陳舊性輸卵管妊娠誤診2例報告*

郭銀樹 張 穎 段 華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

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·病例報告·

陳舊性輸卵管妊娠誤診2例報告*

郭銀樹 張 穎 段 華**

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

本文報道2008年2～6月2例陳舊性輸卵管妊娠誤診病例，病例1術(shù)前診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，病例2診斷為宮角妊娠，為進(jìn)一步明確診斷行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中證實為陳舊性輸卵管間質(zhì)部妊娠，切除輸卵管及包塊組織，術(shù)后病理證實為胚物組織。我們認(rèn)為陳舊性輸卵管妊娠臨床癥狀多變，血清hCG測定常無陽性發(fā)現(xiàn), B 超檢查無特異性, 影像結(jié)果多樣化，詳細(xì)詢問病史，重視鑒別診斷,是減少陳舊性異位妊娠誤診的關(guān)鍵。

陳舊性輸卵管妊娠； 輸卵管間質(zhì)部妊娠； 超聲； 宮腔鏡； 誤診

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，是妊娠早期孕婦死亡的首要原因。發(fā)展中國家異位妊娠病死率為9%～14%[1]，誤診仍為異位妊娠致死的主要因素。陳舊性異位妊娠常因癥狀不典型, 輔助檢查缺少特異表現(xiàn)，臨床誤診率可達(dá)18.5%[2]。本文報道2例陳舊性輸卵管妊娠的誤診，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析誤診原因。

1 臨床資料

病例1： 患者29歲，孕2產(chǎn)1，因停經(jīng)50余天后不規(guī)則陰道出血90 d，于2008年2月15日收入我院?；颊咄＝?jīng)50余天時因少量陰道出血到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血清hCG 10 860 U/L,超聲提示右附件區(qū)包塊3 cm大小，具體不詳，未予以處理，隨訪觀察。此后患者一直不規(guī)則陰道出血，偶有下腹部隱痛。入院前30 d外院復(fù)查血hCG 16.6 U/L,超聲提示右附件區(qū)包塊8 cm，不除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。我院門診復(fù)查血hCG降至正常范圍。入院查體：生命體征平穩(wěn)。婦科檢查陰道內(nèi)可見暗紅色血跡，后穹隆空虛，無宮頸舉痛及搖擺痛，子宮前位，活動可，無壓痛。右附件區(qū)增厚，輕壓痛，未觸及包塊；左附件區(qū)未及異常。血清hCG<10 U/L。彩色超聲(圖1)：子宮右上方囊實不均質(zhì)回聲8.4 cm× 6.7 cm×4.3 cm，壁厚毛糙，內(nèi)見疏密不均的短線樣強回聲，間有蜂窩狀暗區(qū)，其內(nèi)部豐富血流信號呈彩球征，血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)：0.28，與宮腔不通。超聲診斷：①滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；②可疑異位妊娠。入院診斷：盆腔包塊性質(zhì)待查：①滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。虎诳梢僧愇蝗焉?。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備于2008年2月18日行腹腔鏡探查(圖2)，術(shù)中見子宮及左附件正常，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部可見包塊，大小約8 cm×5 cm×5 cm，表面光，呈紫藍(lán)色，包塊與右側(cè)宮角相連位于同側(cè)圓韌帶外側(cè)，術(shù)中診斷為右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠(陳舊性輸卵管妊娠)。腹腔鏡下切除輸卵管間質(zhì)部時發(fā)生大量出血，中轉(zhuǎn)開腹切除右側(cè)輸卵管，手術(shù)時間115 min，術(shù)中出血量1000 ml。術(shù)后恢復(fù)正常，術(shù)后5 d出院。術(shù)后1個月隨訪無異常。術(shù)后病理(圖3)：右側(cè)輸卵管間質(zhì)部胚物，可見退變絨毛組織。

病例2： 患者32歲，孕3產(chǎn)1，因停經(jīng)50 d后不規(guī)則陰道出血5個月余，于2008年6月2日入院。入院前5個月，患者因停經(jīng)50 d當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，婦科檢查未見異常，予以隨訪。此后出現(xiàn)少量不規(guī)則陰道出血，無腹痛，給予止血藥物口服，療效差。入院前1.5月因出血癥狀不緩解外院就診，超聲提示右側(cè)宮角不均質(zhì)包塊3.5 cm×3.2 cm大小，血清hCG 86.9 U/L，給予對癥治療，陰道出血癥狀仍不緩解，就診我院，復(fù)查血hCG正常，附件包塊性質(zhì)不明，為進(jìn)一步明確附件區(qū)包塊性質(zhì)收入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)。婦科檢查:陰道內(nèi)可見暗紅色血跡，子宮及附件未觸及異常。超聲報告(圖4)：右側(cè)宮角部外凸不均質(zhì)高回聲團(tuán)，4.5 cm×4.1 cm×4.3 cm大小，周邊見豐富環(huán)狀血流，內(nèi)部見多條線狀血流，RI：0.56～0.69，內(nèi)部可見多個小暗區(qū)，該回聲與宮腔不通。超聲診斷：右側(cè)宮角部不均質(zhì)回聲團(tuán)。宮腔鏡檢查(圖5)：右側(cè)宮角粘連覆蓋，可疑胚物殘留。入院診斷：可疑宮角妊娠胚物殘留。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備于2008年6月4日行宮、腹腔鏡聯(lián)合探查(圖6)，術(shù)中見子宮及左附件正常，右側(cè)輸卵管間質(zhì)部可見包塊大小約5 cm ×5 cm×4 cm，表面光，呈紫藍(lán)色，包塊與右側(cè)宮角相連位于同側(cè)圓韌帶外側(cè)，術(shù)中再次探查宮腔無異常，右側(cè)輸卵管開口膨大、增粗，腔內(nèi)似可見組織阻塞。術(shù)中診斷：右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠(陳舊性輸卵管妊娠)。腹腔鏡下行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎后切除右側(cè)輸卵管。手術(shù)過程順利，手術(shù)時間50 min，術(shù)中出血5 ml。術(shù)后2 d出院，術(shù)后1個月隨訪無異常。術(shù)后病理(圖7)：右側(cè)輸卵管間質(zhì)部胚物組織。

圖1 彩色超聲示不均質(zhì)回聲，8.4 cm× 6.7 cm×4.3 cm大小 圖2 腹腔鏡探查見右側(cè)陳舊性輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊 圖3 病理診斷為輸卵管間質(zhì)部胚物組織，可見退變絨毛組織 HE染色 ×100 圖4 超聲示右側(cè)宮角部不均質(zhì)高回聲團(tuán)，4.5 cm×4.1 cm×4.3 cm大小 圖5 宮腔鏡檢查見右側(cè)宮角粘連覆蓋，可疑胚物殘留 圖6 腹腔鏡探查見右側(cè)陳舊性輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊 圖7 病理診斷為右側(cè)輸卵管間質(zhì)部胚物組織 HE染色 ×40

2 討論

2.1 異位妊娠早期誤診的原因

隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，異位妊娠的診斷率越來越高，確診時間也越來越早，80%的異位妊娠在妊娠破裂或流產(chǎn)前得以早期診斷并及時治療[3]。異位妊娠的早期診斷可明顯降低病死率，而且在異位妊娠破裂前，明確診斷可增加保守治療的機(jī)會，有效保留生育功能。異位妊娠中輸卵管妊娠最多見，破裂或流產(chǎn)后典型的“三聯(lián)征”是停經(jīng)、腹痛、陰道出血，多為停經(jīng)6～8周左右出現(xiàn)腹痛和(或)陰道出血，伴陽性體征，能及時診斷。異位妊娠早期患者，可不同時出現(xiàn)“三聯(lián)征”。有研究[4]提示異位妊娠早期患者中出現(xiàn)腹痛、陰道流血的比例分別為73.0%、80.9%，多無體征，動態(tài)測定hCG及孕酮聯(lián)合超聲檢查作為輔助檢查手段[5]，使異位妊娠得以早期診斷。Moawad等[6]認(rèn)為輸卵管間質(zhì)部妊娠可在孕6.9～8.2周進(jìn)行診斷，65.5%的輸卵管妊娠患者停經(jīng)8周內(nèi)確診，30%的輸卵管妊娠患者停經(jīng)8～12周確診[7]。異位妊娠的的早期診斷也使更多的病例避免急診開腹手術(shù)[8]，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視異位妊娠的早期診斷。本組2例均為生育年齡女性，有50 d的停經(jīng)病史及不規(guī)則陰道出血史，但均無典型的腹痛，病例1檢查發(fā)現(xiàn)hCG升高及附件包塊，符合典型的異位妊娠表現(xiàn)，但未予以診斷。病例2停經(jīng)50 d無腹痛就診，未行任何檢查進(jìn)行鑒別，2例誤診致使病情遷延形成陳舊性輸卵管妊娠。我們認(rèn)為誤診主要原因為對異位妊娠重視不夠，早期診斷認(rèn)識不足，異位妊娠早期無典型“三聯(lián)征”，多無陽性體征，選擇必要輔助檢查并動態(tài)監(jiān)測對于正確診斷尤為重要。

2.2 陳舊性輸卵管妊娠誤診的原因

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若出血逐漸停止，胚胎死亡，被血塊包裹形成盆腔血腫，與周圍組織粘連并發(fā)生機(jī)化，即稱為陳舊性輸卵管妊娠[9]。輸卵管間質(zhì)妊娠的自然轉(zhuǎn)歸多為妊娠破裂，一旦發(fā)生破裂多以手術(shù)治療為最終結(jié)局，不會形成陳舊性輸卵管妊娠。如果在發(fā)生破裂之前胚胎死亡，血hCG逐漸降至正常，僅有妊娠包塊持續(xù)存在，可形成陳舊性輸卵管妊娠。陳舊性輸卵管妊娠的臨床特點：①臨床癥狀多變，停經(jīng)是診斷妊娠的依據(jù)之一, 70%～80%的異位妊娠病人有停經(jīng)史。陳舊性異位妊娠因病程長，急性期或早期的典型癥狀和體征消失，有些患者卵巢功能恢復(fù)而使月經(jīng)規(guī)律, 亦有患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血伴發(fā)貧血就診。臨床癥狀多樣性，停經(jīng)史不明確，就診時亦無典型腹痛癥狀，患者多被誤診為月經(jīng)不調(diào)或子宮異常出血。②血清hCG降至正常。③超聲發(fā)現(xiàn)附件包塊無特異性，影像結(jié)果多樣化。陳舊性異位妊娠包塊主要由絨毛組織、血塊組成，隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)不同聲像圖改變，大多數(shù)呈不均質(zhì)混合回聲，形成原理可能是由于異位妊娠破裂或流產(chǎn)后包塊內(nèi)形成血腫或陳舊性積血，并隨時間變化出現(xiàn)不同聲像圖，部分以囊液性暗區(qū)為主，部分以實性回聲為主，并且與周圍組織形成粘連，形成混合性包塊，超聲表現(xiàn)與多種疾病有重疊，與附件炎性包塊、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等難以鑒別[2]。本組2例臨床特點：①有停經(jīng)史伴不規(guī)則陰道出血，無腹痛，病程遷延長達(dá)3～5個月，多家醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)，病史收集缺乏連續(xù)性。我院就診時主訴為陰道出血淋漓不斷，早期的停經(jīng)史被忽略。②到我院就診時血清hCG降至正常，忽略了早期的血清hCG變化。③主要的陽性發(fā)現(xiàn)為超聲提示附件區(qū)包塊，呈現(xiàn)多樣性，病例1超聲可疑為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，病例2可疑宮角妊娠胚物殘留。臨床誤診原因為忽略對病史資料的歸納分析，過度依賴超聲診斷，忽視鑒別診斷。

2.3 陳舊性輸卵管妊娠的鑒別診斷

超聲是診斷輸卵管妊娠的主要方法之一，診斷準(zhǔn)確率達(dá)70.0%～92.3%[10]。陳舊性輸卵管妊娠因病程長，臨床特點不典型，過度依賴超聲檢查，極易誤診。陳舊性輸卵管妊娠可以有多種超聲有超聲表現(xiàn)：①包塊呈“蜂窩”狀改變，有豐富的血流信號，部分呈“彩球”狀改變,檢測到動-靜脈瘺頻譜,RI:0.35±0.05，易于與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆。②類實質(zhì)性包塊周邊較豐富的星狀、條狀血流信號，RI:0.55±0.06[11]，易于與子宮肌瘤混淆。③與卵巢腫瘤混淆[2]。④與宮角妊娠混淆。臨床醫(yī)生需要結(jié)合病史及臨床資料進(jìn)行分析鑒別。陳舊性輸卵管妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和子宮肌瘤的鑒別較容易，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病血清hCG水平較高，子宮肌瘤、卵巢腫瘤病史中無血清hCG變化，仔細(xì)詢問病史，結(jié)合超聲檢查均可明確診斷。輸卵管間質(zhì)部妊娠后出現(xiàn)陳舊性輸卵管妊娠，與宮角妊娠胚物殘留鑒別較為困難。宮腔角部和輸卵管間質(zhì)部由于解剖上是相互毗鄰的，僅以輸卵管的子宮開口為界。尤其當(dāng)妊娠種植部位愈接近輸卵管的子宮開口，鑒別診斷更困難。宮角妊娠雖然位于宮腔內(nèi)，多發(fā)生自然流產(chǎn)或早期診斷后清宮終止妊娠，由于妊娠部位特殊，易發(fā)生不全流產(chǎn)導(dǎo)致胚物殘留。由于病程較長，兩者均無典型的臨床特點，鑒別困難。鑒別要點：①孕早期血hCG水平與停經(jīng)時間是否相符。輸卵管妊娠血hCG數(shù)值低于停經(jīng)時間，患者病史不詳時，依據(jù)此點鑒別困難。②超聲鑒別：陰道超聲檢查具有優(yōu)勢[12]。陳舊性輸卵管妊娠包塊位于宮角外側(cè)，與宮腔不通，其外上方肌層不完全或缺失，內(nèi)部回聲呈類實質(zhì)性,或疏松雜亂回聲，可探及豐富的血流信號，呈動、靜脈頻譜。宮角妊娠胚物殘留可見殘留胎物組織回聲偏向?qū)m角,與宮腔相通,周圍有完整的肌壁包繞[13]。③宮腔鏡檢查鑒別：陳舊性輸卵管妊娠宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰，僅患側(cè)輸卵管在子宮的開口略膨大、增粗(圖1)，宮角妊娠胚物殘留宮腔形態(tài)異常，患側(cè)宮角輸卵管開口不能明示，可見胚物組織凸向?qū)m腔覆蓋在輸卵管開口。與宮角妊娠鑒別宮腔鏡檢查更具優(yōu)勢。

2.4 治療

陰道出血淋漓不凈或盆腔包塊較大者首選手術(shù)治療，切除患側(cè)輸卵管或清除病灶。對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師，腹腔鏡手術(shù)可作為首選術(shù)式。鑒于本病的病理生理學(xué)特點，手術(shù)的關(guān)鍵點在于有效控制術(shù)中出血。病例1因經(jīng)驗不足，包塊血供豐富，未行子宮動脈阻斷，術(shù)中大量出血中轉(zhuǎn)開腹。因此，我們建議若超聲提示包塊RI低，血供豐富，術(shù)前行子宮動脈栓塞或術(shù)中行子宮動脈阻斷，減少術(shù)中出血及手術(shù)風(fēng)險。若超聲提示血供較少，可腹腔鏡下直接進(jìn)行輸卵管切除，或胚物清除保留患側(cè)輸卵管。對于無臨床癥狀、包塊較小的患者，可采取隨訪觀察或藥物保守治療。

綜上所述，陳舊性輸卵管妊娠臨床癥狀多變，血hCG 測定常無陽性發(fā)現(xiàn)，B 超檢查無特異性，影像結(jié)果多樣化，詳細(xì)詢問病史，重視鑒別診斷，對異位妊娠保持警惕是診斷陳舊性異位妊娠的關(guān)鍵。

1 Lin EP，Bhatt S，Dogra VS．Diagnostic clues to ectopic pregnancy． Radiographics,2008，28(6):1661-1671.

2 佘玲娜.陳舊性異位妊娠的超聲診斷及誤診分析.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，27(7):943-944.

3 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.315.

4 蘇 松，李 力． 異位妊娠危險因素及診斷研究進(jìn)展．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(10):787-789.

5 李 武, 杜煒杰.血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮、癌抗原125及子宮內(nèi)膜厚度用于早期異位妊娠診斷的價值.實用婦產(chǎn)科雜志，2010,26(10):759-762.

6 Moawad NS, Mahajan, ST, Moniz M, et al. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol,2010,202(1):15-29.

7 Sindos M，Togia A，Sengentanis TN，et al. Ruptured ectopic pregnancy: risk factors for a life-threatening condition. Arch Gynecol Obstet,2009,279(5):621-623.

8 曾俐琴，Lee Wei，Lim Danfon，等.澳大利亞異位妊娠手術(shù)治療現(xiàn)狀及趨勢.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(3):197-200.

9 謝 幸，茍文麗,主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.51-58.

10 錢曉蕾，張 健.輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床特點變化分析.實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(9):694-697.

11 楊紅琳,田艾軍,諶立軍,等.陰道彩色多譜勒超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠稽留流產(chǎn)的價值.中國醫(yī)師雜志，2005,7(2):257-258.

12 葛 暉,丁 中,陳 寒,等.經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷子宮角部和輸卵管間質(zhì)部妊娠.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(11):671-673.

13 程 磊.子宮輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角部妊娠的超聲診斷與鑒別.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2012,20(4):73，23.

(修回日期：2015-10-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Misdiagnosis of Old Ectopic Pregnancy: Report of Two Cases

GuoYinshu,ZhangYing,DuanHua.

GynecologicalMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

DuanHua,E-mail:duanhua888@126.com

Old ectopic pregnancy; Interstitial tubal pregnancy; Ultrasound; Hysteroscopy; Misdiagnosis

北京市醫(yī)管局重點醫(yī)學(xué)發(fā)展項目揚帆計劃(項目編號：ZYLX201406)

R714.22

D

1009-6604(2015)12-1147-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.027

2015-08-03)

**通訊作者，E-mail：duanhua888@126.com

【Summary】 From February 2008 to June 2008, two cases of old ectopic pregnancy were misdiagnosed: Case 1 was misdiagnosed as gestational trophoblastic disease (GTD), and Case 2 was misdiagnosed as cornual pregnancy. In order to further confirm the diagnosis, two cases were all given laparoscopic exploration. Surgery confirmed interstitial chronic ectopic pregnancy, leading to a resection of the fallopian tubes and mass lesions. Embryo tissue was pathologically confirmed postoperatively. The diagnosis of old ectopic pregnancy is difficult. Serum hCG determination is often found no positive, and ultrasound examination has no specificity. The clinical images are varied. Detailed medical history inquiry and attention to differential diagnosis are key for the diagnosis of old ectopic pregnancy.