顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)后早期應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療高血壓腦出血的效果觀察

景志軍 楊建青 劉亞寧 李永利 楊維艷 周瑞濤 畢艷平

河北省任丘市人民醫(yī)院，河北任丘 062550

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管意外性疾病之一，我國(guó)每年每10 萬人中有12～15 人發(fā)病[1]，其發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，致死率及致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者、患者家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，高血壓腦出血尚無行之有效的治療方法[2]。本研究選取本院行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的患者作為研究對(duì)象，術(shù)后早期給予補(bǔ)陽還五湯鼻飼或口服，取得了較好的效果。

1 資料與方法：

1.1 一般資料

選取本院2013 年3 月～2015 年2 月收治的150例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，所選患者均為單側(cè)基底節(jié)區(qū)或丘腦出血，具有手術(shù)指征[1]，并行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，合并破入腦室者同時(shí)行腦室外引流術(shù)。將入選患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各75 例。治療組中，男性45 例，女性30 例；平均年齡62.03 歲；其中丘腦出血22 例，基底節(jié)區(qū)出血53 例，出血合并破入腦室者12 例；出血量30～50 ml 者53 例，50～70 ml者19 例，＞70 ml 者3 例；昏迷58 例，偏癱69 例；具有頭痛、嘔吐、失語者分別為69、73、63 例。對(duì)照組中，男性43 例，女性32 例；平均年齡61.69 歲；其中丘腦出血24 例，基底節(jié)區(qū)出血51 例，出血合并破入腦室者14 例；出血量30～50 ml 者51 例，50～70 ml 者21 例，＞70 ml 者3 例；昏迷56 例，偏癱68 例；具有頭痛、嘔吐、失語者分別為71、71、59 例。兩組的性別、年齡組成、出血部位和出血量以及臨床癥狀體征等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入院后經(jīng)頭顱CT 證實(shí)；所有患者均具有腦出血手術(shù)指征[1]，排除手術(shù)禁忌證后行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，同時(shí)簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 入院后均行血常規(guī)、生化及凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，依據(jù)CT 影像定位穿刺點(diǎn)，鉆顱后置入硅膠引流管，緩慢抽取血腫總量的1/3～1/2，然后保留引流管接密閉引流袋。術(shù)后當(dāng)日或次日起給予尿激酶10 000～20 000 U 通過引流管向血腫腔注入，然后夾閉引流管保留2 h 后開放引流，每日操作1～2 次，治療3～5 d 后復(fù)查CT，依據(jù)患者病情及CT 表現(xiàn)拔除引流管。合并出血破入腦室者同時(shí)行腦室外引流術(shù)，對(duì)于頭顱CT 顯示第三、四腦室鑄型的患者，亦同時(shí)給予尿激酶10 000～20 000 U 通過腦室外引流管向腦室內(nèi)注入，同時(shí)夾閉引流管保留2 h 后開放引流，每日操作1～2 次。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 顯示腦室內(nèi)積血減少或第三、四腦室通暢后拔除腦室外引流管。術(shù)后患者均給予重癥監(jiān)護(hù)、常規(guī)吸氧、保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管切開），依據(jù)顱內(nèi)壓升高情況給予甘露醇、呋塞米等脫水劑，躁動(dòng)不安者給予鎮(zhèn)靜藥物，嘔吐者給予昂丹司瓊，并予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，收縮壓嚴(yán)格控制在160 mmHg 以下。此外，應(yīng)用抗生素及抑酸藥預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍出血，高熱患者給予冰毯輔助物理降溫，加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防壓瘡及肺部感染的發(fā)生。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后2～3 d給予補(bǔ)陽還五湯[4]隨證加減口服或鼻飼治療?；痉剑狐S芪100 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、地龍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g，半身不遂者加用蜈蚣10 g、牛膝15 g，言語不利者加用石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志10 g，小便失禁者加用桑螵蛸10 g、五味子10 g，血壓高者加用天麻10 g、鉤藤10 g。每劑水煎2 次，共取湯200 ml，分2～5 次口服或鼻飼，1 劑/d，連續(xù)服用2 周為1 個(gè)療程，3～5 d 后繼續(xù)服用1 個(gè)療程。6 個(gè)月后隨訪治療效果。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5]，基本痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%，癥狀基本消失，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙完全恢復(fù)或基本恢復(fù)，能徒步行走，生活能自理，肢體功能恢復(fù)到Ⅳ級(jí)以上；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90%，主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體運(yùn)動(dòng)明顯改善，可下床扶行，生活部分自理，患肢肌力提高Ⅱ級(jí)以上；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%～45%，肢體活動(dòng)及其他癥狀有所改善，患肢肌力提高Ⅰ級(jí)以上，或失語明顯好轉(zhuǎn)；無效：用藥前后癥狀無明顯變化，惡化甚至死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)血軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后6 個(gè)月隨訪觀察兩組的恢復(fù)情況，兩組中各有2 例因出現(xiàn)并發(fā)癥等原因死亡。

2.1 兩組意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況的比較

治療組的意識(shí)清楚者所占比例顯著高于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況的比較

治療組的肢體肌力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況的比較[n（%）]

2.3 兩組語言功能恢復(fù)情況的比較

治療組的語言清晰者所占比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組語言功能恢復(fù)情況的比較[n（%）]

2.4 兩組痊愈率、愈顯率及總有效率的比較

治療組的痊愈率、愈顯率及總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）.

表4 兩組痊愈率、愈顯率及總有效率的比較（n）

3 討論

腦出血引發(fā)的病理生理改變包括以下兩點(diǎn)：①血腫直接壓迫引起周圍腦組織缺血和水腫，從而引發(fā)相應(yīng)部位神經(jīng)功能喪失；②尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管活性物質(zhì)如5-羥色胺等及血紅蛋白分解釋放的鐵離子和血黃素等引起血管痙攣、血管通透性增加、血-腦脊液屏障破壞，從而加重腦水腫[6]，腦水腫后再進(jìn)一步壓迫周圍腦組織，同時(shí)患者顱內(nèi)壓升高引起腦血流量減少，腦灌注壓下降，進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧[7]，形成惡性循環(huán)，因此，本病治療的關(guān)鍵在于消除血腫與腦水腫，降低顱內(nèi)壓。本研究采用的顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，能快速清除顱內(nèi)血腫，及時(shí)減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫。

腦出血屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，臨床多表現(xiàn)為突然昏倒、不省人事，或躁擾不寧、半身不遂、口眼歪斜、言語不清等，其病機(jī)為正氣方虛、脈絡(luò)瘀阻、筋脈肌肉失養(yǎng)。本研究在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯治療，取得了良好效果。補(bǔ)陽還五湯具有多種變通的治療方法，因此被越來越多地應(yīng)用于臨床[8]，為治療中風(fēng)之名方。方中黃芪補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、益氣補(bǔ)虛，大量應(yīng)用以益氣補(bǔ)虛，使氣旺而血行、祛瘀而不傷正，為主藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎活血行氣，祛瘀止痛，兩為臣藥；赤芍、桃仁、紅花、地龍活血通絡(luò)、祛瘀止痛，為佐藥；黨參、白術(shù)補(bǔ)中、健脾、益氣，輔助黃芪補(bǔ)氣，為使藥；諸藥合用，共行補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)之功。本方配伍扶正不留瘀，活血不傷正，能有效改善血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

瘀血阻滯是腦出血急性期的基本病機(jī)[9]。腦出血患者血液流變多具有黏、濃、凝、聚的特點(diǎn)，急性期應(yīng)用活血化瘀類中藥，可擴(kuò)張微循環(huán)，增加血流量，進(jìn)而有利于腦內(nèi)血腫的吸收[10]。補(bǔ)陽還五湯能促進(jìn)損傷區(qū)血管新生，改善血運(yùn)，縮短血腫吸收時(shí)間[11]，從而增加腦血流量，改善大腦缺血、缺氧，減輕腦缺血引起的腦水腫及組織損傷[12]。研究顯示，腦出血后周圍腦組織出現(xiàn)水腫是導(dǎo)致患者致死、致殘的主要原因之一[13]。通過對(duì)大鼠腦出血后腦水腫的對(duì)比試驗(yàn)研究現(xiàn)實(shí)，補(bǔ)陽還五湯具有減輕腦出血引起的腦水腫以及減少繼發(fā)性炎性損害的作用[14]，同時(shí)還能提高新生神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[15]，因此，高血壓腦出血通過手術(shù)并配合補(bǔ)陽還五湯，可迅速有效地清除血腫，減少血腫對(duì)腦組織的壓迫，并能有效減輕腦水腫，改善腦供血及微循環(huán)，進(jìn)而改善大腦缺氧，打破因缺氧而進(jìn)一步加重腦水腫的惡性循環(huán)，使患者腦組織及功能損傷減小到最低程度，明顯提高治愈率及生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（2012 版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：152-154.

[2]張?zhí)K明，唐洲平.腦出血臨床研究評(píng)價(jià)[J].中華神經(jīng)科雜志，2003，36（4）：241-243.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[4]王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：36.

[5]第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[6]胡長(zhǎng)林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：28-29.

[7]陳平，文傳志，蔣銘，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)配合中醫(yī)藥分期治療高血壓性腦出血60 例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5（2）：112-114.

[8]崔新富.補(bǔ)陽還五湯臨床治療腦血管疾病應(yīng)用觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（7）：54-55.

[9]呂士君，焦久存，牛玉國(guó).腦出血中醫(yī)病因病機(jī)之古今[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（11）：1541-1542.

[10]屈靜，丁元慶.近10 年經(jīng)方治療中風(fēng)的應(yīng)用概況[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7（6）：576-577.

[11]虢燦杰，唐濤，羅杰坤，等.益氣活血法對(duì)腦出血大鼠腦組織促學(xué)管生成素-1 及其受體表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14（3）：138-141.

[12]徐瑤，楊解人，卞國(guó)武.補(bǔ)陽還五湯對(duì)大鼠腦缺血損傷的保護(hù)作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，9（11）：983-985.

[13]Bonita R，Mendis S，Truelsen T，et al.The global stroke initiative[J].Lancet Neurol，2004，3（7）：391-393.

[14]孫皓，郭富強(qiáng)，王多姿，等.補(bǔ)陽還五湯化裁對(duì)大鼠腦出血后腦水腫的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（12）：22-23.

[15]劉柏炎，賴鼎元，謝勇，等.補(bǔ)陽還五湯對(duì)腦缺血大鼠經(jīng)側(cè)腦室移植神經(jīng)干細(xì)胞存活和分化的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（1）：22-25.