孕中期唐氏篩查假陽(yáng)性在預(yù)測(cè)胎膜早破中的臨床意義

劉利平，黃遠(yuǎn)瑤，肖雪娟，雷澤蘭，陳　紅　(重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，重慶 408000)

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孕中期唐氏篩查假陽(yáng)性在預(yù)測(cè)胎膜早破中的臨床意義

劉利平，黃遠(yuǎn)瑤，肖雪娟，雷澤蘭，陳紅(重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，重慶 408000)

[摘要]目的探討孕中期唐氏篩查假陽(yáng)性在預(yù)測(cè)胎膜早破中的臨床意義。方法我院2009年1月至2013年7月有321例妊娠中期唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，均行染色體檢查排除染色體異常，孕期序列超聲檢查未見(jiàn)胎兒器官結(jié)構(gòu)異常，電話或者門診隨訪妊娠結(jié)局；同時(shí)隨訪346例低風(fēng)險(xiǎn)孕婦妊娠結(jié)局，孕期超聲亦未發(fā)現(xiàn)器官結(jié)構(gòu)異常。結(jié)果321例孕婦唐氏篩查假陽(yáng)性孕婦中，14例因胎膜早破流產(chǎn)(孕齡小于28周)；17例因胎膜早破早產(chǎn)，其中孕28周至孕34周為9例，孕34周至孕37周為8例；新生兒窒息為7例。低風(fēng)險(xiǎn)組中，孕28周前因胎膜早破發(fā)生流產(chǎn)6例，3例孕28周至孕34周之間因胎膜早破發(fā)生流產(chǎn)，4例孕34周至孕37周發(fā)生胎膜早破，新生兒窒息為3例。結(jié)論唐氏篩查假陽(yáng)性孕婦相對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，更容易發(fā)生胎膜早破；唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)可作為預(yù)測(cè)胎膜早破的一個(gè)潛在指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]唐氏綜合征篩查；高風(fēng)險(xiǎn)；假陽(yáng)性；胎膜早破；產(chǎn)前診斷

預(yù)防及減少嚴(yán)重缺陷兒出生是提高我國(guó)出生人口素質(zhì)的重要措施，有效的產(chǎn)前篩查和診斷及干預(yù)是這一措施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。隨著近幾年對(duì)產(chǎn)前診斷重視程度的提高及篩查規(guī)范的普及，妊娠期間選擇了唐氏篩查的孕婦越來(lái)越多，對(duì)于妊娠期間唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，需行胎兒染色體檢查，排除有無(wú)染色體異常，同時(shí)孕期序列超聲的檢查也極為重要[3-4]。唐氏篩查目的主要是增加篩查的準(zhǔn)確性，減少假陰性。然而，對(duì)于已經(jīng)排除了染色體異常、胎兒結(jié)構(gòu)異常的假陽(yáng)性唐氏高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，唐氏篩查的意義還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，我們遂跟蹤此類唐氏高危孕婦妊娠結(jié)局，期待進(jìn)一步明確唐氏篩查的意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

2009年1月至2013年7月321例妊娠中期(14～20周)唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，年齡24～33歲，在患者孕20～24周(以B超檢查推算)時(shí)進(jìn)行羊膜腔穿刺，羊水細(xì)胞培養(yǎng)后行羊水細(xì)胞染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常，孕期序列超聲亦未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常；同時(shí)選取同年齡段唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)孕婦作為對(duì)照，每2周電話隨訪1次，對(duì)已發(fā)生妊娠終止的孕婦進(jìn)行登記，同時(shí)對(duì)妊娠結(jié)局原因進(jìn)行分析。假陽(yáng)性組孕婦321例，年齡(23.5±4.8)歲，體質(zhì)量(60.1±11.3) kg，孕(17.1±1.4)周；低風(fēng)險(xiǎn)組孕婦346例，年齡(26.2±3.1)歲，體質(zhì)量(64.4±12.4) kg，孕(16.1±3.2)周，2組孕婦均無(wú)基礎(chǔ)疾病，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

采用Thermo全自動(dòng)酶免分析系統(tǒng),唐氏篩查檢驗(yàn)指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估大于等于1∶270為唐氏陽(yáng)性，大于等于1∶350為18及13三體綜合征陽(yáng)性。確定為陽(yáng)性后完善胎兒染色體檢查，同時(shí)后續(xù)超聲檢查，保留報(bào)告單；低風(fēng)險(xiǎn)組不做特殊處理，囑孕婦孕期動(dòng)態(tài)復(fù)查超聲。羊水細(xì)胞培養(yǎng)和核型分析：羊水離心后，收集胎兒脫落細(xì)胞培養(yǎng)成功后，按照固定方法染色體制片，Giemsa染色。在油鏡下至少分析20個(gè)分散好的中期分裂相，嵌合體至少要分析50個(gè)分裂相，同時(shí)畫2～3個(gè)帶紋清晰的染色體核型圖，排除異常核型。胎膜早破的診斷及治療：足月妊娠前孕婦突然出現(xiàn)流水；內(nèi)窺器檢查陰道后穹窿有羊水池；以石蕊試紙測(cè)試陰道液偏堿性；陰道干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶；超聲檢查前羊膜囊消失伴羊水進(jìn)行性減少。入院后囑讓孕婦采取左側(cè)臥位或臀高位,絕對(duì)臥床休息,注意監(jiān)測(cè)胎兒及宮縮情況。同時(shí)給予地塞米松促胎肺成熟治療后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血象或者結(jié)合患者意愿，擇期終止妊娠。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

2結(jié)果

2.1胎膜早破的發(fā)生率

假陽(yáng)性組足月正常分娩數(shù)286例(286/246,89.1%)，其中流產(chǎn)率為3.4%(11/321)，胎膜早破為7.4%(10/321)，其中孕28周至孕34周流產(chǎn)率為3.1%(10/321),34周后為4.3% (14/321)；低風(fēng)險(xiǎn)組足月正常分娩數(shù)326例(326/346,94.2%)，其中流產(chǎn)率為1.5%(5/346)，胎膜早破為4.3%(15/346)，其中孕28周至孕34周流產(chǎn)率為2.0%(7/346),34周后為2.3%(8/346)。假陽(yáng)性組因胎膜早破后流產(chǎn)及早產(chǎn)均高于低風(fēng)險(xiǎn)組(表1)。

2.2早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率

根據(jù)國(guó)內(nèi)規(guī)定28周妊娠終止以內(nèi)為流產(chǎn)，我們主要比較新生兒存活情況，故統(tǒng)計(jì)孕28周新生兒。胎兒孕34周因肺發(fā)育成熟，發(fā)生窒息的概率明顯降低。臨床上定義新生兒窒息根據(jù)Apgar評(píng)分，小于7分為新生兒窒息。從表2可以看出，假陽(yáng)性組24例早產(chǎn)兒窒息的發(fā)生率要高于低風(fēng)險(xiǎn)組15例早產(chǎn)兒的發(fā)生率，唐氏篩查假陽(yáng)性提示早產(chǎn)兒可能有著較高的新生兒窒息的發(fā)生，尤其是孕28～34周的新生兒。

表1　2組孕婦妊娠結(jié)局(例)

表2　2組新生兒窒息發(fā)生率[例(%)]

3討論

對(duì)于年齡小于35周孕婦，唐氏篩查是產(chǎn)前診斷的第一個(gè)環(huán)節(jié)，唐氏高風(fēng)險(xiǎn)是進(jìn)行羊水穿刺的依據(jù)。唐氏篩查是基于1988年Wald首先提出后以甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)和血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)聯(lián)合篩查方案為基礎(chǔ)，其后的諸多篩查方案都是以該方案為基礎(chǔ)進(jìn)行改良或參考該方案的基本原理，目的主要是增加篩查的準(zhǔn)確性，減少假陰性[5-8]。唐氏篩查在國(guó)外推薦在孕11～13周進(jìn)行，我國(guó)主要還是集中孕中期篩查，國(guó)內(nèi)唐氏篩查也主要是借鑒國(guó)外的篩查理念[4]。由于設(shè)計(jì)的軟件在人群中存在偏差，故可能出現(xiàn)假陰性，準(zhǔn)確性也有待提高[9]。因?yàn)榇嬖诩訇幮?，需要我們?cè)诤Y查過(guò)程中動(dòng)態(tài)關(guān)注，同時(shí)需要后續(xù)詳細(xì)的超聲檢查，希望盡量減少染色體異常胎兒的出生。

國(guó)外報(bào)道唐氏篩查的陽(yáng)性率小于所有篩查人群的9%，假陽(yáng)性率為5%～7.2%，21-三體、13-三體及18-三體的檢出率為60%～70%[4]。國(guó)內(nèi)報(bào)道唐氏篩查的假陽(yáng)性率為5.1%左右，基本范圍在4%～6%之間[1,10-11]。但對(duì)于唐氏篩查假陽(yáng)性孕婦，目前國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有提出下一步的處理意見(jiàn)，或者說(shuō)沒(méi)有對(duì)其潛在的意義進(jìn)行研究。

導(dǎo)致胎膜早破的因素很多,常見(jiàn)有生殖道及羊膜腔感染、胎位異常、子宮過(guò)度膨脹、營(yíng)養(yǎng)不良及孕期性生活等此前已有許多相關(guān)論述[12-16]，多數(shù)胎膜早破無(wú)法診斷病因，多考慮存在隱匿性的胎盤絨毛膜炎存在。我們主要跟蹤了唐氏假陽(yáng)性孕婦與真陰性孕婦的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)盡管排除了胎兒染色體異常、胎兒器官結(jié)構(gòu)異常，唐氏篩查假陽(yáng)性孕婦發(fā)生流產(chǎn)、胎膜早破及妊高癥的發(fā)生率要高于低風(fēng)險(xiǎn)組，雖然具體機(jī)制不明，但是上述妊娠合并癥的發(fā)生多提示存在隱匿性絨毛膜炎、胎盤血管病變等基礎(chǔ)因素，說(shuō)明唐氏高風(fēng)險(xiǎn)提示孕婦可能存在此類隱匿性疾病，唐氏篩查可作為一種此類疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)。最近國(guó)外也有作者對(duì)唐氏篩查假陽(yáng)性的孕婦妊娠結(jié)局進(jìn)行了跟蹤隨訪，也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論[17]。當(dāng)然，目前的樣本量還少，該研究結(jié)論需要后續(xù)進(jìn)一步的探索。

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(編輯：左艷芳)

Clinical value of false positive of Down’s syndrome screening for premature rupture of membranes

LIU Li-pin,HUANG Yuan-yao,XIAO Xue-juan,LEI Ze-lan,CHEN Hong(Department of Obstetrics,Maternal and Child Health Hospital of Fuling District,Chongqing 408000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical value of false positive of Down’s Syndrome Screening for premature rupture of membranes in the second trimester of pregnancy. MethodsFrom Jan. 2009 to Jul. 2013, there were 321 cases who were in the second trimester of high risk pregnancy recieved Down’s Syndrome Screening. Their fetals have been excluded chromosome or organ abnormality, and there was no fetal organ structure abnormal through sequence prenatal ultrasound examinations. Results of their pregnancy have been followed-up, and pregnancy outcomes of 346 cases who were of low risk were followed-up at the same time.ResultsAmong the 321 cases, there were 14 cases of abortion because of PROM (gestational age less than 28 weeks); 17 cases of premature delivery because of PROM, including 9 cases whose gestational age were from 28 to 34 weeks and 8 cases whose gestational age were from 34 weeks to 37 weeks; and 7 cases of neonatal asphyxia. In the low risk group, abortion because of PROM occured in 6 cases before 28 weeks, 3 cases between 28 to 34 weeks, and 4 cases between 34 to 37 weeks, and neonatal asphyxia occured in 3 cases.ConclusionComparing with Down’s screening false positive pregnant women and the low risk group, the false positive group have a higher occurrence of PROM, Down’s screening is a potential high risk index as a predictor of PROM.

Keywords:Down’s syndrome screening; high-risk; false positive; premature rupture of membranes; prenatal diagnosis

[收稿日期]2014-07-25[修回日期] 2014-08-12

doi:10.11659/jjssx.06E014259

[中圖分類號(hào)]R714.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0043-03