血漿腦鈉肽水平監(jiān)測對嚴重感染及感染性休克患者心臟功能評估及預后的價值探究

程澤君，梁玉清

(北京市垂楊柳醫(yī)院急診科，北京 100022)

血漿腦鈉肽水平監(jiān)測對嚴重感染及感染性休克患者心臟功能評估及預后的價值探究

程澤君，梁玉清※

(北京市垂楊柳醫(yī)院急診科，北京 100022)

摘要：目的探討血漿腦鈉肽水平監(jiān)測對嚴重感染及感染性休克患者心臟功能評估及預后的價值。方法選擇2013年1月至2014年1月北京市垂楊柳醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的50例嚴重感染及感染性休克患者，以集束化的治療方式進行治療，根據死亡與否分為死亡組(36例)及存活組(14例)，觀察患者的血漿腦鈉肽、左心室射血分數(LVEF)及其他指標。結果存活組急性生理及慢性健康評分(APACHEⅡ)評分高于死亡組[(29±6)分比(20±5)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；心功能不全組血漿腦鈉肽水平和病死率均顯著高于心功能正常組[(1267±400) ng/L比 (762±296) ng/L，41.7%(10/24)比15.4%(4/26)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在存活組患者中，血漿腦鈉肽水平升高組(n=26)在重癥病房的住院時間高于正常組(n=10)[(22.6±7.6) d比(14.0±5.6) d]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論血漿腦鈉肽水平可以檢測嚴重感染及感染性休克患者的心臟功能，醫(yī)師需要根據相應的動態(tài)變化對治療方案進行調整，從而幫助患者改善預后。

關鍵詞：感染性休克；腦鈉肽；心臟功能；預后價值

臨床研究表明，全身性感染疾病的發(fā)生率及病死率較高，但患者出現心功能不全是發(fā)生嚴重感染及感染性休克的常見并發(fā)癥，這也是患者發(fā)生死亡的重要影響因素[1-2]。目前，通過肺動脈導管及超聲心動圖進行檢測是幫助患者評價其心臟功能的主要方式。肺動脈導管能幫助患者評價心臟功能，是一種有創(chuàng)操作，更加容易出現并發(fā)癥，而超聲心動圖的操作較為復雜，要求更高，同時患者每個心腔的壓力及運動形態(tài)變化較為異常時，這表明心臟功能已出現變化，損傷可能已經出現一段時間。因此，為幫助患者及時發(fā)現嚴重感染及感染性休克患者的心功能不全，需要生物學標志物[3-4]。本研究旨在探討血漿腦鈉肽對急慢性心力衰竭患者診斷及預后判斷的價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年1月北京市垂楊柳醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的嚴重感染及感染性休克患者50例，納入標準[5-6]：所有患者按照國際膿毒癥定義會議進行確診。排除標準：患者以前具有基礎心臟疾病及腎功能不全。50例患者中，男27例、女23例，年齡45～80歲，平均(64.2±2.7)歲，其中有17例(34.0%)患者出現肺部感染，26例(52.0%)患者出現腹腔感染，4例 (8.0%)患者出現肺部感染合并血行感染，3例(6.0%)患者出現其他部位感染。將左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%的24例患者列為心功能不全組，將LVEF≥50%的26例患者列為心功能正常組，所有患者根據進入重癥病房28 d后死亡與否分為死亡組(36例)和存活組(14例)。

1.2方法患者均需按照《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南》采取集束化治療方式[7]。

1.3觀察指標血漿腦鈉肽：所有患者在進入重癥病房1 d后取2 mL動脈血，同時將乙二胺四乙酸放入真空抗凝管，再通過熒光免疫方法對血漿腦鈉肽進行檢測。以血漿腦鈉肽的正常值上限100 ng/L作為分界點[8]，將血漿腦鈉肽>100 ng/L作為升高組，<100 ng/L作為正常組。

LVEF：所有患者在進入重癥病房1 d后進行超聲心動圖檢查，然后檢測LVEF，若LVEF低于一半的比例時，診斷為心功能不全。分析心功能不全和心功能正常組在血漿腦鈉肽方面及病死率方面差異。

其他指標：①觀察所有患者的臨床特征，主要有性別、年齡、既往病史；②進入重癥病房1 d后對急性生理及慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)[9]；③患者進入病發(fā)時對血乳酸、白細胞計數、微生物學證據、感染部位進行觀察；④對所有患者在28 d后的病死率及住院時間進行觀察。

2結果

2.1患者的臨床特征存活組APACHEⅡ評分高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組的性別、年齡、白細胞計數、血乳酸值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　嚴重感染和感染性休克患者的臨床特征

APACHEⅡ：急性生理及慢性健康評分Ⅱ；a為χ值，b為t值

2.2血漿腦鈉肽 水平與心功能 心功能不全組和心功能正常組血漿腦鈉肽水平分別為(1267±400) ng/L、(762±296) ng/L，心功能不全組血漿腦鈉肽水平顯著高于心功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.083，P<0.01)；心功能不全組和心功能正常組病死率分別為41.7%(10/24)，15.4%(4/26)，心功能不全組病死率顯著高于心功能正常組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.852，P<0.05)。

2.3血漿腦鈉肽水平與其他指標 在14例死亡組患者中，其血漿腦鈉肽均高于100 ng/L，而在36例存活組患者中，有26例患者的血漿腦鈉肽出現升高，10例患者較為正常。血漿腦鈉肽水平升高組的APACHEⅡ評分高于正常組[(22.5±5.8)分比(17.5±3.2)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.564，P<0.05)；血漿腦鈉肽水平升高組的住院時間長于正常組[(22.6±7.6) d比(14.0±5.6) d]，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.152，P<0.01)。

3討論

腦鈉肽是利鈉肽家族中的一員，主要由心室而產生，而心室壁的張力及血管內容量增加是誘發(fā)患者出現分泌的主要原因。臨床研究表明，腦鈉肽能夠對急性、慢性心力衰竭患者發(fā)揮診斷及判斷后的作用[10-11]。

嚴重感染及感染性休克疾病是造成患者出現死亡的重要原因[12-13]。在國外，每年約有75萬例患者出現嚴重感染，其病死率為20%～63%，同時嚴重感染及感染性休克疾病的發(fā)生率以每年1.5%的比率升高[14-16]。嚴重感染是心臟功能不全患者常出現的并發(fā)癥，感染的發(fā)生常常會加重炎癥反應，而這更會提升患者的心肌氧耗做功情況，嚴重時患者還會出現感染性休克?，F階段，大約一半的嚴重感染和感染性休克患者會出現不同程度的左心室功能異常，同時患者的右心室的每搏工作指數將出現降低[17]。目前，醫(yī)師對于嚴重感染及感染性休克患者采取措施進行治療時，一旦對心功能不全認識不足時，采取的措施大多數僅僅為觀察患者的血流動力學參數，特別是對于心肌功能損傷的早期診斷及相應的治療均較為缺少，但是一旦休克出現時，往往患者已經進入了多器官功能障礙的晚期，錯過治療的最佳時機[18]。

本研究旨在評價血漿腦鈉肽對嚴重感染及感染性休克患者心臟功能價值。本研究對所有患者的血漿腦鈉肽入院24 h即進行測定，其作用是幫助患者評價心功能狀況，研究結果表示心功能不全患者的血漿腦鈉肽水平比心功能正?；颊吒?，而這表明腦鈉肽水平能夠很好地評價感染及感染性休克患者的心臟功能。但是本研究還是存在一定的不足之處，對左心室收縮功能進行了評價，并沒有全面地對患者的左、右心室的功能進行評價[19]。本研究結果還表明，死亡組患者血漿腦鈉肽水平顯著高于存活組。因此，對于嚴重感染及感染性休克患者，不僅需要加強早期液體復蘇及器官組織的灌注，還需要加強患者的心臟功能及其對容量負荷的承受力。心功能不全患者出現嚴重感染是病死率增加、住院時間延長的重要因素。

本研究結果表明，血漿腦鈉肽水平可以檢測嚴重感染及感染性休克患者的心臟功能，同時對患者的預后進行預測，更有利于早期對感染及炎癥反應造成的心肌損傷進行監(jiān)測，醫(yī)師需要根據相應的動態(tài)變化對治療方案進行調整，從而幫助患者改善預后。

參考文獻

[1]Tarakji KG,Chan EJ,Cantillon DJ,etal.Cardiac implantable electronic device infections:presentation,management,and patient outcomes[J].Heart Rhythm,2010,7(8):1043-1047.

[2]Abbate A,Van Tassell BW,Biondi-Zoccai G,etal.Effects of interleukin-1 blockade with anakinra on adverse cardiac remodeling and heart failure after acute myocardial infarction [from the Virginia Commonwealth University-Anakinra Remodeling Trial (2) (VCU-ART2) pilot study][J].Am J Cardio,2013,111(10):1394-

1400.

[3]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,etal.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

[4]Zahar JR,Timsit JF,Garrouste-Orgeas M,etal.Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: pathogen species and infection sites are not associated with mortality[J].Crit Care Med,2011,39(8):1886-1895.

[5]林洪遠,盛志勇.2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議介紹[C].中國中西醫(yī)結合學會.2003年全國危重病急救醫(yī)學學術會議論文集,2003:34-35.

[6]2001年國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的新標準[J].中國危重病急救醫(yī)學,2006,18(11):645.

[7]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南(2006)[J].中國實用外科雜志，2007,27(1):7-13.

[8]張清艷,金兆辰,吉木森,等.急性生理與慢性健康狀況評分在危重心血管疾病的預測與預后中的評價效果[J].中外醫(yī)學研究,2014,12(30):155-156.

[9]暢凌，吳禮泓.B型利鈉肽與N-末端腦鈉肽凝膠體在心血管疾病診斷及預后判斷應用的研究進展[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5(14)：4199-4202.

[10]Leistner DM,Klotsche J,Pieper L,etal.Prognostic value of NT-pro-BNP and hs-CRP for risk stratification in primary care:results from the population-based DETECT study[J].Clin Res Cardiol,2013,102 (4):259-268.

[11]Galante O,Zahger D,Wagshal A,etal.Brain natriuretic peptide (BNP) level predicts long term ventricular arrhythmias in patients with moderate to severe left ventricular dysfunction[J].Harefuah,2012,151(1):20-23.

[12]Kollef M,Micek S,Hampton N,etal.Septic shock attributed to Candida infection: importance of empiric therapy and source control[J].Clin Infect Dis,2012,54(12):1739-1746.

[13]Linder A,Akesson P,Inghammar M,etal.Elevated plasma levels of heparin-binding protein in intensive care unit patients with severe sepsis and septic shock[J].Crit Care,2012,16 (3):90.

[14]瞿衛(wèi),立彥,陳永銘,等.低劑量琥珀酸氫化可的松治療感染性

休克患者細胞因子的變化[J].南京醫(yī)科大學學報：自然科學版,2010,30(8):1187-1189.

[15]楊玉敏,章華萍,丁剛,等.多巴胺及去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺對感染性休克患者早期血乳酸及腎灌注的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(12):2206-2208.

[16]吳家玉.ICU感染性休克病死危險因素分析及臨床對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(1):30-32.

[17]金鑫，王瑤.嚴重感染及感染性休克患者血清腦鈉肽變化及其對心功能預后的預測作用[J].中國醫(yī)藥導報，2011,8(21):163-164.

[18]金益梅,黃愛蓉,何時軍.小兒感染性休克死亡相關危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(10):2382-2384.

[19]喻莉,龍鼎,許濤,等.嚴重感染和感染性休克早期集束化治療臨床分析[J].中國現代醫(yī)學雜志,2010,20(23):3632-3634.

The Cardiac Function Assessment and Prognostic Value of BNP Level Monitoring for Patients with Severe Infection and Septic Shock

CHENGZe-jun,LIANGYu-qing.

(DepartmentofEmergency,BeijingChuiyangliuHospital,Beijing100022,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the cardiac function assessment and prognostic value of Brain natriuretic peptide(BNP) level monitoring for patients with severe infection and septic shock.MethodsTotal of 50 patients with severe infection and septic shock were chosen in Chuiyangliu Hospital from Jan.2013 to Jan.2014.All patients were treated with Bundling treatment,and were divided into death group(36 cases) and survival group(14 cases) according to treatment outcome.The plasma BNP,left ventricular ejection fraction (LVEF) and other indicators of the patients were observed.ResultsThe acute physiology and chronic health evaluation(APACHE)Ⅱ score of the survival group was higher than the death group[(29±6) scores vs (20±5) scores],the difference was statistically significant(P<0.05); the BNP level and case fatality rate in patients with heart failure group was significantly higher than normal cardiac function group[(1267±400) ng/L vs (762±296) ng/L，41.7%(10/24) vs 15.4%(4/26)],the difference was statistically significant (P<0.05).In survival patients,the length of stay in ICU was significantly longer in BNP elevated group(n=26) than that in BNP normal group(n=10) [(22.6±7.6) d vs (14.0±5.6) d], the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionPlasma BNP levels can detect the heart function of severe infection and septic shock patients,and physicians need to make appropriate adjustments of treatment programs according to the dynamic changes to improve the prognosis.

Key words:Septic shock; Brain natriuretic peptide; Cardiac function; Prognostic value

收稿日期：2015-01-27修回日期：2015-07-11編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.065

中圖分類號：R541

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4397-03