品管圈活動(dòng)降低急診搶救護(hù)理不良事件的發(fā)生率

昌子艷，劉 紅，符美芳，黃 玲

（1.潛江市中心醫(yī)院 急診科，湖北 潛江433199；2.潛江市中心醫(yī)院 護(hù)理部；3.潛江市中心醫(yī)院 消化科；4.潛江市中心醫(yī)院 腫瘤科）

品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［1］。目前，品質(zhì)管理已成為護(hù)理管理中重要的組成部分，尤其近幾年，隨著品管圈活動(dòng)的開展，一種具有護(hù)理特色、與社會(huì)同步發(fā)展的群體文化正在護(hù)理隊(duì)伍中萌生，這種內(nèi)生性的意識(shí)激發(fā)起廣大護(hù)士參與管理的熱情［2］。我院急診科于2013年3月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低急診搶救不良事件發(fā)生率的實(shí)踐中，取得較好的效果，現(xiàn)將方法介紹如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組并選定主題 成立品管圈管理小組，圈員共計(jì)10名，其中輔導(dǎo)員1名，圈長1名，圈員8名。采用頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)需要改善的問題，按5、3、1、原則對(duì)上級(jí)政策、重要性、可行性、圈能力進(jìn)行打分，總分最高者確定為本次活動(dòng)的主題，最終確定為“降低急診搶救不良事件發(fā)生率”。

1.2 制定活動(dòng)計(jì)劃 擬定小組活動(dòng)計(jì)劃表并繪制成甘特圖，活動(dòng)時(shí)間為2013年3－12月，依次按主題選定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、問題解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)的順序，運(yùn)用品管工具開展主題活動(dòng)。每1～2周活動(dòng)一次，每月至少召開圈會(huì)一次。

1.3 現(xiàn)況把握與目標(biāo)設(shè)定 2012年8月1日至10月31急診搶救825例次，發(fā)生不良事件34例次，發(fā)生率為4.12%。對(duì)所有搶救不良事件進(jìn)行匯總，其中急救技能不足12例次，病情評(píng)估不準(zhǔn)確7例次，物品準(zhǔn)備不到位6例次，溝通障礙4例次，意外傷害3例次，其他2例次，利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，根據(jù)“80／20”原理，確定本次活動(dòng)改善重點(diǎn)為急救技能不足、病情評(píng)估不準(zhǔn)確、物品準(zhǔn)備不到位等。根據(jù)現(xiàn)況值，結(jié)合圈員的年資、學(xué)歷等方面因素，在客觀評(píng)估圈能力的基礎(chǔ)上，將此次活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定為護(hù)理不良事件發(fā)生率下降至1.7%（計(jì)算公式［3］：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)＝4.12%－4.12%×73.53%×80%＝1.7%）。

1.4 原因分析 圈員發(fā)揮頭腦風(fēng)暴法，從“人、物、環(huán)、機(jī)、法”五個(gè)方面用魚骨圖（圖1）進(jìn)行分析，針對(duì)急診護(hù)理不良事件發(fā)生原因共計(jì)找出30個(gè)原因。圈員針對(duì)可控因素進(jìn)行打分，重要為3分，一般為2分，不重要為1分，根據(jù)80／20原則，確定總分為24分以上的選為要因。結(jié)果顯示，培訓(xùn)效果差、配合不默契、物品檢查不到位、安全意識(shí)差、人手不足、搶救環(huán)境不良事件發(fā)生的6個(gè)要因。

圖1 急診搶救不良事件發(fā)生的原因分析

1.5 對(duì)策擬定 品管圈活動(dòng)小組針對(duì)要因，再次通過頭腦風(fēng)暴法找出解決問題的對(duì)策，每名圈員就每一項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式為優(yōu)5分，可3分、差1分，根據(jù)“80／20”法則，共選出7個(gè)對(duì)策。

1.6 對(duì)策實(shí)施 （1）改進(jìn)培訓(xùn)形式。在對(duì)護(hù)士實(shí)行分層培訓(xùn)基礎(chǔ)上應(yīng)用多元化培訓(xùn)模式進(jìn)行培訓(xùn)，如晨會(huì)提問，每月一主題；疑難病例討論，每月一病例；反思性教育［4］，每月一案例；缺陷分析會(huì)，每月一重點(diǎn)，使培訓(xùn)結(jié)合護(hù)士實(shí)際工作要點(diǎn)，提高學(xué)習(xí)效率。（2）重點(diǎn)儀器強(qiáng)化培訓(xùn)。在常規(guī)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)士使用頻率較低的儀器如氣管插管、除顫儀、薩博機(jī)、呼吸機(jī)等儀器進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)與考核。氣管插管為醫(yī)生完成，護(hù)士只需配合，但考慮氣管插管部分醫(yī)生在遇到插管困難的患者時(shí)，操作耗費(fèi)時(shí)間較長，可采用喉罩代替，所以增設(shè)喉罩培訓(xùn)課程，做到人人培訓(xùn)、人人考核合格。（3）開展醫(yī)護(hù)配合演練。針對(duì)在搶救時(shí)忙亂、醫(yī)護(hù)配合不默契，開展醫(yī)護(hù)定點(diǎn)、定位搶救配合演練；同時(shí)在搶救室安裝攝像頭，在召開質(zhì)量分析會(huì)時(shí)，護(hù)士長選取有意義的搶救視頻，組織大家針對(duì)搶救過程中存在的問題如第一反應(yīng)時(shí)間、急救流程、醫(yī)護(hù)配合、操作技能、核心制度落實(shí)、物品取用等存在的問題進(jìn)行分組討論，針對(duì)討論中存在的問題達(dá)成一致共識(shí)后進(jìn)行改進(jìn)。（4）設(shè)立低年資護(hù)士安全導(dǎo)師帶教制。為每位低年資護(hù)士安排1名安全導(dǎo)師，負(fù)責(zé)安全管理，培訓(xùn)護(hù)士疾病觀察要點(diǎn)及護(hù)理安全管理，講解既往曾發(fā)生過的缺陷案例及預(yù)防方法。如本次缺陷回顧中3例意外均是跌倒，分析原因是低年資護(hù)士對(duì)跌倒評(píng)分及預(yù)防措施掌握不全，安全導(dǎo)師重點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核。（5）規(guī)范物品檢查流程。要求護(hù)士每班交接搶救藥品、器械、耗材等，所有物品定點(diǎn)定位擺放，用后及時(shí)補(bǔ)充，在常規(guī)儀器檢查流程上增加儀器內(nèi)置耗材檢查如心電圖機(jī)內(nèi)的記錄紙等項(xiàng)目，確保所有物品隨時(shí)備用。為避免故障儀器混淆，除在儀器上掛醒目標(biāo)志外，統(tǒng)一放置在固定地點(diǎn)。（6）實(shí)行彈性排班。合理搭配護(hù)理人員，實(shí)行APN排班制，減少交接班次數(shù)，分析患者不同時(shí)間段就診人次及出診例次，在急診高峰的9：00－11：00、18：00－22：00增加機(jī)動(dòng)班次。（7）變開放式搶救環(huán)境為密閉式，環(huán)境因素也是影響急診護(hù)理安全的重要因素［5］，良好的病區(qū)環(huán)境能使醫(yī)療護(hù)理工作順利進(jìn)行［6］。為減少搶救過程中的影響，我們將患者家屬搶救室內(nèi)守候改為室外等待，專設(shè)了搶救等候區(qū)，醫(yī)生定時(shí)向家屬匯報(bào)搶救進(jìn)展并進(jìn)行溝通。門口懸掛“搶救進(jìn)行中請(qǐng)勿打擾”的警示牌，減少各種干擾。

2 結(jié)果

通過一系列改進(jìn)措施的實(shí)施，統(tǒng)計(jì)2013年8月1日至10月31日急診搶救不良事件發(fā)生率下降至1.35%。按公式計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率＝（改善前－改善后）／（改善前－目標(biāo)值）×100%＝（4.12%－1.35%）／（4.12%－1.7%）×100%＝114%。進(jìn)步率＝（改善前－改善后）／改善前×100%＝（4.12%－1.35%）／4.12%×100%＝67.23%。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)可降低急診搶救不良事件發(fā)生率急診患者病情變化中交織著多種因素，而醫(yī)療護(hù)理行為又是具有超過各種服務(wù)之上的高科技行為的組合活動(dòng)，具有高風(fēng)險(xiǎn)性，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和投訴發(fā)生的隱患。作為管理者不僅要教育護(hù)士認(rèn)識(shí)在急診醫(yī)療護(hù)理行為中具有承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。而且更重要的是要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，將高風(fēng)險(xiǎn)因素降至最低限度［7］。在開展品管圈活動(dòng)后護(hù)士針對(duì)原因在急診培訓(xùn)中引用了多元化的培訓(xùn)模式，提高了護(hù)士的專業(yè)知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見能力，通過配合演練及視頻反思提高了醫(yī)護(hù)的配合默契，通過安全導(dǎo)師培訓(xùn)強(qiáng)化了護(hù)士的安全意識(shí)，通過物品規(guī)范管理及儀器檢查保障了急診搶救的順利進(jìn)行，搶救不良事件發(fā)生率由4.12%降至1.35%，可見品管圈在急診安全管理中具有良好的促進(jìn)作用。

3.2 品管圈活動(dòng)可提高圈員綜合素質(zhì) 品管圈活動(dòng)的推行讓護(hù)士從被動(dòng)工作者轉(zhuǎn)變成實(shí)施管理的主動(dòng)參與者。品管圈不同于傳統(tǒng)的通過行政管理手段推動(dòng)的從上而下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，它是立足于平時(shí)工作的小改進(jìn)，是由點(diǎn)及面、由下而上、由局部到整體的質(zhì)量管理活動(dòng)，其核心特點(diǎn)是“自發(fā)組織”［8］。在品管圈活動(dòng)中，護(hù)士學(xué)習(xí)了品管手法的運(yùn)用、鍛煉了自身思考能力、解決問題能力，自信心得到較大提高，在工作中獲得了滿足感和成就感，也為持續(xù)開展品管活動(dòng)奠定了良好基礎(chǔ)。

［1］劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1－3.

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［3］張幸國.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)踐與技巧［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：23－25.

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