超聲對(duì)亞急性甲狀腺炎的診斷價(jià)值及隨訪意義

黃 毅

（四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科，四川 成都 610500）

亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）又稱De Quervain甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等，可能為病毒感染或過(guò)敏反應(yīng)所致，臨床較為常見，約占甲狀腺疾病4%，近年來(lái)有增多趨勢(shì)。亞甲炎屬于自限性疾病，部分可恢復(fù)正常，長(zhǎng)期未恢復(fù)正常者可轉(zhuǎn)化為橋本甲狀腺炎。本病多見于女性，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，可復(fù)發(fā)［1-2］，常漏診、誤診?，F(xiàn)對(duì)45例亞甲炎患者行超聲檢查并隨訪，旨在探討超聲對(duì)亞甲炎的診斷價(jià)值，以及對(duì)療效觀察的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年2月至2013年2月門診及住院亞甲炎患者45例，其中男13例，女32例；年齡18～63歲，平均43.6歲；病程1～7周，其中頸部疼痛、甲狀腺腫大伴結(jié)節(jié)39例，低熱11例，腰痛、泌尿系統(tǒng)感染4例。所有患者均經(jīng)甲狀腺組織細(xì)針活檢及術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 使用IU 22型彩超診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸后墊枕，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)對(duì)甲狀腺行縱橫斷面掃查并對(duì)比左右葉，測(cè)量甲狀腺?gòu)骄€，觀察其形態(tài)、包膜和內(nèi)部回聲特點(diǎn)，測(cè)量及記錄實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲，觀察病灶表面與包膜的關(guān)系；應(yīng)用CDFI觀察甲狀腺及病灶內(nèi)部血流信號(hào)分布情況。患者從初診到病愈均行多次超聲檢查：急性期2周1次，觀察2個(gè)月；中期至恢復(fù)期3個(gè)月、半年、每年檢查1次，連續(xù)觀察2年。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺大小 本組45例中，11例發(fā)生于單側(cè)葉（左側(cè)葉6例，右側(cè)葉5例），其中3例病灶直徑＜1.0 cm，甲狀腺無(wú)增大，8例患側(cè)甲狀腺局限性增大，健側(cè)大小正常。34例雙側(cè)葉病灶甲狀腺不同程度增大。

2.2 超聲特征 45例甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)腫大、實(shí)質(zhì)內(nèi)見局限性（圖1）或彌漫性（圖2）低回聲區(qū)，邊界模糊不清，形態(tài)不規(guī)則，部分病灶與頸前肌群融合，重疊部分邊緣呈細(xì)帶狀中等回聲。42例較大低回聲病灶內(nèi)見星點(diǎn)狀血流信號(hào)，血流信號(hào)較豐富（圖3），呈低阻低速的動(dòng)脈頻譜，周邊正常甲狀腺區(qū)血流信號(hào)豐富；3例較小病灶（直徑＜1.0 cm）與周圍正常甲狀腺區(qū)血流信號(hào)分布相同，未見增多及減少情況，頻譜多普勒測(cè)量甲狀腺上動(dòng)脈峰值流速在正常范圍內(nèi)。9例頸部反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，多位于患側(cè)甲狀腺下方。

2.3 超聲診斷 45例超聲均顯示實(shí)性病灶，超聲診斷41例，診斷準(zhǔn)確率為91.1%（41/45）。其中3例單側(cè)單發(fā)小病灶，臨床表現(xiàn)不典型，均提示為甲狀腺低回聲占位性病變；另1例甲狀腺不均勻回聲增強(qiáng)、無(wú)大片狀低回聲區(qū)而誤診為橋本甲狀腺炎。

2.4 隨訪情況 對(duì)45例患者從初診到病愈后2年進(jìn)行治療隨訪。頸部疼痛或腫脹持續(xù)時(shí)間平均12.7d，實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能在（10.6±6.4）d恢復(fù)，聲像圖示病灶在（30.3±11.4）d內(nèi)消失。輕型患者11例選用阿司匹林治療，病灶多在50 d內(nèi)完全消失；重癥34例接受糖皮質(zhì)激素治療。32例在6個(gè)月內(nèi)治愈；7例在1年內(nèi)治愈，其中2例治愈2年后復(fù)查超聲時(shí)甲狀腺發(fā)現(xiàn)局限性回聲增高；6例因糖皮質(zhì)激素的劑量減速過(guò)快或癥狀消失而自行停藥，致使病情反復(fù)或加重，其中4例因內(nèi)科保守治療癥狀未改善、甲狀腺結(jié)節(jié)未消散而行手術(shù)治療。

3 討論

圖1 女，53歲，甲狀腺右側(cè)葉局限性低回聲區(qū)（箭頭）圖2 女，58歲，甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性低回聲區(qū)（箭頭）圖3 男，38歲，甲狀腺右側(cè)葉低回聲區(qū)內(nèi)血流信號(hào)豐富（箭頭）

亞甲炎發(fā)病原因不明，男女發(fā)病比例1∶（3～6），以40～50歲女性多見［3］。目前公認(rèn)的病理機(jī)制為病毒感染，破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，釋放出膠體而引起甲狀腺組織內(nèi)的異物反應(yīng)，出現(xiàn)炎癥細(xì)胞纖維組織增生［4］。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)病初期咽部不適、咽痛，發(fā)熱、乏力、上呼吸道感染癥狀［5］、頸部腫痛及頸前壓痛、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)等，病程多為幾周至數(shù)月，甲狀腺功能經(jīng)歷亢進(jìn)期、正常期、減退期及恢復(fù)期，而后完全恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞上升，T3、T4升高，吸碘率降低，γ球蛋白增高，血沉增快，出現(xiàn)T3、T4分離現(xiàn)象。超聲特征為病變區(qū)大部分邊緣不規(guī)則，呈“地圖樣”或“潑墨樣”低回聲區(qū)，邊界模糊不清［6］。 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［7］有根據(jù)超聲聲像圖變化將病程分為3期：急性期、中期和恢復(fù)期。起病時(shí)超聲檢查見局限性或彌漫性低回聲區(qū)，與甲狀腺濾泡破壞、水腫有關(guān)；隨著病程的進(jìn)展或病變反復(fù)，甲狀腺濾泡破壞、水腫不明顯，而是以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及一定程度的纖維化增生為主，超聲顯示甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)并伴有大片狀低回聲區(qū)；緩解期主要表現(xiàn)為低回聲區(qū)縮?。换謴?fù)期表現(xiàn)為低回聲區(qū)消失，代之以高回聲光點(diǎn)，血流信號(hào)正常。典型亞甲炎超聲診斷并不困難。但亞甲炎病變處于不同時(shí)期、范圍不同，病情輕重不同，有時(shí)超聲圖像缺乏典型表現(xiàn)，而出現(xiàn)漏診和誤診，因此，既要認(rèn)識(shí)本病的典型聲像圖特征，也要對(duì)不典型圖像有所了解；必須結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查［8］。

本病需與以下疾病鑒別診斷：①橋本甲狀腺炎，超聲表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，伴峽部明顯增厚，低回聲實(shí)質(zhì)內(nèi)可見條索狀高回聲，不與頸前部肌群相連，可與亞甲炎鑒別［9］。②甲狀腺乳頭狀癌，與亞甲炎在聲像圖上有相似之處，但甲狀腺乳頭狀癌大部分病灶邊界較清楚，內(nèi)部多伴沙礫狀鈣化，病灶內(nèi)部血流豐富，可以區(qū)別兩者。

目前治療亞甲炎多選用阿司匹林和糖皮質(zhì)激素，療效確切，治愈率高，甲減發(fā)生率低，但兩者都有一定的不良反應(yīng)，且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者難以堅(jiān)持，停藥過(guò)早對(duì)病情控制不利。有學(xué)者認(rèn)為［10］血沉降至正常時(shí)開始停用激素，總療程6～8周。也有學(xué)者觀察到［11］，在激素治療初期，平均用藥2周血沉可降至正常，還有部分患者1周即可降到正常。如在短時(shí)間內(nèi)停用激素，復(fù)發(fā)率則明顯增高，且由于病情遷延不愈，易引起甲減。筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)：血沉正常后，復(fù)查超聲，若低回聲區(qū)縮小，則考慮用藥減量；若低回聲區(qū)消失，代之以高回聲光點(diǎn)，血流信號(hào)正常，則可作為停藥指標(biāo)。本組45例治療過(guò)程中，采用超聲結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為用藥減量、停藥的指標(biāo)，39例超聲圖像恢復(fù)正常后停藥，37例隨訪2年未復(fù)發(fā)，2例2年后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)局限性回聲增高區(qū)，可能是此病的遠(yuǎn)期后遺癥；6例因自覺(jué)癥狀消失、自行停藥后復(fù)發(fā)，病情遷延，超聲表現(xiàn)甲狀腺實(shí)質(zhì)不均勻性、彌漫性回聲增強(qiáng)并伴有小片狀低回聲區(qū)。

綜上所述，超聲顯示亞甲炎低回聲病灶數(shù)目的減少和范圍的縮小均遲于實(shí)驗(yàn)室檢查，可成為類固醇激素用藥減量和停藥的良好指標(biāo)之一［12］，是診斷和判別亞甲炎活動(dòng)期的較好檢查方法，對(duì)亞甲炎的診斷有一定的特異性。

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