前床突氣化感染致球后視神經(jīng)炎視神經(jīng)減壓1例報告

劉 暢 朱 麗 謝立峰 張迎宏 馬芙蓉

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

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·病例報告·

前床突氣化感染致球后視神經(jīng)炎視神經(jīng)減壓1例報告

劉 暢 朱 麗*謝立峰 張迎宏 馬芙蓉

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

本文報道1例60歲女性因膿涕、鼻塞及視力下降入院，診斷為前床突氣化感染、球后視神經(jīng)炎。術前對相關術區(qū)行三維重建，術中導航下經(jīng)鼻內(nèi)鏡徑路行前床突氣房開放、病變清除術及視神經(jīng)減壓術。術后當日患者左眼由無光感提高到可見光感，術后3個月左眼可見眼前手動，鼻內(nèi)鏡下見前床突氣房及視神經(jīng)管表面上皮化良好，眼底檢查未見明顯異常。術后6個月左眼視力穩(wěn)定于可見眼前手動，無鼻堵、眼痛等不適。我們認為前床突氣化感染致球后視神經(jīng)炎疾病罕見，對視神經(jīng)危害嚴重，應盡早施行有效的治療手段，經(jīng)鼻內(nèi)鏡徑路的前床突氣房開放、病變清除術微創(chuàng)、安全、有效，同時采用導航及三維重建對手術起到良好的輔助作用。

前床突氣化； 球后視神經(jīng)炎； 視神經(jīng)減壓術； 導航

前床突氣化感染致球后視神經(jīng)炎疾病罕見，對視神經(jīng)危害嚴重，應盡早施行有效的治療手段。經(jīng)鼻內(nèi)鏡徑路的前床突氣房開放、病變清除術微創(chuàng)、有效，同時采用導航及三維重建對手術起到良好的輔助作用。2014年10月我院施行1例前床突氣房開放術及視神經(jīng)減壓術，隨訪6個月，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

患者女，60歲，雙側鼻竇術后12年，左側視力下降伴雙側膿涕、鼻塞2個月，于2014年10月9日入住我科。患者12年前因“鼻竇炎”于外院行鼻竇手術，具體不詳。2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側視力下降，逐漸降至無光感，伴眼球深部悶痛難以忍受，雙側膿涕、鼻塞及左側額部、枕部疼痛，不伴發(fā)熱、惡心或嘔吐。鼻內(nèi)鏡檢查見左側中鼻甲與鼻腔外側壁廣泛粘連，左側中鼻道無法窺及，各鼻道未見膿性分泌物。眼部無突眼及壓痛。左眼無光感，右眼視力0.8，雙眼瞳孔直徑4 mm，左眼直接對光反射消失，右眼間接對光反射消失，雙眼運動正常。鼻竇CT示：雙側上頜竇、篩竇及額竇內(nèi)見軟組織密度影，竇壁骨質(zhì)連續(xù)。眼眶增強MR示：左側前床突氣化，其內(nèi)見不均勻等長T2信號影，增強后邊緣強化，鄰近視神經(jīng)鞘膜強化。眼底檢查示：左側視盤邊緣模糊。眼科B超示：左側視盤稍隆起。視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential, VEP)示：右眼閃光誘發(fā)電位(flash visual evoked potential, F-VEP)、模式翻轉視覺誘發(fā)電位(patter visual evoked potential, P-VEP)大致正常，左眼F-VEP主波振幅較右眼重度降低。光學相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)示：雙側黃斑大致正常。視野檢查示：左眼無法檢出，右眼大致正常。入院診斷：慢性鼻竇炎Ⅲ型；視力下降(左)?？紤]患者出現(xiàn)前床突氣化，局部解剖結構復雜，對該區(qū)域進行三維重建。將薄層鼻竇CT導入Proplan軟件，選取骨結構及視神經(jīng)結構進行重建(圖1)， 通過從不用角度及不同層面對三維結構觀察，對手術區(qū)域氣房的解剖結構及與視神經(jīng)的關系進行充分了解。

入院后第4天，全麻下輔助顱底導航系統(tǒng)(美敦力外科手術光學導航系統(tǒng)，Medtronic StealthStation Treon)，行鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇開放竇內(nèi)病變清除術、左側前床突氣房開放術及視神經(jīng)減壓術。術中見雙側上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇內(nèi)少量白色黏稠分泌物，依次開放左側上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇，術中見左側后組篩竇最后氣房外上、蝶竇外上方存在一氣房，以導航探針定位顯示為前床突氣化所形成的氣房，氣房內(nèi)側壁骨質(zhì)部分吸收，黏膜完整(圖2)。探針小心打開氣化的前床突，見其內(nèi)白色黏稠分泌物流出(圖3)，開放該氣房，見其內(nèi)充滿分泌物，清理，氣房內(nèi)下壁可見視神經(jīng)骨管斜向內(nèi)上走行，其上1/2骨質(zhì)缺損，表面被覆氣房黏膜，導航驗證該結構確為視神經(jīng)管(圖4)。去除視神經(jīng)管內(nèi)側的骨質(zhì)，暴露視神經(jīng)，視神經(jīng)鞘膜完整。于裸露的視神經(jīng)表面覆蓋明膠海綿，填塞鼻腔結束手術。前床突氣房黏膜病理結果：黏膜慢性炎。氣房內(nèi)分泌物送培養(yǎng)示未見細菌生長。術后更正診斷：前床突氣化并感染，視力下降(左)，慢性鼻竇炎Ⅲ型。術后使用頭孢米諾鈉靜脈抗感染14 d。術后當日患者左眼由無光感提高到可見光感，此后視力逐步恢復，術后3個月左眼可見眼前手動。術后眼球深部鈍痛逐步緩解，術后2周疼痛消失。術后3個月鼻內(nèi)鏡下見前床突氣房及視神經(jīng)管表面上皮化良好(圖5)，眼底檢查未見明顯異常。F-VEP左眼P2波較右眼潛伏期延長，且振幅下降；P-VEP左眼測不出。術后隨訪6個月，左眼視力穩(wěn)定于可見眼前手動。

2 討論

前床突是蝶骨小翼向后突起的一對錐形骨性結構，借視柱與蝶骨體相連，前床突和視柱內(nèi)可有氣房，與蝶竇、篩竇相通[1]。視神經(jīng)管多走行于Onodi氣房或蝶竇的外側壁，部分可突入竇腔[2]。存在前床突氣化時，因其解剖位置較高，且更近中線，視神經(jīng)管與前床突氣房關系密切，因氣房氣化程度不同可走行于前床突氣房的下壁、內(nèi)下壁或外下壁[3]。張毅等[1]報道前床突發(fā)生氣化發(fā)生率為11.7%(7/60)，Mikami 等[2]報道前床突氣化發(fā)生率為9.2%(55/600)。本例含視神經(jīng)的氣房與蝶骨小翼相延續(xù)，向后上外氣化，位于蝶竇的外上，視神經(jīng)走行于此氣房的內(nèi)下，由此判斷為左側前床突氣化所形成的氣房，在解剖上需要與Onodi氣房相鑒別。Onodi氣房與篩骨相沿續(xù)，位于視神經(jīng)的內(nèi)下，且Onodi氣房很少包含視神經(jīng)管，如視神經(jīng)管凸向Onodi氣房，應在外上方位。故本病例中包含視神經(jīng)的氣房不是Onodi氣房。

圖1 Proplan軟件三維重建顱骨及視神經(jīng)結構，見左側視神經(jīng)自前床突氣房穿行，紅色箭頭示左側前床突氣房，黑色箭頭示左側視神經(jīng) 圖2 術中導航下定位，黑色箭頭示氣化的前床突 ，黑色實線交叉點示定位點(D中器械末端) A. 鼻竇CT冠狀位 B.鼻竇CT矢狀位 C.鼻竇CT軸位 D．鼻內(nèi)鏡下圖像圖3 鼻內(nèi)鏡下鉤針劃開氣化的前床突，見白色黏稠分泌物流出，黑色箭頭示前床突氣房 圖4 鼻內(nèi)鏡下開放前床突氣房后見下外側壁管狀結構自內(nèi)上斜行至外下，白色箭頭示視神經(jīng)管 圖5 術后3個月鼻內(nèi)鏡下見左側術腔前床突氣房及視神經(jīng)管表面上皮化良好(黑色箭頭示上皮化良好的視神經(jīng)管表面，白色箭頭示上皮化良好的前床突氣房)

臨床上炎癥進入氣化的前床突相對罕見，尹都等[3]報道鼻竇炎致前床突膿腫1例， Deshmukh等[4]、O’Donnell等[5]各報道1例前床突氣化感染及炎性囊腫形成，上述3例均出現(xiàn)病變側視力下降及視神經(jīng)病變。由此推測，前床突氣化合并感染雖然相對罕見，但易發(fā)生眶內(nèi)并發(fā)癥。

本例既往曾行鼻竇手術，此次入院查體見左側鼻腔內(nèi)粘連嚴重，推測左側鼻竇引流受阻，鼻竇炎癥可自篩竇氣房蔓延至氣化的前床突氣房，導致此氣房內(nèi)充滿炎性分泌物?；颊咦笱蹪u進性視力下降，結合眼底檢查提示視盤邊緣不清，考慮存在視神經(jīng)水腫。術中見視神經(jīng)管走行于前床突氣房內(nèi)，氣房內(nèi)充滿大量分泌物，視神經(jīng)骨管破壞，考慮視力下降為視神經(jīng)被機械性壓迫及炎癥侵犯同時作用。術后患者左眼視力恢復至有光感，考慮為手術開放前床突氣房，去除炎性分泌物通暢引流，且同時將視神經(jīng)管減壓，解除機械壓迫所致，但患者病程較長、就醫(yī)相對較晚，術后未能完全恢復視力。

患者病程較長，早期表現(xiàn)僅為膿涕、鼻塞及頭痛等非特異性鼻部癥狀，眼球深部疼痛易被誤認為頭痛，視力下降為單側漸進性，當對側視力正常時患者本人不易察覺，當患者就診時已出現(xiàn)明顯視力損害。臨床工作中對此類情況應及時行鼻竇CT檢查及相關眼科檢查以明確病因，同時積極藥物治療，當判斷病情嚴重時應迅速安排手術治療，以免延誤手術時機。

雖然在解剖上前床突氣化在人群中并不罕見，但出現(xiàn)前床突氣房感染伴視神經(jīng)炎病例較罕見。Deshmukh 等[4]報道1例青年女性右側視野缺損，合并右側鼻竇炎及中耳炎，經(jīng)CT確診為前床突囊腫并感染，采用口服抗生素的保守治療并于1個月后患側視力完全恢復；O’Donnell等[5]報道1例左側視野缺損的中年男性，合并左側動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹，經(jīng)顱腦影像學檢查確診為左側前床突膿囊腫，在使用靜脈抗生素抗感染失敗后開顱手術清除前床突內(nèi)的病變，此后癥狀緩解[5]。此外，尚有部分前床突囊腫的病例報道，多采用上述2種治療方法或鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔及篩竇、鼻腔及蝶竇的前床突病變清除術[6]。

口服或靜脈抗生素治療幾乎無創(chuàng)傷，但不適合于嚴重感染病例，并可能致感染進一步擴散，加重病情，延誤治療時機。開顱手術可以迅速去除病灶，控制感染，但存在創(chuàng)傷大，手術風險較大等缺陷。鼻內(nèi)鏡路徑通過鼻腔及鼻竇到達氣化的前床突，無須開顱，不破壞周圍的重要結構，是一種更微創(chuàng)的手術方式。本例采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔及篩竇的前床突氣房開放、病變清除術及全組鼻竇開放、竇內(nèi)病變清除術，術后患者視力較術前提高，但未能完全恢復。眼痛、頭痛、膿涕及鼻塞等癥狀消失。

前床突位置深在，周圍1 cm3的范圍內(nèi)集中了視神經(jīng)、眼動脈、頸內(nèi)動脈、海綿竇、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)及垂體，如未能準確判斷周圍結構，極易導致嚴重的手術并發(fā)癥[7]。本例術前行三維重建，術中采用光學導航系統(tǒng)，對局部復雜解剖區(qū)域的辨識有極大幫助，手術進行到后組篩竇時使用導航定位，判斷已開放至最后氣房(圖2)，于后組篩竇最后氣房外上方發(fā)現(xiàn)氣房時再次使用導航定位，判斷為前床突氣房(圖4)，并于開放該氣房過程中不斷進行定位，以確認視神經(jīng)管為位于前床突氣房外側壁自內(nèi)上斜行至外下的管狀結構，從而及時確認重要的解剖結構，避免術中損傷。

綜上，前床突氣化感染致球后視神經(jīng)炎疾病罕見，對視神經(jīng)危害嚴重，應盡早施行有效的治療手段，經(jīng)鼻內(nèi)鏡徑路的前床突氣房開放、病變清除術微創(chuàng)，有效，同時采用導航及三維重建可對手術起到良好的輔助作用。

1 張 毅,趙樹清,劉恩重,等. 前床突的應用解剖學研究.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2009,14(5):220-223.

2 Mikami T, Minamida Y, Koyanagi I, et al. Anatomical variations in pneumatization of the anterior clinoid process. J Neurosurg, 2007,106(1):170-174.

3 尹 都,王煥明. 鼻竇炎癥致前床突膿腫1例.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014,19(2):71.

4 Deshmukh S, DeMonte F. Anterior clinoidal mucocele causing optic neuropathy: resolution with nonsurgical therapy. Case report. J Neurosurg,2007, 106(6):1091-1093.

5 O’Donnell TJ, Michael LM 2nd, Laster R, et al. Isolated pyocele of anterior clinoid process presenting as a cavernous sinus syndrome. Tenn Med,2013, 106(5):37-38, 43.

6 Nundkumar N, Mittal M, Kupsky WJ, et al. Complete recovery of acute monocular visual loss following endoscopic resection of anterior clinoid mucocele: case report and review of the literature. J Neurol Sci,2012,312(1-2):184-190.

7 楊 軍,于春江,王忠誠,等. 前床突及床突間隙的顯微解剖學研究.中華神經(jīng)外科雜志, 2003,19(5):325-328.

(修回日期：2015-11-22)

(責任編輯：李賀瓊)

Optic Nerve Decompression for Retrobulbar Neuritis Caused by Inflammation of the Pneumatized Anterior Clinoid Process: Case Report

LiuChang,ZhuLi,XieLifeng,etal.

DepartmentofOtorhinolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ZhuLi,E-mail:prlizhu@hotmail.com

Pneumatization of the anterior clinoid process; Retrobulbar neuritis; Optic nerve decompression; Navigation

R765.4

D

1009-6604(2015)12-1143-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.026

2015-10-14)

*通訊作者，E-mail:prlizhu@hotmail.com

【Summary】 In this article, a 60 year-old female with nasal obstruction, purulent nasal discharge and ophthalmodynia was presented. The patient was diagnosed as having inflammation of the pneumatized anterior clinoid process and retrobulbar neuritis. A three-dimensional reconstruction of surgery related area was done before the operation. The patient received endoscopic anterior clinoidectomy and optic nerve decompression under surgical navigation system. The visual acuity was improved from no light perception to light perception on the operation day, and improved to handmovement after 3 months. At 3 months postoperation, fundus examination found no specific finding, and nasal endoscopy showed epithelization of the anterior clinoid process cavity. At 6 months postoperation, the visual acuity was stable and no symptoms of nasal obstruction and ophthalmodynia. Though with a relatively rare occurrence, retrobulbar neuritis caused by the inflammation of pneumatized anterior clinoid process damages the optic never severely. Effective treatment should be performed as soon as possible. As a minimally invasive surgery, endoscopic anterior clinoidectomy is an effective and safe treatment, with the support of three-dimensional reconstruction and theassistance of surgical navigation system.