鄭新斌 顧小榮 廖康偉 徐亞玉 王 飛
1.江西省廣豐縣中醫(yī)院骨傷科,江西廣豐 334600;2.江西省廣豐縣中醫(yī)院康復(fù)理療科,江西廣豐 334600
隨著社會的發(fā)展、人口老齡化的加劇以及自我防御能力的降低,胸腰椎骨折愈發(fā)常見,其中椎體中、后柱的骨折易累及神經(jīng)系統(tǒng),特別是椎體的移位或碎骨片突入椎管,可使脊髓產(chǎn)生不同程度損傷[1-3]?,F(xiàn)代西醫(yī)手術(shù)并不能達(dá)到最充分的神經(jīng)恢復(fù)。本研究選取本院的不穩(wěn)定胸腰骨折患者作為研究對象,給予中藥活血補(bǔ)腎方配合針灸治療,旨在探討中西醫(yī)療法治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的效果。
選取2006 年10 月~2014 年8 月本科收治的61例不穩(wěn)定胸腰骨折患者作為研究對象,所有患者經(jīng)CT 及MRI 檢查提示椎管均有不同程度狹窄,部分椎管有游離骨塊突入,均伴有不同程度的雙下肢麻木、疼痛、肌力減弱癥狀。將入選患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(33例)與對照組(28 例)。試驗(yàn)組中,男23 例,女10 例;年齡26 歲~65 歲,平均35 歲。對照組中,男18 例,女10 例;年齡23 歲~67 歲,平均36 歲。兩組的性別、年齡、病程(隨訪期6 個(gè)月)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
所有患者入院后給予常規(guī)治療,盡早使用激素治療,嚴(yán)格制動,積極防治呼吸道感染、泌尿生殖道感染、壓瘡、體溫失調(diào)、心功能紊亂、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。膀胱功能障礙者需插導(dǎo)尿管排尿;待骨折部位消腫后積極行后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),患者在全身麻醉后取俯臥位,以骨折處為中心,做后背部正中切口,采用常規(guī)手術(shù)方法選取合適的固定棒和椎弓根釘在X 線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位固定;無神經(jīng)癥狀或癥狀輕微者不必行椎管探查,影像學(xué)提示或術(shù)中探見脊髓受壓者還需行椎管減壓術(shù)[2]。手術(shù)一般采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定同時(shí)植骨融合以恢復(fù)脊柱正常解剖序列。術(shù)中、術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后即用20%甘露醇250 ml 加地塞米松10 mg 靜脈滴注。此外還需使用改善微循環(huán)藥物。
試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予活血補(bǔ)腎方配合針灸治療?;钛a(bǔ)腎方為基礎(chǔ)方,其劑量的使用因人而定,每日水煎1 劑,早晚分服,1 個(gè)療程為20 d。活血補(bǔ)腎方的主要成分:白芍10 g,桑寄生15 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,杜仲10 g,獨(dú)活10 g,桂枝10 g,紅花10 g,雞血藤10 g,牛膝10 g,桃仁10 g,熟地10 g,麻木嚴(yán)重者可加地龍15 g;疼痛加劇者可加延胡索15 g;肌力降低者加人參15 g、黃芪20 g。同時(shí)采取針灸療法,選2 對夾脊穴,主要位于損傷脊柱節(jié)段的上下相應(yīng)處(遲緩性癱者用疏密波,痙攣性癱者用密波);以脊柱節(jié)段為中心按照上下左右前后的八卦取穴(兩療法交替使用);患者病肢進(jìn)針取穴部位為環(huán)跳、公孫、足三里、懸鐘。針對臨床表現(xiàn),痰濕者加灸患側(cè)豐隆、刺陰陵泉;肝腎虧虛者加灸關(guān)元、刺患側(cè)太沖、太溪;氣虛血瘀者加灸氣海、刺雙側(cè)膈俞。針灸操作:患者取俯臥位或側(cè)臥位,選用規(guī)格為0.25 mm×40 mm 的一次性無菌針灸針,在損傷脊髓平面上下各兩個(gè)節(jié)段的兩側(cè)夾脊穴(T1~T8節(jié)段的脊髓病變?nèi)⊙☉?yīng)取C7和T9節(jié)段的夾脊穴)進(jìn)針,針尖方向略向內(nèi)側(cè)斜刺,深度平均為0.5 寸。患者有麻脹感或觸電感向下放射為佳,同時(shí)針對患者情況加用其他穴位,均行平補(bǔ)平瀉手法,留針20 min。1 次/d,20 d 為1 個(gè)療程。
對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予甲鈷胺[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20040024]0.5 mg 治療,1 次/d,3 次/周,肌內(nèi)注射或靜脈注射,20 d 為1 個(gè)療程。
顯效:雙下肢肌力恢復(fù),麻木、疼痛基本消失,記2 分;有效:雙下肢肌力稍恢復(fù),麻木、疼痛輕微減輕,記1 分;無效:患者癥狀無明顯改善,記0 分。
采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以±s 表示,采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
試驗(yàn)組的總有效率為93.9%,顯著高于對照組的82.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
試驗(yàn)組治療3 個(gè)月、6 個(gè)月后的效果評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組不同時(shí)間段治療效果評分的比較(分,±s)
表2 兩組不同時(shí)間段治療效果評分的比較(分,±s)
非穩(wěn)定性脊柱損傷治療的目的是使神經(jīng)得到最充分的恢復(fù),同時(shí)獲得和維持損傷節(jié)段脊柱的解剖復(fù)位,提供堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),進(jìn)而早期康復(fù)。本病的影像學(xué)檢查提示有椎管內(nèi)脊髓受壓,脊柱不穩(wěn)定,可出現(xiàn)雙下肢肌力減退、麻木、疼痛甚至截癱。有學(xué)者[4-5]提出,治療非穩(wěn)定性脊柱損傷的目的是達(dá)到最充分的神經(jīng)恢復(fù),以及損傷節(jié)段脊柱的解剖復(fù)位,以保證結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,允許早期康復(fù),因此復(fù)位是治療的首要方式,手術(shù)方式普遍為經(jīng)后路行切開復(fù)位并內(nèi)固定。由于脊柱的骨折常伴有神經(jīng)的損傷,但圍術(shù)期內(nèi)并無特殊神經(jīng)治療,僅以神經(jīng)營養(yǎng)為主,因此并不能達(dá)到使神經(jīng)充分恢復(fù)的目標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為,腎主骨生髓,故骨折治療可以采用補(bǔ)腎的方法以期改善預(yù)后。督脈起于會陰,并于脊里,總督為陽脈之海。胸腰椎骨折合并骨髓損傷多損傷督脈,骨斷則筋傷,血瘀氣滯,瘀血阻絡(luò);臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),陽氣虛衰,陰陽開闔失司,氣機(jī)阻塞不通,不通則痛,行傷則腫,故腰部刺痛,輕者俯仰不便,重者不能轉(zhuǎn)側(cè);筋失所養(yǎng),陽氣不達(dá)肢體,則肢體麻木、肌力下降甚至截癱[6]。《素問·繆刺論篇》也有“人有所墮墜,惡血留內(nèi),腹中滿脹,不得前后,先飲利藥”的記載,《靈樞·熱病》有“痱之為病也,身無痛者,四肢不收,智亂不甚,其言微知,可治……。病先起于陽,后入于陰者,先取其陽,后取其陰,浮而取之?!边@為后世治療跌仆損傷當(dāng)用理氣活血之方、針灸提供了參考。
現(xiàn)代中醫(yī)治療多采用內(nèi)服中藥和針灸療法[7-11],以期緩解和改善脊髓損傷。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,對胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,然后輔以補(bǔ)腎活血之方。本方歸屬于肝腎經(jīng),益肝腎強(qiáng)筋骨、益精填髓,標(biāo)本兼顧。杜仲、桑寄生、熟地有益肝腎強(qiáng)筋骨之功效而為君藥[12];當(dāng)歸、牛膝為臣藥,兩者均屬肝腎經(jīng),有補(bǔ)肝腎之功效益君藥之力,亦能夠補(bǔ)血活血、止痛、引藥下行補(bǔ)君藥之缺;白芍、川芎、紅花、桃仁為佐,得以止痛祛瘀并行氣活血[13];桂枝內(nèi)行經(jīng)脈且溫通陽氣,性善走行,故可作引藥以達(dá)病處[14];獨(dú)活取其性善下行,引藥達(dá)病所,止痹痛。針灸治療的原則為循經(jīng)取穴、局部取穴、陰陽經(jīng)結(jié)合,主要入針靠近督脈的夾脊穴、俞穴脊處[15]以治病必求其本。另外采用疏調(diào)督脈、益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之法針刺治療,改善局部損傷,配合足陽明胃經(jīng)穴,養(yǎng)血榮筋。足太陽經(jīng)穴調(diào)臟腑氣機(jī),益氣和營;足少陽經(jīng)穴疏肝膽之氣,榮筋利節(jié);任脈及陰經(jīng)穴固腎培本,通調(diào)水道,利小便,調(diào)整陰液輸布。
脊髓損傷的治療目的是恢復(fù)功能并預(yù)防并發(fā)癥。長期的臥床必然會引起肌源性關(guān)節(jié)源性攣縮甚至完全喪失功能,還會并發(fā)呼吸、尿路感染等,因此早期神經(jīng)功能恢復(fù)十分重要?;钛a(bǔ)腎方配合針灸治療較單純營養(yǎng)神經(jīng)治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的遠(yuǎn)期療效確切,有更佳的臨床治療效果,能夠改善患者預(yù)后,提高生活質(zhì)量。此外,其在一定程度上能夠降低護(hù)理難度,減輕社會、家庭負(fù)擔(dān),具有諸多積極作用。
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