多發(fā)腸瘺患者分段式腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸?shù)淖o理

江方正，宋湘玲，趙雪成，葉向紅，李維勤，趙允召，任建安

（1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所 重癥監(jiān)護室，江蘇 南京210002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所 八區(qū)）

腸瘺常因腹部創(chuàng)傷、炎性腸道疾病、手術(shù)后腸管或吻合口破裂等引起，是指消化道與其他空腔器官、體腔或體腔外形成異常通道，腸內(nèi)容物由此通道進入其他器官、體腔或體外，并由此引起感染、體液喪失、水電解質(zhì)酸堿失衡、器官功能受損、營養(yǎng)不良等病理生理改變過程。這些改變相互影響，形成惡性循環(huán)，進一步加重病情，危及患者生命［1］。多發(fā)腸瘺患者臨床上較少見，其消化道連續(xù)性完全破壞嚴重，給治療和護理帶來巨大難度。目前，針對多發(fā)腸瘺患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）尚未形成統(tǒng)一的管理方案。我科近年來收治多例多發(fā)腸瘺患者，在實施分段式EN期間聯(lián)合消化液回輸，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 一般資料

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所重癥監(jiān)護室自2011年1月至2012年12月收治多發(fā)腸瘺患者，其中實施分段式EN聯(lián)合消化液回輸患者23例，患者基本情況見表1。在實行分段式EN期間，通過積極的消化液回輸管理，加以功能鍛煉，以保證營養(yǎng)物質(zhì)充分消化吸收，患者終達到理想效果，在腹腔感染和全身狀況得到進一步改善后，為患者實行了確定性手術(shù)治療。

表1 23例患者基本情況及瘺口存在部位一覽表

2 護理

2.1 分段式腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理

2.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇及配制 實施EN早期患者不耐受的發(fā)生率較高，可選擇無需消化直接吸收的短肽EN制劑［2］。瘺口上段腸道給予要素型營養(yǎng)液，下段腸道逐步過渡到整蛋白制劑［3］。EN在無菌層流配液室內(nèi)由專人負責配制，嚴格無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，以保證EN成分的穩(wěn)定性，配制好的EN在24h內(nèi)輸注完畢。未用的已配制好的EN保存于4℃的冰箱內(nèi)且時間不能超過24h，使用時在室溫條件下復溫30min。

2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)使用時機和途徑 黎介壽院士認為，當腸道有功能且能安全使用時就使用它，當部分腸道有功能且能安全使用時就使用這部分的腸道，這是開始EN的時機。每日評估腸道功能、聽腸鳴音、詢問患者排氣情況、觀察患者是否已通氣來判斷是否可能實施EN。本組患者在入院后2～7d給予EN?；颊哂捎谀c道的連續(xù)性受到嚴重的破壞，在選擇EN途徑時，充分考慮瘺口存在的部位及瘺口數(shù)量，盡可能地充分使用有功能可利用的腸道，一般選擇較長兩段且有消化吸收功能的腸道。本組23例患者中，11例患者經(jīng)鼻腸管給予EN；5例患者經(jīng)皮內(nèi)鏡 下 胃／空 腸 造 口 管 （percutaneous endoscopic gastrostomy／jejunostomy，PEG／J）給予 EN；7例患者近端空腸瘺口放置導尿管給予EN。

2.1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注原則及“六度”管理 以“容量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高”的輸注營養(yǎng)液原則?！傲取惫芾砑此俣?、濃度、溫度、角度、清潔度、舒適度。剛開始用糖鹽水25～30ml／h，待患者適應后，再過渡到EN，從25～30ml／h開始輸注營養(yǎng)液，無不良反應后，逐漸增加容量以達到負荷量，再增加濃度（兩者不可同時增加），逐步達到機體的需要量。營養(yǎng)液溫度保持在22～25℃的室溫環(huán)境中［4］，同時可使用加溫器對營養(yǎng)液進行加溫。輸注速度根據(jù)醫(yī)囑營養(yǎng)液總量來設(shè)置，24h勻速連續(xù)輸注，有足夠時間讓營養(yǎng)物質(zhì)與腸道充分接觸，確保營養(yǎng)物質(zhì)被消化吸收［5］。在患者輸注EN期間床頭抬高30°～45°，防止嘔吐、腹脹等消化道并發(fā)癥；聽診腸鳴音1次／4h，出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腸鳴音＜3次／min，逐漸減少輸注量，無腸鳴音時停止EN治療［6］。在配制過程中注重EN的清潔度，嚴格無菌操作下進行，輸注的EN引流出再次回輸?shù)较露蜗纼?nèi)時注重預防營養(yǎng)液被污染。從患者的主訴、有無惡心嘔吐、聽腸鳴音、測腹腔壓力等方面，每4h評估1次患者EN的耐受性，從而判斷患者EN實施過程中的舒適度。

2.1.4 腸內(nèi)營養(yǎng)管道的管理 本組EN患者23例，經(jīng)鼻置鼻腸管用膠布以分叉交織法固定于鼻部患者11例，PEG／J管用膠布以高舉平臺法固定于腹壁患者5例，近端空腸瘺口放置球囊導尿管、用膠布高舉平臺法和螺旋法相結(jié)合固定于腹壁患者7例。PEG／J管待竇道形成后（2周左右），將外墊松開1次／d，將導管口周圍皮膚消毒待干。消毒導管口處導管后，將其左右轉(zhuǎn)動后原始固定，避免胃壁組織缺血和包埋綜合征發(fā)生，固定導管膠布更換1次／d，松動和脫落時立即更換，更換前觀察和記錄導管置管刻度。球囊導尿管每周更換1次，輸注EN時將球囊充足，以預防營養(yǎng)液回流。在EN期間，用溫開水10～20ml沖洗體內(nèi)導管1次／2～4h，體外營養(yǎng)管道更換1次／d。暫停輸注時，營養(yǎng)管道沖洗干凈。經(jīng)管道給藥時，先將藥物碾碎溶解后注入，注藥前后用溫開水沖管。

2.1.5 營養(yǎng)代謝的監(jiān)測 每周監(jiān)測患者體重、機體組成分析、能量代謝分析變化，以便及時對EN配方和患者需求量的變化做出調(diào)整。每日監(jiān)測電解質(zhì)、血常規(guī)等變化趨勢，準確記錄24h出入量的變化，以便及時調(diào)整電解質(zhì)和出入量，保證機體的氮平衡。每日監(jiān)測肝、腎功能，輸注EN期間，用微量泵持續(xù)靜脈注射胰島素，監(jiān)測指尖血糖1次／1～2h，隨時調(diào)整胰島素用量以調(diào)節(jié)血糖的水平。每4h觀察有無腹瀉、腹痛、便秘等消化道反應癥狀。

2.2 消化液回輸管理 消化液回輸是一種有效、經(jīng)濟、簡單的營養(yǎng)支持模式。為了減少消化液的丟失，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，促進營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，減少腸源性感染的發(fā)生，將患者的消化液收集后回輸已成為腸瘺治療方案之一［7］。在患者局部及全身炎癥控制，引流出的消化液無膿性分泌物，腸功能恢復后回輸消化液。11例患者使用精密引流袋收集回輸法、5例患者使用負壓吸引瓶收集回輸法、7例患者使用腸造口袋收集回輸法。此三種密閉式回輸方法，都是用無菌方法從近端收集消化液，再從瘺口以下遠端腸道以“Y”管道與EN一起輸入消化道，恢復了腸道正常生理功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。此三種方法大大減輕護理工作量的同時，也減少消化液污染的機會。消化液回輸采用微量泵輸注，速度在根據(jù)患者適應能力和營養(yǎng)液輸注速度做以適當?shù)恼{(diào)整。在消化液回輸中護理上應注意：（1）在回輸過程中遵守循序漸進的原則，逐漸增加速度和量，并觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)的變化；（2）回輸過程中注意保持速度和溫度。速度開始以20ml／h，患者無腹部癥狀逐漸增加至40～60ml／h為宜。溫度保持37～38℃較為適宜，溫度較低的消化液易引起腸痙攣、腹痛。在冬天溫度調(diào)節(jié)尤為重要，最好使用加熱器加溫；（3）妥善固定導管，保持輸注管道通暢，防止折疊、扭曲、受壓，協(xié)助患者整理床單位及翻身時，防止牽拉脫管；（4）密閉式回輸中體外導管更換1次／24h；（5）每次輸注前后用溫開水20ml沖管，輸注期間溫開水10～20ml沖管1次／4h，暫停或停止輸注期間沖洗管道1次／4h；注入藥物前后用溫開水20ml沖管，以防管道堵塞；（6）停EN同時停止消化液回輸，因腹脹等因素不能按時、及時回輸?shù)南簯獊G棄，待引流出新鮮消化液再回輸；（7）每2～3d作消化液細菌培養(yǎng)，消化液被細菌污染時不能輸入，消化液引流后存留的時間越長，有效成分越少［8］，細菌培養(yǎng)陽性率越高［9］；（8）消化液含有絮狀物時，在回輸管道中連接過濾器，過濾后回輸；（9）每天收集的消化液＜100ml，可停止消化液回輸；待消化液出現(xiàn)特殊的食物腐臭味，表明患者已基本恢復消化功能，考慮停止回輸［10］。

2.3 瘺口的管理 多發(fā)腸瘺患者，消化液經(jīng)瘺口流出，不論是高位瘺的消化液還是低位瘺的食物殘渣，不論是高流量瘺還是低流量瘺，都能損傷瘺口周圍組織皮膚，導致皮膚、手術(shù)切口久治不愈，甚至糜爛壞死。有效的引流是最重要的護理措施。保持瘺口液引流通暢，及時更換滲濕敷料。術(shù)后早期勤換藥，注意觀察瘺口周圍腸黏膜的血供情況，有無出血及壞死；瘺口腸管周圍用凡士林紗布保護。部分患者因治療需要使用造口袋。及時清除漏出的消化液及食物殘渣，保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥，避免漏出液外溢侵蝕周圍的皮膚。瘺口周圍的皮膚以溫水洗凈后局部給魚肝油氧化鋅膏或防漏膏涂抹保護。聚維酮碘棉球消毒外漏腸管周圍皮膚，待皮膚晾干后距離皮膚15cm處無痛皮膚保護膜噴灑在瘺口周圍皮膚，亦可達到保護皮膚。若瘺口周圍皮膚發(fā)生糜爛，可行紅外線或超短波等理療處理，以促進愈合。臨床上40%～60%瘺口可自行愈合，而有的瘺口則需要通過膠堵，采用纖維蛋白膠促進瘺口縮小與愈合。

2.4 功能鍛煉 長期臥床的多發(fā)腸瘺患者，大量消化液的丟失，易引起營養(yǎng)不良，導致機體抵抗力低下。加強功能鍛煉，有助于全身肌力的恢復，同時可逐漸增加患者呼吸肌的力量，促進咳嗽和排痰，預防并發(fā)癥發(fā)生、促進患者康復。在醫(yī)生護士指導下，和患者及家屬共同制訂個體化功能鍛煉方案。主要分為體能鍛煉和呼吸功能鍛煉。遵循由慢至快、由低至高、循序漸進的體能鍛煉方法，體能鍛煉從早期臥床進行床上被動肌肉按摩，到使用臥床患者多功能鍛煉器訓練上肢和下肢運動，神志清楚且有自主活動能力患者，強化功能鍛煉三步操，即“縮唇呼吸、抬臀運動、足泵運動”。呼吸功能鍛煉包括深呼吸訓練、吹氣球、腹式呼吸、咳嗽等。通過量化的管理方式，使患者明確自己體能鍛煉的目標，且有助于增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 體會

3.1 多發(fā)腸瘺患者分段式腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸?shù)膬?yōu)點 多發(fā)腸瘺患者，由于多個瘺口的存在，腸道的完整性受到嚴重的破壞，補充的營養(yǎng)物質(zhì)來不及被腸道消化吸收，使已從下一個瘺口排出體外，造成實施的營養(yǎng)方案不能達到預期效果，且造成不必要的浪費。而消化液大量流失，易引起營養(yǎng)不良和水、酸堿、電解質(zhì)的紊亂，從而增加了患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，對于長期禁食患者，消化道缺少食物對腸道黏膜的刺激，使其萎縮、形態(tài)破壞，導致腸屏障功能減退，各種胃腸激素及膽囊收縮素分泌減少，膽囊收縮功能減退，而膽汁成分的改變、溶解度降低，進而導致膽汁淤積，同時消化道長時間空置，蠕動功能減弱或消失，大量繁殖的細菌向上蔓延，引起內(nèi)源性感染及毒血癥。而通過分段式EN的實施，在功能上達到了消化道完整性的理想效果，讓營養(yǎng)液和消化液有足夠時間停留在消化道內(nèi)，而人體的消化液中含有極為豐富的消化酶和電解質(zhì)，保證了營養(yǎng)物的充分消化、吸收和利用，保證機體能量的供給。消化液能加強自身利膽的作用，膽汁酸被腸道吸收，經(jīng)血液運輸至肝臟，促進肝細胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)。消化液回輸能夠防止小腸萎縮，增加小腸蛋白質(zhì)、DNA含量，促進細胞分裂增殖。消化液回輸后腸管手術(shù)時更易分離和吻合。EN聯(lián)合消化液回輸能夠增加胃腸道的血液供應，刺激內(nèi)臟神經(jīng)支配消化道和消化道激素分泌，并保護胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)，對維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和腸黏膜屏障及生理功能、減少細菌移位均具有重要意義。通過分段式EN和消化液回輸，大大減輕了護理工作量，也減少消化液污染的機會。

3.2 分段式腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸?shù)淖⒁馐马椂喟l(fā)腸瘺患者，實施分段式EN聯(lián)合消化液回輸，雖優(yōu)點多，但護理上應注意：（1）根據(jù)不同的腸段吸收功能，選擇不同配方的營養(yǎng)制劑，要充分利用腸段的功能。（2）消化液要求干凈無污染，有雜質(zhì)的消化液經(jīng)過濾處理后再回輸，采用連續(xù)回輸方式，過多的消化液或來不及回輸?shù)南杭皶r傾倒，回輸新鮮的消化液。（3）回輸通路最好是密閉環(huán)路，減少回輸過程中污染的概率。（4）消化液回輸?shù)乃俣群蜖I養(yǎng)液的速度最高1∶1，不可大于營養(yǎng)液給予的速度。（5）消化液較黏稠，容易導致管道堵塞，回輸前可過濾和稀釋，體外導管阻塞時及時更換，體內(nèi)導管發(fā)生堵塞后，可持續(xù)、反復、多次沖洗管腔多至恢復通暢，將糜蛋白酶加入5%碳酸氫鈉溶液中持續(xù)反復沖吸有助凝塊溶解。使用導絲疏通體內(nèi)導管時，導絲進入長度不能超過導管的長度，以防止導管破裂或腸穿孔。（6）一旦發(fā)生腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應，應先查明原因，去除病因?？山档蜖I養(yǎng)液消化液濃度、減慢輸注速度，適當提高溫度緩解癥狀。必要時使用胃動力藥，促進胃腸蠕動以減輕腹脹，給予收斂劑或止瀉劑，改善腹瀉癥狀。

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