腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中系膜切除的應(yīng)用體會

厲冰 王耿澤 周琳

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中系膜切除的應(yīng)用體會

厲冰 王耿澤 周琳

目的研究胃系膜切除在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用。方法120例胃癌患者隨機分為觀察組及對照組, 各60例。觀察組應(yīng)用系膜切除技術(shù)行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃根治術(shù), 對照組采用常規(guī)腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治切除。統(tǒng)計分析兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及3年生存率的情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間及出血量明顯優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 但在術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年生存率方面比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡胃癌根治術(shù)循系膜及系膜間隙切除能降低手術(shù)操作難度, 減少出血量, 保證整塊切除, 提高根治程度, 具有重要的臨床意義。

腹腔鏡；胃癌根治術(shù)；胃系膜

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一, 隨著人們健康意識的增強及胃癌的規(guī)范化治療, 其療效得到有效改善。近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速并逐漸被廣大醫(yī)患所接受, 其優(yōu)勢日益凸顯, 但入門要求高、手術(shù)時間長等因素嚴(yán)重制約其在基層醫(yī)院廣泛推廣。本科2006年6月～2011年6月應(yīng)用胃系膜切除行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)取得滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月～2011年6月本科收治的胃癌患者120例為研究對象, 均經(jīng)胃鏡病理確診胃竇腺癌,影像學(xué)輔助檢查未示外侵及轉(zhuǎn)移, 無心肺腦等并發(fā)癥及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。將患者隨機分為觀察組及對照組, 各60例。觀察組男34例, 女26例；年齡32～70歲, 平均年齡(51.7±9.8)歲。對照組男33例, 女27例；年齡31～72歲, 平均年齡(52.4±9.6)歲。兩組患者性別、年齡、分化程度、腫瘤大小、臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉達成, 平臥分腿體位, 建氣腹并維持腹內(nèi)壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 臍下緣穿刺置10 mm Trocar為觀察孔, 左側(cè)腋前線肋緣下、鎖骨中線平臍處分別置入12 mm及5 mm Trocar, 右側(cè)相對應(yīng)位置亦分置Trocar, 術(shù)者位患者左側(cè)。觀察組應(yīng)用系膜切除技術(shù)行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃根治術(shù), 操作要點如下：①提起大網(wǎng)膜, 應(yīng)用超聲刀沿橫結(jié)腸無血管區(qū)切開胃結(jié)腸韌帶, 向左至胃短血管第1支止, 于血管根部斷扎胃網(wǎng)膜左血管, 清掃NO.4Sb組淋巴結(jié)；向右至肝曲, 切斷胃結(jié)腸韌帶。②分離大網(wǎng)膜后葉與橫結(jié)腸前葉之間的融合筋膜, 顯露結(jié)腸中動、靜脈, 沿靜脈分離顯露胃結(jié)干：沿動脈到達胰體部下緣, 緊貼胰頭表面游離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動、靜脈, 清掃No.6組淋巴結(jié)：自胰腺下緣繼續(xù)向上剝離順勢掀起胰腺前筋膜至胰腺上緣, 同時清掃No.11組淋巴結(jié)；繼續(xù)向上剝離顯露肝胰皺襞和胃胰皺襞, 進一步顯露胃右動脈、肝總動脈、腹腔干、胃左動脈、冠狀靜脈、脾動脈根部, 結(jié)扎胃右動脈、胃左動脈及冠狀靜脈并清掃No.5、No.7、No.8、No.9組淋巴結(jié)。③從肝臟下緣清除小網(wǎng)膜,沿肝下緣離斷小網(wǎng)膜至賁門右側(cè), 清掃No.1組淋巴結(jié), 沿十二指腸降部外側(cè)打開側(cè)腹膜, 分離胰頭上部和十二指腸前面漿膜, 進一步向上剝離肝十二指腸韌帶內(nèi)的各層漿膜, 脈絡(luò)化膽管、門脈及肝固有動脈及其分支, 清掃No.12組淋巴結(jié)。④在十二指球部距幽門管約3 cm處用直線切割閉合器(60 mm)離斷十二指腸, 近端距腫瘤5 cm處, 用直線切割閉合器(60 mm)斷胃, 標(biāo)本入標(biāo)本袋。⑤在殘胃大彎側(cè)和距Treitz韌帶l5 cm處空腸用超聲刀各開一小切口, 用直線切割閉合器(60 mm)行殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合(Billroth-Ⅱ式吻合), 輸入端對大彎側(cè)并鏡下縫合切口。⑥延長臍部切口約5 cm, 桶套保護切口取出標(biāo)本, 封閉套筒重建氣腹, 大量43℃溫?zé)嵴麴s水沖洗腹腔, Winslow孔及吻合口旁分置引流管, 關(guān)閉切口[1]。對照組采用常規(guī)腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2式根治切除的手術(shù)步驟。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo), 包括手術(shù)時間、出血量的差異, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 隨訪觀察兩組患者術(shù)后3年生存率并對比其差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間及出血量明顯優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 但術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年生存率方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及3年生存率比較[±s, n(%)]

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及3年生存率比較[±s, n(%)]

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(h) 出血量(ml) 術(shù)后并發(fā)癥 3年生存率觀察組 60 2.1±0.5a 123±15a 3(5.0)b 49(81.7)b對照組 60 2.5±0.5 186±31 5(8.3) 48(80.0) t/χ2 1.872 1.964 0.13 0.05 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

胃癌D2淋巴清掃術(shù)是進展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式, 與開腹手術(shù)相比, 腹腔鏡手術(shù)時間長, 但出血少, 兩者在病死率、復(fù)發(fā)率、5年無瘤生存率的比較無差異[2]。腹腔鏡技術(shù)具有大視野、多角度、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點, 但喪失了觸感,增加了操作難度, 延長了學(xué)習(xí)曲線, 制約其在基層醫(yī)院的應(yīng)用推廣。隨著人們對微創(chuàng)需求的增加及鏡下解剖學(xué)認(rèn)識的深入, 腔鏡下胃癌根治術(shù)逐漸在基層醫(yī)院開展。準(zhǔn)確的定位和解剖層次是減少中轉(zhuǎn)開腹率、減低操作難度、提高根治程度的保障, 這有賴于對胃系膜及系膜間隙解剖的深入認(rèn)識和應(yīng)用。

胃系膜切除術(shù)的概念基于胚胎解剖學(xué)理論, 目前胃系膜切除的范圍、方式仍存在爭議[3], 從組織胚胎發(fā)育角度來講, 肝臟、脾臟和胰腺是廣義的胃系膜的一部分。而在臨床解剖中胃系膜是指連接胃與周圍臟器和腹壁的胃周圍韌帶和融合筋膜, 屬狹義概念, 這些系膜在結(jié)構(gòu)上連續(xù), 內(nèi)含血管、淋巴管和神經(jīng), 循著這個層次剝離解剖清晰、容易剝離且出血少。

本科自2006年開始在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中注重胃系膜及其間隙的入路, 有效的提高了手術(shù)效率。鏡下操作層次始于胃結(jié)腸韌帶橫結(jié)腸無血管區(qū), 分離橫結(jié)腸系膜兩葉間的間隙向頭側(cè)直至胰腺下緣, 在胰頭下緣的胰腺后間隙顯露腸系膜上靜脈主干及屬支, 進而向頭側(cè)分離胰腺前間隙至胰腺上緣；在胰體上緣切開肝胰襞、胃胰襞同時進入胰腺上緣的胰腺后間隙, 顯露肝總動脈、胃左動脈及脾動脈, 由此完整切除網(wǎng)膜囊。沿此間隙游離出血少, 剝離簡單。本研究觀察組患者, 平均手術(shù)時間(2.1±0.5)h, 平均出血量(123±15)ml,與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由于確切的解剖,減少副損傷, 能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 保證切除標(biāo)本的完整性, 提高根治程度改善預(yù)后, 與相關(guān)文獻報道基本相符[4-6], 但本研究兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3年生存率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 可能與本研究樣本量少及隨訪時間短有關(guān), 仍需大樣本的臨床研究分析及后續(xù)隨訪觀察。

綜上所述, 胃系膜及系膜間隙因受肉眼分辨率及視角的限制, 難以在開腹手術(shù)中定位解剖并充分利用為操作入路。腹腔鏡的大視野和多視角能夠使手術(shù)循系膜間隙進行精細(xì)游離, 減少副損傷并能更好地完成淋巴結(jié)清掃和整塊切除。明確胃系膜的解剖層次能夠縮短學(xué)習(xí)曲線, 減少術(shù)中創(chuàng)傷及出血, 整塊切除標(biāo)本保證了淋巴結(jié)清掃從而提高根治程度, 具有重要的臨床意義。

[1]徐建, 劉忠誠, 趙琪琴.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃相關(guān)解剖學(xué)的臨床應(yīng)用研究.中國普通外科雜志, 2009, 18(4): 318-321.

[2]Shinohara T, Satoh S, Kanaya S, et al. Laparoscopic versus open D2gastrectomy for advanced gastric cancer: a retrospective cohort study. Surg Endosc, 2013, 27(1):286-294.

[3]王偉, 李洪明, 李萍, 等.完全腹腔鏡根治術(shù)治療進展期遠(yuǎn)端胃癌38例.廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(11):1739-1740.

[4]趙偉.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與開腹根治術(shù)的臨床觀察和安全性評估.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23(14):1517-1519.

[5]林烈文, 朱暢, 潘凱.腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的同期臨床對比研究.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011, 36(9):953-954.

[6]甄四虎, 侯會池, 王少文, 等.腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)56例分析.解放軍醫(yī)藥雜志, 2012, 24(3):32-34.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.030

2015-05-26]

473000 南陽市中心醫(yī)院(厲冰 王耿澤)；南陽醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校(周琳)