載脂蛋白E 基因和腦血管淀粉樣變?cè)诟哐獕耗X出血中的作用

印曉鴻，羅仁國(guó)，唐曉平，王遠(yuǎn)傳，張 濤，段 劼

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視;其發(fā)生發(fā)展受到各種因素的影響，其中遺傳因素是高血壓腦出血研究的一個(gè)熱點(diǎn)［1，2］。

本課題組通過(guò)前期的研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白E(Apolipoprotein E，ApoE)基因(APOE)多態(tài)性對(duì)HICH 的發(fā)生有重要影響，其機(jī)制可能與APOE 影響HICH 患者腦血管發(fā)生淀粉樣改變(cerebral amyloid angiopathy，CAA)有關(guān)［3］。為進(jìn)一步了解APOE與CAA 在高血壓腦出血中可能扮演的角色，我們將進(jìn)行了手術(shù)治療的HICH 患者進(jìn)行了進(jìn)一步研究。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 高血壓腦出血組 本研究收集2010 年6 月-2014 年6 月在我院住院的236 例HICH 患者，入院時(shí)詳細(xì)記錄性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)血壓、既往史、吸煙嗜好、出血部位、出血量等相關(guān)資料。所有HICH 患者均證實(shí)有高血壓病史，發(fā)病時(shí)均有血壓升高，經(jīng)頭部CT 檢查證實(shí)有顱內(nèi)出血，并了解其出血部位及出血量。出血部位分為淺部出血(包括額、顳、頂、枕葉及小腦半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血)及深部出血(包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體及腦干等部位出血);出血量按照多田公式進(jìn)行計(jì)算［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未經(jīng)CT 檢查確診;(2)腦梗死后出血;(3)外傷、腫瘤卒中、動(dòng)脈瘤或血管畸形、血液病、使用抗凝藥物等引起的腦出血;(4)無(wú)高血壓病史或入院時(shí)血壓不高;(5)相關(guān)病史資料不齊全者。

1.1.2 手術(shù)組 按以下手術(shù)指征，236 例HICH 患者中有108 例接受了手術(shù)治療。手術(shù)指征:病員一般情況可，大腦半球血腫量大于30 ml，小腦半球大于10 ml;在藥物保守治療過(guò)程中病員意識(shí)進(jìn)一步加深;病員一般情況差，但病員家屬要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):血腫位置較深;病員一般情況差，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;病員及家屬拒絕手術(shù);發(fā)病后病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)深昏迷。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方式及標(biāo)本采集 骨瓣開(kāi)路，經(jīng)血腫最淺處，避開(kāi)功能區(qū)皮質(zhì)及皮質(zhì)血管盡量經(jīng)腦溝切開(kāi)皮質(zhì)，小心吸除血腫，取血腫周?chē)鷼p腦組織送檢，視具體情況還納骨瓣或去骨瓣減壓。

1.2.2 標(biāo)本的處理及腦血管淀粉樣變的判斷毀損腦組織標(biāo)本經(jīng)剛果紅染色，血管壁剛果紅染色陰性表示沒(méi)有CAA 存在;血管壁部分或全部被剛果紅染色陽(yáng)性表示腦血管有淀粉樣改變(見(jiàn)圖1)。

1.2.3 APOE 基因型鑒定 按照筆者前期所使用的聚合酶鏈反應(yīng)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性法(PCR-RFLP)檢測(cè)APOE 基因型［3，5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn);多組比較采用方差分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.5 軟件。

2 結(jié)果

2.1 HICH 組與手術(shù)組相關(guān)資料的分布情況HICH 組共計(jì)236 例，其中經(jīng)手術(shù)治療并獲得病例標(biāo)本的有108 例(手術(shù)組);兩組患者之間性別、年齡、煙酒嗜好、糖尿病史、入院時(shí)血壓、APOE 基因型及等位基因分布等相關(guān)因素的構(gòu)成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P 值均大于0.05(見(jiàn)表1)。

2.2 手術(shù)組108 例患者血腫周?chē)鷼p腦組織經(jīng)剛果紅染色后證實(shí)有28 例發(fā)生腦血管淀粉樣改變，占該組患者的25.93%。28 例發(fā)生CAA 的患者當(dāng)中有12 例為淺部出血;80 例CAA 陰性的HICH患者僅有10 例為淺部出血，前者明顯高于后者(χ2=11.783，P=0.001)。發(fā)生CAA 的患者與未發(fā)生CAA 的患者比較血腫量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.734，P=0.480)。28 例發(fā)生CAA 的患者中有11 例為APOEε3/4 基因型患者，其比例明顯高于APOEε3/3患者;有14 例患者攜帶APOEε4 等位基因，其比例也明顯高于攜帶APOEε3 的患者。性別、年齡、入院時(shí)血壓、有無(wú)糖尿病史及吸煙嗜好等在有無(wú)CAA 發(fā)生的兩組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2.3 分別對(duì)年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、入院時(shí)血壓等相關(guān)因素及APOE 等位基因攜帶情況和患者CAA 的發(fā)生作單因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)APOEε4(P=0.017，OR=4.574，95% CI 1.391～11.443)是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步調(diào)整性別、吸煙史、糖尿病史、入院時(shí)血壓等相關(guān)因素后作多元Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)APOEε4 仍是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險(xiǎn)因素(P=0.0217，OR=4.723，95%CI 1.89～12.98);同時(shí)年齡(P=0.039，OR=3.891，95%CI 1.512～14.135)也是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險(xiǎn)因素。

表1 HICH 組與手術(shù)組相關(guān)資料的分布

表2 CAA(+)與CAA(-)兩組之間相關(guān)因素的比較

圖1 血腫周?chē)X組織剛果紅染色見(jiàn)腦血管淀粉樣改變

3 討論

載脂蛋白E(Apolipoprotein E，ApoE)是體內(nèi)一種十分重要的載脂蛋白，在血漿膽固醇和甘油三酯的代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用［6］，同時(shí)它在心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的作用已受到廣泛重視。編碼載脂蛋白E 的基因(APOE)多態(tài)性與高血壓性腦出血的關(guān)系近來(lái)也有較多關(guān)注，但結(jié)果存在較大分歧。江鎮(zhèn)欽等［7］發(fā)現(xiàn)APOEε4 是青年人高血壓腦出血的危險(xiǎn)因素，而攜帶APOEε3 的青年人發(fā)生高血壓腦出血的幾率明顯降低。厲永偉等［8］也認(rèn)為APOEε4可能是HICH 的一種遺傳因子，而APOEε3 對(duì)HICH具有保護(hù)作用。Tzourio C 等［9］的研究認(rèn)為APOEε2和APOEε4 過(guò)量表達(dá)在淀粉樣腦血管病所致的出血性卒中中起著重要作用。但王景華等研究表明，APOE 多態(tài)性與腦出血發(fā)病無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系［10］。

我們前期研究的發(fā)現(xiàn)，APOEε3/4 基因型和APOEε4 等位基因在HICH 患者中的分布頻率明顯高于正常對(duì)照組，可能是HICH 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本組數(shù)據(jù)中，HICH 組與手術(shù)組之間各臨床特征、基因型及等位基因頻率在HICH 組與手術(shù)組中的分布無(wú)差異，表明手術(shù)組患者的情況能較好的代表高血壓腦出血的基本特征;同時(shí)，等位基因及基因型在兩組中的分布無(wú)差異，似乎可以提示APOE 對(duì)HICH血腫量的大小無(wú)明顯影響。

大腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)是由于淀粉樣蛋白(其中最常見(jiàn)的是β 淀粉樣蛋白)在大腦動(dòng)脈、毛細(xì)血管以及軟腦膜血管壁的并不斷替代平滑肌層，導(dǎo)致血管壁損害破裂出血及其他血管病變［11，12］。CAA 與高血壓、男性、高齡、飲酒、使用抗凝藥等一樣作為腦出血的危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致腦出血的重要原因［13］。為明確CAA 在高血壓性腦出血中是否也扮演著一定的角色，我們進(jìn)一步將需要手術(shù)治療的HICH 患者血腫周?chē)X組織的血管改變進(jìn)行了分析;我們發(fā)現(xiàn)HICH 患者中有25.93%(28 例)發(fā)生了CAA，其中淺部出血的比例明顯高于未發(fā)生CAA 的患者，這估計(jì)與CAA 主要在皮質(zhì)較大的動(dòng)脈發(fā)生有關(guān)。Hirohata M 等［14］也發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性腦出血多為腦葉出血。

apoE4 可以促進(jìn)血管內(nèi)β 淀粉樣蛋白(amyloidβ，Aβ)沉積，產(chǎn)生超氧化物自由基，從而損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，與腦出血密切相關(guān)［15］;同時(shí)，APOEε2 也是CAA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素［16，17］，APOEε4 促進(jìn)淀粉樣蛋白在血管壁的沉積，而APOEε2 則使沉積淀粉樣蛋白的血管破裂出血［18］。我們的研究發(fā)現(xiàn)，APOE 多態(tài)性與CAA 的發(fā)生與否密切相關(guān);發(fā)生CAA 的HICH 患者中APOEε3/4 基因型及APOEε4 等位基因分布頻率明顯高于APOEε3/3 及APOEε3 的分布頻率。單因素及多因素Logistic 回歸分析，都發(fā)現(xiàn)APOEε4 是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險(xiǎn)因素，同時(shí)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡也是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果可能與APOE 通過(guò)影響Aβ 在血管壁沉積，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)HICH 的發(fā)生有關(guān)，隨著年齡的增加這種作用表現(xiàn)得越明顯。

綜上所述，本研究首次通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)APOE、CAA 及HIGH 之間似乎存在十分密切的關(guān)系。APOE 與HICH 的發(fā)生密切相關(guān);CAA 作為腦出血發(fā)生的病理基礎(chǔ)，在高血壓腦出血的發(fā)生中也擔(dān)當(dāng)著重要角色;APOE 可能通過(guò)影響Aβ 在腦血管壁的沉積，對(duì)CAA 的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生影響，進(jìn)而對(duì)HIGH 的發(fā)生產(chǎn)生作用。

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