羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛用于單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的效果

張永康　廖曉鋒

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，湖北襄陽　441021)

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·論著·

羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛用于單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的效果

張永康廖曉鋒

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，湖北襄陽441021)

摘要目的：探討術(shù)前局部注射羅哌卡因?qū)π袉慰赘骨荤R膽囊切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。方法： 將2011年12月—2013年8月行單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的60例患者按住院號隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組各30例，兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均在手術(shù)前1 d接受疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分圖的宣教。實驗組患者術(shù)前應(yīng)用羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛，具體方法為：0.375%的羅哌卡因2 mL注射于臍部切口的皮膚和皮下，4 mL浸潤筋膜、肌肉、腹膜外間隙和壁層腹膜,切口兩側(cè)巾鉗鉗夾處局部注射2 mL。對照組患者手術(shù)前不作任何處理。兩組的麻醉誘導(dǎo)用藥及麻醉維持方法相同，均采用全麻插管。手術(shù)后用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的生命體征及血氧飽和度。在患者麻醉清醒后及術(shù)后2、4、8、12、24 h時記錄VAS評分；統(tǒng)計患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況以及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：實驗組清醒后0、2、4、8 h的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)少于對照組(P<0.05)；清醒后12、24 h時，兩組間鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐及氣管痙攣的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者頭昏嗜睡及呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：術(shù)前在切口局部應(yīng)用羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛，對全麻下行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者具有很好的鎮(zhèn)痛效果。

關(guān)鍵詞羅哌卡因；單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)；超前鎮(zhèn)痛

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有創(chuàng)傷小、住院時間短、美容效果佳等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為臨床上膽囊切除術(shù)的首選手術(shù)方式。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)僅需在臍部作手術(shù)切口，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，美容效果更為明顯，但術(shù)后疼痛仍困擾著患者。

超前鎮(zhèn)痛是通過防止外周和中樞敏化來降低傷害性刺激引起的痛覺過敏和痛覺異常的鎮(zhèn)痛方法[1]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛時效長、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。我院近年來在行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年12月—2013年8月在湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院普外科行單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往明確診斷膽囊結(jié)石伴膽囊炎，且術(shù)前1個月內(nèi)無膽囊炎發(fā)作、腹痛腹脹病史；(2)術(shù)前經(jīng)肝膽彩超檢查確診膽囊結(jié)石；(3)無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；(4)術(shù)前檢查顯示，無其他嚴(yán)重疾患且無手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腹部手術(shù)史；(2)合并膽總管結(jié)石。將60例患者按入院順序隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組術(shù)前予以羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)前不行特殊處理。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者術(shù)前均同意行單孔腹腔鏡手術(shù)并自愿參與本研究，均簽署知情同意書。

±s，n)

注：實驗組有高血壓病4例，糖尿病1例；對照組有高血壓病4例，糖尿病2例

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者均于術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水；術(shù)前1 d接受疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分圖的認(rèn)識宣教；術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

1.2.2麻醉方法術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥那0.1g?；颊呷胧中g(shù)室后，予心電監(jiān)護(hù)及面罩吸氧。兩組患者均靜脈應(yīng)用芬太尼 4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg /kg、異丙酚 2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg快速誘導(dǎo)后氣管插管。插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣(IPPV)。續(xù)以微量泵持續(xù)靜脈泵注異丙酚60～80 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨5～9 μg/(kg·min)?；颊呷槌晒?，消毒術(shù)區(qū)、鋪巾、鋪手術(shù)單，在臍緣下作長約2.5 cm的手術(shù)切口。實驗組在切開皮膚前，術(shù)者取0.375%的羅哌卡因1 mL，先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，沿切口走行方向作成一連串皮丘，切開皮膚；繼續(xù)分層浸潤注射0.375%的羅哌卡因4 mL，邊逐層浸潤注射邊切開筋膜、腹膜外間隙和壁層腹膜；切開腹膜后，在切口兩側(cè)巾鉗鉗夾處皮膚及皮下組織各注射2 mL的0.375%羅哌卡因；用巾鉗鉗夾提起切口，置入國產(chǎn)單孔專用多通道穿刺器。對照組在作手術(shù)切口前以及切開時均未注射羅哌卡因。

1.2.3手術(shù)方法仰臥位，在臍緣下作長約2.5 cm的手術(shù)切口，在直視下切開皮膚及皮下組織，逐層分離后打開腹膜，確認(rèn)進(jìn)入腹腔后置入國產(chǎn)單孔專用多通道穿刺器，充CO2建立氣腹，腹內(nèi)壓力維持在13 mmHg。置入腹腔鏡。游離膽囊三角，游離并用Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉膽囊動脈及膽囊管后切斷，切除膽囊。撤走手術(shù)器械，自切口直接取出組織，用于病理檢查。縫合手術(shù)切口，重建臍部形態(tài)。

1.3觀察指標(biāo)麻醉清醒后(T0)及術(shù)后2 h (T2 h)、4 h (T4 h)、8 h (T8 h)、12 h (T12 h)、24 h (T24 h)記錄患者的VAS評分，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1 兩組的VAS評分比較實驗組在T0、T2 h、T4 h、T8 h時的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，而T12 h、T24 h時兩組的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別T0hT2hT4hT8hT12hT24h實驗組2.48±0.541.70±0.371.10±0.330.90±0.310.50±0.210.40±0.12對照組2.83±0.822.36±0.582.24±0.281.11±0.350.49±0.230.39±0.13P值0.0220.0130.0140.0360.0890.094

2.2兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較實驗組術(shù)后的咽喉痙攣及惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。兩組間頭昏嗜睡及呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較　(n，%)

2.3兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用情況比較實驗組患者術(shù)后哌替啶的初次應(yīng)用時間晚于對照組，且應(yīng)用例數(shù)、應(yīng)用次數(shù)少于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　兩組患者術(shù)后應(yīng)用哌替啶的情況比較　(n，%)

3討論

超前鎮(zhèn)痛是指在創(chuàng)傷性刺激發(fā)生以前給予患者鎮(zhèn)痛治療，阻斷疼痛的傳導(dǎo)，以防止中樞敏感化，從而減輕傷害后的疼痛。羅哌卡因是一種新型的酰胺類長效局麻藥物，其對心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性低，目前已廣泛應(yīng)用于成人的多種神經(jīng)阻滯麻醉。

從2008年5月國內(nèi)學(xué)者[2]首次報告經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)至今，該術(shù)式已得到廣泛開展[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的切口位于臍部皮膚皺褶處，術(shù)后切口的瘢痕隱蔽，符合美容要求。將超前鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中，可降低患者術(shù)后的疼痛不適感，從而更大限度地接近或達(dá)到‘舒適化醫(yī)療’的工作目標(biāo)。

本研究將60例行單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者平均分為兩組。研究組患者應(yīng)用羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛，切皮前在臍部切口處局部注射0.375%羅哌卡因4 mL，在切口兩側(cè)巾鉗鉗夾處各注射2 mL 0.375%羅哌卡因。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者在手術(shù)后8 h內(nèi)的疼痛不適感較對照組明顯減輕。兩組患者在T12 h和T24 h時的VSA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能為，手術(shù)后隨著時間的推移，手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛刺激逐漸減小，患者的疼痛在手術(shù)12 h后逐漸減輕并消失。 我們還發(fā)現(xiàn)，研究組患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑的比例及次數(shù)明顯少于對照組，且首次應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑的時間晚于對照組，這表明超前鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。此外，研究組患者術(shù)后惡心、嘔吐及喉嚨痙攣的發(fā)生率明顯低于對照組。術(shù)后惡心、嘔吐不僅給患者帶來不適感，并且可能因誤吸而出現(xiàn)吸入性肺炎等術(shù)后并發(fā)癥，超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用明顯可以降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后喉嚨痙攣可能引起呼吸困難、缺氧等，增加患者術(shù)后不適感。本研究中，兩組出現(xiàn)咽喉痙攣的患者均為輕度痙攣，在面罩給氧后癥狀消失。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛，對全麻下行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者具有很好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后患者疼痛不適的發(fā)生率明顯降低，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Smith G. The 11th world congress of anaesthsiology[J].Br J Anaesth,2006,76: 479-480.

[2]張忠濤，郭偉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志，2009,14(1):10-11.

[3]周昕，馬鐵祥，王云.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用體會[J].腹腔鏡外科雜志，2012.17(11):852-853.

Efficacy of Preemptive Analgesia with Ropivacaine in Patients Receiving Single Port Laparoscopic Cholecystectomy

ZHANGYongkangLIAOXiaofengDepartmentofGeneralSurgery,XiangyangCentralHospital,HubeiCollegeofLiberalArtsandSciences,Xiangyang441021,China

AbstractObjective：To explore the analgesic efficacy of preoperative local injection of ropivacaine for patients receiving single port laparoscopic cholecystectomy. Methods:From December 2011 to August 2013, 60 patients, who received single port laparoscopic cholecystectomy, were randomly divided into experimental group and control group, with 30 patients in each group. The difference in general information between the two groups was not statistically significant. Patients in two groups received education on visual analogue scale(VAS) one day before surgery. Patients in experimental group received preemptive analgesia with ropivacaine before the surgery and the detailed method was: 2 mL 0.375% ropivacaine was injected in the skin and subcutaneous tissue of umbilical incision; 6 mL was injected to infiltrate fascia and muscle, extraperitoneal space and parietal peritoneum; 2 mL was locally injected in the tissue clamped by towel forceps on the both sides of the incision. Patients in the control group did not receive any treatment before surgery. Both two groups were identical in methods of the medication of anesthesia and the maintenance of anesthesia, as well as the general anesthesia intubation. Patients’ vital signs and oxygen saturation was monitored with electrocardiogram monitor after surgery. VAS was evaluated at the moment when patients got fully awake after anesthesia, and 2h, 4h, 8h, 12h, 24h after surgery. The postoperative application of analgesic and adverse events were recorded. Results: The analgesic efficacy 0h, 2h, 4h, 8h after anesthesia recovery in experimental group was superior to that in control group(P<0.05), and the times of application of analgesic in experimental group was less than that in control group(P<0.05). The difference in analgesic efficacy between the two groups was not statistically significant. The differences in surgery nausea, vomiting and bronchospasm between the two groups were statistically significant (P<0.05). The differences in incidence rates of dizziness, drowsiness and respiratory depression between the two groups were not statistically significant(P> 0.05). Conclusions: Preemptive analgesia with ropivacaine, which is applied in local incision before surgery, showed good analgesic efficacy for patients who received single port laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia.

Key WordsRopivacaine；Single port laparoscopic cholecystectomy；Preemptive analgesia

通訊作者廖曉鋒，E-mail: 3128572@qq.com

中圖分類號R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A