釘用量比較(±s)

表1　對照組和實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、鈦釘用量比較(±s)

注:與對照組對比，*表示P＜0. 05

組別　　手術(shù)時(shí)間( min)　　鈦釘用量(個(gè))對照組( n =60)132. 54±25. 46　11. 45±3. 12實(shí)驗(yàn)組( n =60)　105. 21±21. 25*　9. 32±2. 76*

2.2手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪1年以上，對照組患者發(fā)生鈦網(wǎng)松動、翹起3例、皮下積液4例、顳肌疼痛5例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20. 00%。實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生皮下積液1例、顳肌疼痛2例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5. 00%。采用卡方檢驗(yàn)分析進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組患者鈦網(wǎng)松動、翹起、皮下積液、顳肌疼痛等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于明顯對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2　對照組和實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較［例數(shù)( %)］

3.討論

顱腦外傷后繼發(fā)顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因，因此應(yīng)重視對顱腦外傷后繼發(fā)顱內(nèi)高壓的治療。目前臨床多采取去骨瓣減壓術(shù)治療，具有探查范圍廣，減壓充分等優(yōu)點(diǎn)，在急性期實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)可迅速降低顱內(nèi)壓，減少顱腦外傷患者的死亡率。但患者行去骨瓣減壓術(shù)后遺留較大的骨窗，且顱骨再生能力差，有礙頭部外形美觀，使其喪失自信，產(chǎn)生巨大的心理壓力而影響正常的人際交往和社交活動。顱骨大面積缺損可破壞顱內(nèi)壓平衡，腦組織失去顱骨保護(hù)后易隨著體位變化發(fā)生擺動，產(chǎn)生頭痛、頭暈等顱骨缺損綜合征，局部腦組織失去顱骨的覆蓋和保護(hù)，易造成再次損傷，患者顱骨缺損區(qū)被碰撞時(shí)可產(chǎn)生強(qiáng)烈的不安全感［8］。顱骨缺損時(shí)間較長還會導(dǎo)致腦組織萎縮、囊變、軟化，并增加腦血管脆性而發(fā)生顱內(nèi)血腫。顱骨修補(bǔ)術(shù)可有效解決這一問題，一般主張?jiān)谌ス前隃p壓術(shù)后3～6個(gè)月再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。如去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生感染者應(yīng)適當(dāng)延長至去骨瓣減壓術(shù)后1年后。顱腦損傷術(shù)后顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅可恢復(fù)頭顱外形的美觀，幫助患者重新找回自信和尊嚴(yán)，更可以保護(hù)腦組織［9］。

顱骨修補(bǔ)術(shù)通過放置修補(bǔ)材料恢復(fù)顱腔的生理密閉性，達(dá)到頭部整形美容的要求，同時(shí)避免腦組織再次損傷，以利于神經(jīng)功能的修復(fù)。目前臨床一般認(rèn)為存在下列情形的顱骨缺損患者需要接受顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)。顱骨缺損直徑＞3cm;合并頭痛、頭暈等顱骨缺損綜合征、癲癇;頭位改變時(shí)腦組織波動，顱骨缺損邊緣有壓痛;影響外觀的眶部、前額部缺損等［10］。

由于顱腦解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，曲面變化大，額顳開顱去骨瓣減壓術(shù)遺留的骨窗大，修補(bǔ)材料覆蓋時(shí)張力大，對修補(bǔ)材料要求高。采用何種材料和修復(fù)方法一直是神經(jīng)外科臨床研究的重點(diǎn)。臨床修復(fù)顱骨損傷主要通過自體骨移植、異體骨移植、替代材料修補(bǔ)等方法，傳統(tǒng)的顱骨修補(bǔ)材料包括有機(jī)玻璃板、骨水泥、硅橡膠板等，存在著組織相容性差、易感染、易形成皮瓣下積液等缺陷，大多已逐漸被淘汰。自體骨或異體骨移植來源有限，移植后可發(fā)生不同程度的骨吸收而引起骨質(zhì)疏松，目前也不太常用。鈦網(wǎng)與人體組織相容性好、可塑性好、比重輕，由于不含鐵原子，磁場內(nèi)不發(fā)生磁化，冷熱反應(yīng)弱，穩(wěn)定性能好，不發(fā)生老化，也不會影響術(shù)后CT、MRI、腦電圖等影像學(xué)檢查。鈦網(wǎng)植入后，成纖維細(xì)胞可生長入鈦網(wǎng)的微孔，使鈦網(wǎng)與人體組織融合，并具有骨化趨勢，已成為顱骨修補(bǔ)的常用材料之一［11］。

人工塑形的鈦網(wǎng)需要與顱骨缺損部位骨窗進(jìn)行反復(fù)比對、塑形、打磨等處理，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)難度增加，也增加了手術(shù)醫(yī)生的工作強(qiáng)度，人工打磨塑形的標(biāo)準(zhǔn)較難把握，如裁剪不合適還需更換鈦網(wǎng)。由于顱骨缺損部位骨窗存在天然的生理弧度，人工塑形的鈦網(wǎng)一般很難與顱骨缺損處精密吻合［12］。術(shù)中操作時(shí)為了盡量貼合骨窗，常需要將鈦網(wǎng)進(jìn)行擠壓、扭曲等處理，鈦網(wǎng)覆蓋在顳肌之上，顳部鈦釘?shù)奈恢猛喔糨^遠(yuǎn)，可造成鈦網(wǎng)張力過大，引起鈦網(wǎng)邊緣成角，不僅影響術(shù)后美觀，還易卡壓顳肌，出現(xiàn)皮下積液、頭皮疼痛等并發(fā)癥，給患者造成了較大的痛苦［13］。

近年來隨著數(shù)字技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字化電腦塑形鈦網(wǎng)技術(shù)在顱骨修補(bǔ)術(shù)中發(fā)揮著越來越重要的作用。與手工塑形鈦網(wǎng)相比，電腦塑形鈦網(wǎng)利用患者健側(cè)頭顱CT薄層掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行鏡像對比，設(shè)計(jì)更加精確，顱骨缺損處修補(bǔ)材料的大小、生理弧度與缺損處完全吻合，可更好恢復(fù)地患者額角、顳窩等重要部位的生理原貌，使頭部外形對稱、美觀［14］。同時(shí)電腦塑形費(fèi)用低廉，制作周期短。電腦塑形鈦網(wǎng)的精密度更高，可更好地貼合顱骨缺損骨窗的形狀，術(shù)后鈦網(wǎng)翹起、皮下積液、顳肌卡壓疼痛的風(fēng)險(xiǎn)性大大降低。手術(shù)過程中應(yīng)注意分離頭皮不能太薄，避免過度牽拉皮瓣，以防發(fā)生皮瓣缺血性壞死。將骨窗周圍分離充分后再置入鈦網(wǎng)，使其置于顳肌和硬腦膜或假性硬腦膜之間，不可將鈦網(wǎng)強(qiáng)行嵌入皮下，以免損傷頭皮［15］。

本研究中采用電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療者手術(shù)時(shí)間明顯短于采用手工塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療者，這一結(jié)果提示采用電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損的手術(shù)難度較小。采用電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療者術(shù)中鈦釘用量明顯少于采用手工塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療者，這一結(jié)果提示采用電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損時(shí)鈦網(wǎng)產(chǎn)生的張力小。術(shù)后隨訪期間采用電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療者鈦網(wǎng)松動、翹起、皮下積液、顳肌疼痛等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用手工塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療者，這一結(jié)果提示采用電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更好。

本研究結(jié)果表明:采用電腦塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后額顳部顱骨缺損的效果滿意，手術(shù)時(shí)間短、鈦釘用量少，其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，是額顳部顱骨修補(bǔ)的理想選擇。

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【中圖分類號】R651. 1 +5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 07－0023－02