不同劑量右美托咪定聯(lián)合七氟烷在肥胖困難氣道患者保留自主呼吸氣管插管中的應用效果比較

張作強 周松花 杜 娜

吉林醫(yī)藥學院附屬四六五醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132013

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活水平在不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生著改變，且體力活動日漸減少，這使得肥胖患病率以驚人的速度增長，尤其是在經(jīng)濟迅速增長的國家，患病率增長更為突出[1]。在臨床工作中，麻醉醫(yī)師插管成敗的關(guān)鍵在于喉鏡顯露聲門問題，而肥胖患者的困難插管率約為13.2%。其主要困難在于喉鏡不能顯露聲門，而肥胖患者對缺氧耐受力較低，且心腦血管合并癥較多，因此，在全身麻醉誘導氣管插管期保證其充分氧供，減輕心腦血管應激反應十分重要。如何安全成功地為其行氣管插管是麻醉醫(yī)師面臨的難題。本研究針對肥胖困難氣道患者給予七氟烷和右美托咪定聯(lián)合用藥，旨在探討肥胖困難氣道患者在保留自主呼吸、保證氧供的前提下，避免嗆咳及心腦血管意外等應激反應的七氟烷聯(lián)合右美托咪定的臨床應用劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月～2015 年5 月本院收治的40 例BMI≥28 kg/m2肥胖困難氣道患者（ASA Ⅰ～Ⅱ級）作為研究對象，在氣管插管全身麻醉下實施擇期手術(shù)。所有患者術(shù)前均未使用降壓藥物，對本研究均知情同意且簽署知情同意書。將入選患者隨機分為a、b、c、d 組，各10 例。a 組中，男3 例，女7 例；年齡為42～45 歲；體重為（83.2±4.3）kg。b 組中，男6 例，女4 例；年齡為40～47 歲；體重為（85.2±3.3）kg。c 組中，男5 例，女5 例；年齡為44～49 歲；體重為（89.3±2.5）kg。d 組中，男7 例，女3 例；年齡為41～46 歲；體重為（88.6±3.4）kg。4 組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，入室后開放上肢靜脈通道，以15 ml/（kg·h）的速度輸入乳酸林格液體補充生理需要量，連接生命體征監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（SBP 和DBP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2），同時給予麻醉深度監(jiān)測（BIS）。麻醉誘導：a 組采用清醒氣管插管實行局部麻醉環(huán)甲膜穿刺、口腔局部浸潤丁卡因，輔以芬太尼及少劑量丙泊酚完成誘導插管。b、c、d 均采用靜脈輸注不同劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20110036），其中b 組為0.6 μg/kg，c 組為1.0 μg/kg，d 組為1.2 μg/kg，10 min 內(nèi)輸完。在開始輸注右美托咪定的同時，面罩吸純氧3 min，然后開啟七氟烷（由雅培公司代理日本原裝進口日本大阪市丸石制藥公司生產(chǎn)并配有專用VAP-105749 揮發(fā)罐可安裝所有型號麻醉機使用）揮發(fā)罐刻度至8%，氧流量6～8 L/min，囑患者深呼吸。當患者意識消失后繼續(xù)輔助通氣，并調(diào)整七氟烷吸入濃度或氧流量維持呼氣末七氟烷濃度在2 MAC（5%～6%）約3 min，下頜松弛后在喉鏡直視下用喉麻管向氣管內(nèi)注入2%利多卡因2 ml，之后繼續(xù)輔助通氣2 min 并維持七氟烷呼氣末濃度值在2 MAC，2 min 后（BIS 值為40～45）經(jīng)口腔插入氣管插管。整個過程需10 min。插管成功后給予肌松藥、鎮(zhèn)痛藥維持麻醉，4 組維持麻醉的麻醉用藥相同，術(shù)后蘇醒時間可用OAA/S 鎮(zhèn)靜評分進行比較。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄各組于麻醉插管前（T0）、插管即刻（T1）、插 管 后3 min（T2）、插管后5 min（T3）的SBP、DBP 和HR。②記錄圍插管期的嗆咳、呼吸抑制情況。嗆咳評分：1 分為無嗆咳，2 分為輕度嗆咳（l 或2 次），3 分為中度嗆咳（3 或4 次），4 分為重度嗆咳（5 次或5 次以上）。③鎮(zhèn)靜評分法（OAA/S 鎮(zhèn)靜評級）：對正常語調(diào)呼名反應迅速記為5 分；對正常語調(diào)呼名反應冷淡記為4 分；僅對大聲或反復呼名有反應記為3 分；僅對輕度的推搖肩膀或頭部有反應記為2 分；對輕度推搖無反應記為1 分；對擠捏斜方肌無反應記為0 分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s 表示，組間參數(shù)比較采用LSD 檢驗，組內(nèi)比較采用ANOVA 方差分析，兩組間率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組不同時間SBP、DBP、HR 水平的比較

4 組T0時的SBP、DBP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。a 組和b 組T1、T2、T3時的SBP、DBP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。c 組和d組T1、T2、T3時的SBP、DBP、HR 水平顯著低于a 組和b 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 4 組不同時間段SBP、DBP、HR 水平的比較（±s）

與a 組和b 組同時間段比較，*P＜0.05

2.2 4 組圍插管期嗆咳評分的比較

c 組和d 組插管期間的嗆咳評分顯著低于a 組和b 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2、圖1）

2.3 4 組OAA/S 鎮(zhèn)靜評分的比較

b、c、d 組術(shù)后5 min 的OAA/S 鎮(zhèn)靜評分顯著低于a 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。b、c、d 組術(shù)后5 min的OAA/S 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。4 組術(shù)后10、15 min 的OAA/S 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3、圖2）。

3 討論

全身麻醉誘導期（使患者快速從清醒到全身麻醉狀態(tài)的時期）是全身麻醉的第一步驟，也是最為重要的步驟。麻醉誘導氣管插管能否成功直接關(guān)系到患者的生命安全和麻醉手術(shù)能否順利進行。麻醉誘導是為了減輕患者氣管插管的應激反應，以方便插管，常用藥物有3 種，具體如下。①靜脈麻醉藥（丙泊酚、依托咪酯）：能夠使患者喪失意識，消除不良記憶；②肌松藥（阿曲庫銨、維庫溴銨等）：能夠使肌肉松弛，便于暴露聲門；③阿片類鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、舒芬太尼）：能夠維持插管時循環(huán)穩(wěn)定，進一步抑制應激反應。肥胖合并困難氣道患者顯露聲門困難，因此不能使用常規(guī)方法進行麻醉誘導。肥胖患者本身頸部和咽部的病理變化以及呼吸系統(tǒng)胸廓擴張受限等原因可導致呼氣貯備量和深吸氣量減少，進而使缺氧耐受力下降、循環(huán)系統(tǒng)心臟負荷增大、藥物代謝動力學發(fā)生改變。因此一旦插管失敗，患者在無自主呼吸的狀態(tài)下，不僅麻醉手術(shù)無法進行而且可危及患者的生命安全。肥胖患者的各種生理病理改變給臨床麻醉帶來很多困難，尤其在麻醉誘導期有很大的潛在風險。保留肥胖患者的自主呼吸行麻醉誘導氣管插管不但可以避免上述危險，還可以提高成功率。對于已預料的困難氣道患者，臨床常采用保留患者自主呼吸清醒氣管插管或選擇具有較輕呼吸抑制的誘導插管方式，以保證插管不成功時仍能維持良好的通氣[2]，但是插管的機械性刺激損傷可導致機體發(fā)生強烈的應激反應，造成血流動力學劇烈波動，增加了患者的麻醉風險及不良回憶[3]。七氟烷誘導能為保留自主呼吸的患者提供較好的插管條件，且不會發(fā)生丙泊酚誘導時出現(xiàn)的血氧不足事件[4]，但是需要較高濃度的七氟烷才能抑制氣管插管時的應激反應，而這易引起誘導期患者的血流動力學紊亂[5]，因此，仍需復合使用其他藥物輔助麻醉，以達到較完善的麻醉效果。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，可作為麻醉誘導和麻醉維持用藥[6]，因其具有無呼吸抑制特性，已逐漸應用于困難氣道患者的麻醉。

表3 4 組OAA/S 鎮(zhèn)靜評分的比較（分，±s）

表3 4 組OAA/S 鎮(zhèn)靜評分的比較（分，±s）

與a 組比較，*P＜0.05

圖2 4 組不同時間OAA/S 鎮(zhèn)靜評分條形圖

理想的全身麻醉誘導期應該是用藥簡單，進行氣管插管時患者不良反應少、血流動力學穩(wěn)定、具有良好的順行性遺忘，且鎮(zhèn)痛效果完全、肌肉松弛，這種理想狀態(tài)利于麻醉維持及其手術(shù)順利開展[7]。氣管插管所致的心血管應激反應雖持續(xù)時間不長，但往往非常劇烈，若患者心肺功能損害，可造成心肌缺血甚至死亡等更嚴重的后果。應激可導致機體免疫抑制，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在麻醉誘導及氣管插管過程中維持患者血液動力學的穩(wěn)定可以減少患者的插管反應，也能降低相關(guān)的麻醉意外發(fā)生率。肥胖患者給麻醉醫(yī)師帶來很大挑戰(zhàn)，尤其是氣管插管難度增加。許多研究闡明了肥胖對代謝、心血管和肺功能的影響并總結(jié)了肥胖患者麻醉風險增加的因素[8]。與相同年齡、身高、性別的非肥胖者比較，肥胖患者的脂肪重量及去脂體重均有所增加[9]，這使得脂溶性藥物易殘留于脂肪內(nèi)發(fā)生二次釋放入血，再次作用于機體時易出現(xiàn)呼吸暫?；蛑舷⒌炔涣际录７逝只颊呷砺樽碚T導后通氣管理中需要關(guān)注的兩個最主要問題是氣道壓力和肺氧合功能，由于肥胖患者的胸壁和肺總順應性下降及功能殘氣量降低，其麻醉誘導前已存在一定面積的肺不張，導致其缺氧耐受力下降，因此需要在保留患者自主呼吸的同時，選擇合適的藥物抑制氣管插管的應激反應，以避免其他脂溶性藥物在體內(nèi)的蓄積。當自主呼吸存在聲門活動反射時，氣管插管引起的心血管應激反應是由于喉鏡置入和氣管插管對咽喉部、會厭、氣管黏膜等處的機械刺激引起的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，可導致腎上腺素和去甲腎上腺素大量釋放，臨床表現(xiàn)為血壓急劇升高、心率加快，甚至發(fā)生心律失常等[10]，再加上肥胖患者本身合并心腦血管疾病，耐受能力下降，因此在麻醉過程操作中易發(fā)生心腦血管意外，風險較高。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用特點是產(chǎn)生“清醒鎮(zhèn)靜”，即患者處于睡眠狀態(tài)，但易喚醒[11]，喚醒后患者可以交流、合作。相關(guān)研究顯示，右美托咪定對心、腦、肺、腎等重要器官均有保護作用。右美托咪定通過抗交感作用延長心臟的收縮期，能夠增加冠脈血流量，減輕心肌缺血，起到心血管保護作用，進而減少心血管手術(shù)圍術(shù)期的死亡率和心肌梗死發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)果顯示，a 組和b 組T1、T2、T3時的SBP、DBP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。c 組和d 組T1、T2、T3時的SBP、DBP、HR 水平顯著低于a 組和b 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。右美托咪定通過減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放在不同的腦缺氧或缺血實驗模型中發(fā)揮其神經(jīng)保護作用[13]。七氟烷的血/氣分配系數(shù)為0.63～0.69，較現(xiàn)有的任何其他吸入性全身麻醉藥更為理想，其優(yōu)點是麻醉誘導迅速、麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全、對心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護作用、對腦血管擴張作用弱等。七氟烷無刺激性，研究顯示，當患者以一次肺活量吸入8%七氟烷時，其意識消失速度與異丙酚相當或更快[14]，而與其他烷類吸入性麻醉藥相同。七氟烷對循環(huán)的抑制作用與劑量呈正相關(guān)，起效快且停藥后藥效迅速消失、蘇醒快、血壓易于調(diào)控。右美托咪定與七氟烷搭配用藥，具有以下優(yōu)點：①取長補短，減少單一用藥時或追加其他輔助藥物的副反應和并發(fā)癥。②具有心血管保護作用，可以減少心腦血管意外事件的發(fā)生概率，右美托咪定的α2腎上腺素能受體作用還可抑制氣管插管引起的心率增快。③七氟烷吸入麻醉誘導有一定的肌松、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，蘇醒迅速，無蓄積；右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感作用，且對自主呼吸無抑制，在維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時可保持一定喚醒能力[15]。右美托咪定聯(lián)合七氟烷用于肥胖等困難氣道保留自主呼吸氣管插管能夠有效抑制圍插管期的血流動力學反應，減少嗆咳、屏氣發(fā)生，可提供更為平穩(wěn)的、保留呼吸的插管環(huán)境。麻醉誘導前單次靜脈輸注劑量為1.0 μg/kg 的右美托咪定聯(lián)合七氟烷吸入誘導可明顯預防氣管插管刺激所致的血壓升高及心率增快，抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，同時不影響患者保留自主呼吸。c、d 組插管期間的嗆咳評分顯著低于a、b 組，而b、c、d 組術(shù)后的OAA/S 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示其不影響術(shù)后蘇醒期。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合七氟烷對于肥胖等困難氣道患者保留自主呼吸氣管插管是一種很有效且安全的方法。

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