冠狀動(dòng)脈支架植入后即刻非支架節(jié)段內(nèi)冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床特點(diǎn)

戴宇翔　李晨光　黃浙勇　陸浩　常書福　錢菊英　葛雷　王齊兵

顏彥　樊冰　張峰　姚康　馬劍英　黃東　葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上?！?00032)

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·論著·

冠狀動(dòng)脈支架植入后即刻非支架節(jié)段內(nèi)冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床特點(diǎn)

戴宇翔李晨光黃浙勇陸浩常書福錢菊英葛雷王齊兵

顏彥樊冰張峰姚康馬劍英黃東葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海200032)

摘要目的：探討冠狀動(dòng)脈支架植入后即刻非支架節(jié)段內(nèi)冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床特點(diǎn)。方法： 回顧分析2012年1月—2013年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的6918例患者的臨床資料，其中術(shù)中記錄且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的支架植入后即刻非支架節(jié)段內(nèi)冠狀動(dòng)脈痙攣患者共102例，選擇同期接受支架植入但未發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣且年齡和性別匹配的患者共204例作為對(duì)照組。比較2組患者的一般資料、血液學(xué)檢查指標(biāo)及平均植入支架數(shù)目和植入支架總長(zhǎng)度。結(jié)果：冠狀動(dòng)脈痙攣組男性比例、高脂血癥病史比例及目前吸煙比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；平均植入支架數(shù)目多于對(duì)照組植入支架總長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈支架植入后即刻非支架節(jié)段內(nèi)冠狀動(dòng)脈痙攣多發(fā)生于男性和吸煙患者，過(guò)多、過(guò)長(zhǎng)的支架植入可能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，慢性炎性反應(yīng)可能在冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生過(guò)程中起重要作用。

關(guān)鍵詞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈痙攣；炎性反應(yīng)

藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的出現(xiàn)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)歷史上具有里程碑意義的進(jìn)步，DES使PCI術(shù)后再狹窄率從30%～50%下降至10%以下。多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究已證明DES的有效性和安全性，DES在再狹窄方面的明顯優(yōu)勢(shì)極大推動(dòng)了PCI技術(shù)的發(fā)展。但是，DES植入后仍存在冠狀動(dòng)脈慢血流或無(wú)復(fù)流、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、支架內(nèi)血栓形成等問(wèn)題。DES植入后的血栓形成在近年來(lái)引起極大關(guān)注，而PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)是急性冠狀動(dòng)脈閉塞和支架內(nèi)血栓形成的重要原因[1]。CAS是指心外膜下冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支發(fā)生一過(guò)性異常收縮、引起管腔不同程度閉塞、導(dǎo)致心肌缺血的一組臨床綜合征，易發(fā)生于有粥樣硬化斑塊的冠狀動(dòng)脈[1-3]。PCI可誘發(fā)CAS，發(fā)生率為1%～5%[2-3]。嚴(yán)重、持久的CAS可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞，引起急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭甚至死亡[3-4]。CAS好發(fā)于靶病變部位，也可發(fā)生在相鄰節(jié)段；表現(xiàn)為局限性或彌漫性血管痙攣，甚至累及多支血管。非支架節(jié)段內(nèi)即刻CAS是指支架植入靶血管支架近、遠(yuǎn)端5 mm節(jié)段外發(fā)生痙攣或非支架植入靶血管發(fā)生痙攣，痙攣發(fā)生時(shí)狹窄≥50%，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后完全或部分緩解。研究[5]表明，DES較金屬裸支架更易發(fā)生CAS，這可能與內(nèi)皮功能不良有關(guān)。然而，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于PCI術(shù)后CAS的發(fā)生多以病例報(bào)告為主。本研究回顧分析了近年來(lái)在我院行PCI的6918例患者的臨床資料，分析其支架植入后即刻非支架節(jié)段內(nèi)CAS的發(fā)生率及臨床特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2012年1月—2013年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI的6918例患者的臨床資料，其中術(shù)中記錄且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)證實(shí)的支架植入后即刻非支架節(jié)段內(nèi)CAS共102例，對(duì)照組為按照1∶2入選的同期接受支架植入時(shí)未發(fā)生CAS且年齡和性別匹配的患者共204例。

1.2臨床資料記錄記錄所有研究對(duì)象入院后的臨床資料，包括一般資料、冠心病危險(xiǎn)因素(高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、目前吸煙狀態(tài)等)，此外糖代謝指標(biāo)[空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)等]、脂代謝指標(biāo)[總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、非高密度脂蛋白膽固醇(non-high density lipoprotein cholesterol，NHDL-C)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，apoA1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)、脂蛋白a(lipoprotein (a)，lp(a))等]、血常規(guī)指標(biāo)[白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞(neutrophil，NEU)、單核細(xì)胞(monocyte，MON)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte，LYM)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)]、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hsCRP)等指標(biāo)在患者入院后立即測(cè)量并記錄結(jié)果。

1.3CAG應(yīng)用德國(guó)Siemens公司Axiom-Artis DTA和美國(guó)GE公司Innova 2000造影系統(tǒng)，從股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑分別采用Judkins法行選擇性CAG，采用GE公司centricity AI 1000-GE Mnet(Version 4.2.7.05)進(jìn)行CAG圖像分析，并通過(guò)GE QCA 2.0軟件測(cè)量CAS發(fā)生時(shí)管腔狹窄程度。

2結(jié)果

2.12組患者的一般資料比較2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病史、高血壓史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CAS組男性比例、高脂血癥病史及目前吸煙狀態(tài)比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　CAS組和對(duì)照組一般資料比較　(n，%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.22組患者的血液學(xué)檢查指標(biāo)比較2組患者FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、NHDL-C、apoA1、apoB、Lp(a)、WBC計(jì)數(shù)、MON計(jì)數(shù)、LYM計(jì)數(shù)、MPV、FIB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CAS組NEU計(jì)數(shù)及hsCRP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.32組患者之前3個(gè)月藥物使用情況比較2組患者阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物、硝酸酯類藥物應(yīng)用情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.01

表3　CAS組和對(duì)照組術(shù)前3個(gè)月藥物應(yīng)用情況比較　(n，%)

2.42組患者植入支架情況比較2組患者植入支架靶血管分布及植入支架類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CAS組平均植入支架數(shù)目多于對(duì)照組(P<0.05)，植入支架總長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4　CAS組和對(duì)照組植入支架情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.01

3討論

CAS的發(fā)生與外部環(huán)境和內(nèi)在神經(jīng)體液因素密切相關(guān)[1-2]。中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)活動(dòng)對(duì)CAS的發(fā)生起重要作用，過(guò)度興奮、緊張、焦慮、驚恐等情緒或寒冷刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)可使交感神經(jīng)過(guò)度興奮，加上冠狀動(dòng)脈局部高敏性，可誘發(fā)CAS。冠狀動(dòng)脈局部血栓素A2與前列腺素I2之間、內(nèi)皮素與內(nèi)皮源性舒張因子的平衡失調(diào)是引起CAS的重要因素[2,6]。

CAS在PCI治療過(guò)程中較為常見(jiàn)，嚴(yán)重程度不一，易被硝酸酯類所緩解，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[6]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于CAS的報(bào)道及研究多集中在正常冠狀動(dòng)脈的痙攣及原因分析方面，而對(duì)于PCI術(shù)后的CAS研究報(bào)道較少。PCI術(shù)后CAS最常見(jiàn)的部位為支架邊緣，其機(jī)制可能與支架的機(jī)械牽張以及支架邊緣局部血管收縮、舒張因子的平衡失調(diào)有關(guān)。本研究探討的是PCI術(shù)后即刻非支架節(jié)段內(nèi)CAS情況，非節(jié)段內(nèi)CAS雖然可發(fā)生于正常冠狀動(dòng)脈，但更多見(jiàn)于有動(dòng)脈粥樣硬化的部位[6]，本研究中多數(shù)痙攣位于原固有狹窄30%～40%的動(dòng)脈粥樣硬化部位。

既往研究[6]表明，吸煙會(huì)加重氧化應(yīng)激，是CAS的重要危險(xiǎn)因素，本研究亦發(fā)現(xiàn)，CAS組男性比例、高脂血癥病史比例及目前吸煙比例顯著高于對(duì)照組，可能與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CAS組平均植入支架數(shù)目及植入支架總長(zhǎng)度顯著高于對(duì)照組，可能與支架對(duì)血管內(nèi)皮的持續(xù)較強(qiáng)刺激有關(guān)。炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化形成的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。hsCRP是重要的炎性標(biāo)志物，與斑塊穩(wěn)定和進(jìn)展密切相關(guān)。最近研究[7-9]表明炎性反應(yīng)亦可能與CAS相關(guān)，是CAS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)CAS組NEU數(shù)量及hsCRP顯著高于對(duì)照組，表明慢性炎性反應(yīng)可能在CAS的發(fā)生過(guò)程中扮演重要較色。

CAS的治療以鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)，可以聯(lián)合硝酸酯類藥物；對(duì)于充分藥物治療癥狀仍不能控制的患者，PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器也是可考慮的治療方法[2-3,6]。對(duì)于術(shù)中發(fā)生的CAS，絕大部分在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油或者鈣離子拮抗劑后明顯緩解，必要時(shí)可予球囊低壓力持續(xù)擴(kuò)張，但不主張反復(fù)擴(kuò)張，以避免加重血管損傷程度而使痙攣加重。嚴(yán)重痙攣經(jīng)藥物治療不緩解的情況下也可考慮局部植入支架，但目前對(duì)CAS進(jìn)行支架植入治療尚存爭(zhēng)議，更缺乏較大規(guī)模臨床研究支持，僅適用于藥物治療無(wú)效的特定嚴(yán)重病例。CAS支架植入的主要問(wèn)題在于如何進(jìn)行支架定位以及遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄率較高等[2-3]。

PCI術(shù)后即刻發(fā)生CAS并不少見(jiàn)，一旦發(fā)生，需要與血栓、夾層、壁內(nèi)血腫進(jìn)行充分鑒別，并與術(shù)前的CAG結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以避免不必要的支架植入。

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Clinical Characteristics of Patients with Immediate Severe Coronary Artery Spasm after Stent Implantation

DAIYuxiangLIChenguangHUANGZheyongLUHaoCHANGShufuQIANJuyingGELeiWANGQibingYANYanFANBingZHANGFengYAOKangMAJianyingHUANGDongGEJunboDepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To analyze the clinical characteristics of patients with immediate severe coronary artery spasm(CAS) after stent implantation. Methods:The clinical data of 6918 patients who received percutaneous coronary intervention(PCI) from Jan 2012 to Dec 2013 in Zhongshan Hospital,Fudan University were retrospectively analyzed.And 102 patients with immediate severe CAS after stent implantation were identified and 204 age- and gender-matched patients without immediate severe CAS after stent implantation were selected as control subjects.The general information,blood indexes,number and length of stents in the two groups were compared. Results: Compared with the control group, the ratios of males, smoking and dyslipidemia were higher in CAS group (P<0.05).Patients with CAS had higher neutrophil count and higher level of high sensitive C-reactive protein(P<0.05) and received more and longer stents implantation than the control group(P<0.05 or 0.01). Conclusions: Male patients and patients with history of smoking are prone to have immediate severe CAS after stent implantation.Moreover,patients with more and longer stents implantation are prone to have immediate severe CAS.Inflammation may play an important role in the development of CAS after stent implantation.

Key WordsPercutaneous coronary intervention；Coronary artery spasm；Inflammation

通訊作者葛均波，E-mail：ge.junbo@zs-hospital.sh.cn

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(編號(hào)：81300095)

中圖分類號(hào)R 543.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A