醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查與壓瘡管理

付偉，陸連芳，魏麗麗，李桂芝，王淑云，王慧芳

（1．青島大學(xué)附屬醫(yī)院 急診門診，山東 青島266031；2．青島大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部；3．青島大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科；4．青島大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科）

壓瘡作為一個(gè)全球性、高花費(fèi)的健康問題，各國醫(yī)療行政部門均給予了高度重視。從目前網(wǎng)絡(luò)公開獲取的資源來看，各國對壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率的調(diào)查尤為青睞。美國衛(wèi)生保健質(zhì)量研究署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHCRQ）建議將壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率調(diào)研結(jié)果作為監(jiān)測壓瘡預(yù)防和干預(yù)效果的標(biāo)準(zhǔn)［1］。作為流行病學(xué)的一種調(diào)查方法，現(xiàn)患率調(diào)查采用短時(shí)、速效的方法來收集醫(yī)院內(nèi)的壓瘡病例資料，可以使調(diào)查者較為客觀地掌握醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率，并分析其影響因素，從而指導(dǎo)相關(guān)人員主動采取干預(yù)措施。但從國內(nèi)壓瘡調(diào)查資料分析，較為深入的研究多集中于壓瘡預(yù)防與治療的具體方法上，而醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率的實(shí)證調(diào)查相對較少且欠全面，尤其是缺乏從醫(yī)院管理者角度出發(fā)的全面宏觀且持續(xù)深入的統(tǒng)計(jì)資料。為了解我院住院患者壓瘡的實(shí)際發(fā)生情況，并對醫(yī)院壓瘡管理工作進(jìn)行客觀評價(jià)，本研究于2013年7月至2014年4月共組織了4次全院壓瘡的縱向調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1．1 調(diào)查對象 采用全面調(diào)查的方法，選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院2013年7月17日、10月16日和2014年1月15日、4月16日（8：00－18：00）的全部住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）對本次調(diào)查知情同意，意識不清者需告知其家屬并獲得后者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神科、兒科、門診患者及病情危重醫(yī)囑禁止翻身的患者。

1．2 方法

1．2．1 研究工具 （1）醫(yī)院科室住院患者統(tǒng)計(jì)表：包括科室原有人數(shù)、現(xiàn)有人數(shù)、病危病重人數(shù)以及壓瘡例數(shù)。（2）醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查表：由研究者在美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會設(shè)計(jì)的壓瘡患者資料收集工具［2］的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院自身調(diào)查的需要編制而成，主要包括患者一般資料（床號、性別、年齡、護(hù)理分級、診斷、科室等）、壓瘡評估（評估院內(nèi)或院外發(fā)生、壓瘡發(fā)生的部位、分期以及危險(xiǎn)因素）、壓瘡預(yù)防措施實(shí)施情況（壓瘡敷料、減壓氣墊、翻身情況）3項(xiàng)內(nèi)容。壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國壓瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007年更新的壓瘡定義和分期［3］。醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率指規(guī)定的調(diào)查時(shí)限內(nèi)（8：00－18：00）新發(fā)生的壓瘡數(shù)、過去發(fā)生的壓瘡數(shù)及新患者帶入的壓瘡數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的百分比；醫(yī)院壓瘡發(fā)生率指規(guī)定的調(diào)查時(shí)限內(nèi)（8：00－18：00）醫(yī)院住院患者新發(fā)生的壓瘡數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的百分比。

1．2．2 調(diào)查實(shí)施與質(zhì)量控制 調(diào)查前3周，由研究者將研究方案報(bào)批護(hù)理部，經(jīng)護(hù)理部同意后，進(jìn)行全院動員，并選擇調(diào)查人員：各片區(qū)均配備1名負(fù)責(zé)人和1名壓瘡調(diào)研聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)人均為國際造口治療師及醫(yī)院壓瘡小組成員，主要負(fù)責(zé)各院區(qū)壓瘡核查及監(jiān)督工作；壓瘡調(diào)研聯(lián)絡(luò)員為課題組成員，熟悉這次調(diào)查的各項(xiàng)要求，主要負(fù)責(zé)與各科室護(hù)士長及科室壓瘡小組成員的協(xié)調(diào)與溝通。各科室由護(hù)士長和科室壓瘡小組成員負(fù)責(zé)，按照調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行壓瘡知識培訓(xùn)。調(diào)查前1周，由護(hù)理部開會統(tǒng)一說明調(diào)查要求，明確醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)施細(xì)則。調(diào)查當(dāng)日，由各片區(qū)聯(lián)絡(luò)員提前向各科室統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查工具，并做好解釋工作，以確保各科室知曉調(diào)查注意事項(xiàng)；科室確保在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行床旁逐一檢查，對發(fā)現(xiàn)的壓瘡病例需由科室壓瘡小組成員和科室護(hù)士長雙確認(rèn)簽字，再由各片區(qū)負(fù)責(zé)人逐一核查，以保證資料的準(zhǔn)確性。實(shí)施調(diào)查時(shí)，需由各科護(hù)士長、科室壓瘡小組成員及一名責(zé)任護(hù)士對被調(diào)查對象及家屬說明情況，以取得其理解與配合，并簽署知情同意書。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)及趨勢性χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 壓瘡患者一般資料 在實(shí)施的4次調(diào)查中，應(yīng)調(diào)查住院患者11 790例，實(shí)際調(diào)查住院患者11 624例，實(shí)查率為98．59%；壓瘡患者年齡18～94歲，平均（64．12±12．29）歲；男95例（占55．9%），女75例（占44．1%）；住院時(shí)間1～43d，平均（11．47±2．94）d。4次調(diào)查共檢出壓瘡患者170例，現(xiàn)患率為1．46%；其中醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡69例，發(fā)生率為0．59%。從表1可見，4個(gè)季度的壓瘡現(xiàn)患率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7．925，P＝0．048）；其中，2013年10月壓瘡現(xiàn) 患 率 最 高（1．84%），2014年4月 最 低（0．98%）；采用趨勢性卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，4個(gè)季度的壓瘡現(xiàn)患率呈現(xiàn)下降趨勢（χ2＝5．053，P＝0．025）。

表1 2013－2014年醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率4次調(diào)查情況［n（%）］

2．2 各科室壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率比較 從表2可見，在4次調(diào)查中，急診科和重癥醫(yī)學(xué)科的壓瘡現(xiàn)患率均居前兩位，壓瘡發(fā)生率也較高。

表2 各科室壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率調(diào)查情況（%）

2．3 壓瘡分期與壓瘡部位 在170例壓瘡患者中，I期壓瘡為40例（占23．5%），Ⅱ期92例（占54．1%），III期12例（占7．1%），Ⅳ期2例（占1．2%），可疑深部組織損傷20例（占11．8%），難以分期壓瘡4例（占2．4%）。從壓瘡部位分析，常見壓瘡發(fā)生部位以骶尾部和足跟部最多，見表3。

表3 壓瘡部位分布情況

2．4 壓瘡預(yù)防措施實(shí)施情況 從4次調(diào)查的綜合情況來看，Ⅰ期壓瘡患者預(yù)防性措施（壓瘡敷料、減壓氣墊、翻身措施）的落實(shí)率分別為32．5%、42．5%、82．5%，Ⅱ期壓瘡患者預(yù)防性措施的落實(shí)率分別為79．3%、79．3%、93．5%，見表4。

3 討論

3．1 醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率 壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查是我們掌握及了解醫(yī)院壓瘡現(xiàn)狀的一種好方法，可為醫(yī)院壓瘡目標(biāo)性監(jiān)測及制定預(yù)防措施提供依據(jù)。本研究的4次調(diào)查結(jié)果示，各季度間壓瘡現(xiàn)患率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．048）。從數(shù)值來看，2013年10月壓瘡現(xiàn)患率最高（1．84%），2014年4月最低（0．98%），且4次調(diào)查的壓瘡現(xiàn)患率呈現(xiàn)下降趨勢，說明本院對壓瘡持續(xù)監(jiān)測及根據(jù)監(jiān)測所采取的措施是有效的。本次調(diào)查中4月份壓瘡發(fā)生率為0．59%，略低于國內(nèi)其他學(xué)者［4－5］所報(bào)道的數(shù)據(jù)。一方面，壓瘡發(fā)病有季節(jié)分布規(guī)律［5］，從4次調(diào)查時(shí)間分析，后3個(gè)季度相對氣候溫涼干燥，較夏季炎熱的天氣，患者出汗少，皮膚比較干爽，因此存在調(diào)查期間院內(nèi)壓瘡發(fā)生較低的客觀因素；另一方面，與醫(yī)院加強(qiáng)壓瘡管理也有密切關(guān)系。具體做法是：我院從2013年8月開始逐步完善了醫(yī)院實(shí)施壓瘡管理流程，患者從入院開始由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估，對高危壓瘡患者采取主動預(yù)防；重新修訂了護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，使壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理更具科學(xué)性與客觀性；實(shí)施了高危壓瘡報(bào)告及壓瘡護(hù)理會診制度，使護(hù)理管理者與臨床護(hù)士共同探討壓瘡的預(yù)防措施，調(diào)動全院物資與技術(shù)支持，共同來解決存在的問題；此外，護(hù)理管理者對壓瘡防治的重視程度也是開展、組織壓瘡各項(xiàng)管理工作的保障，醫(yī)院由護(hù)士長、科護(hù)士長到護(hù)理管理部門層層監(jiān)控，不斷增強(qiáng)臨床護(hù)士的責(zé)任意識，從而有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。

表4 Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者預(yù)防性措施實(shí)施情況

3．2 科室壓瘡發(fā)生情況 4次調(diào)查結(jié)果顯示，急診科與重癥醫(yī)學(xué)科位居醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率之首，分別為0．45%和0．22%。針對急診科壓瘡現(xiàn)患率最高的現(xiàn)狀，從主客觀兩方面分析原因：急診科壓瘡院外帶入壓瘡數(shù)要顯著高于院內(nèi)發(fā)生的壓瘡數(shù)，說明院外長期臥床患者多由親屬或缺乏相關(guān)知識的陪護(hù)人員照顧，以及社區(qū)與家庭護(hù)理不完善［6］，對壓瘡危險(xiǎn)因素高的患者未能正確評估并采取有效預(yù)防措施，致發(fā)病率遠(yuǎn)高于醫(yī)院；其次，醫(yī)院急診科就醫(yī)空間狹小，環(huán)境相對噪雜，所用床單位為平板車或擔(dān)架，較狹窄且舒適度較差，不利于急危重病患者的皮膚護(hù)理及壓瘡的預(yù)防，增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，急診科應(yīng)遵循“以防為主，教育優(yōu)先”的原則，加大對入院患者的宣教力度，以增強(qiáng)其主動防范意識；此外，針對就診空間狹小問題，我院新建了東部和西海岸兩個(gè)院區(qū)，當(dāng)科室患者達(dá)到飽和狀態(tài)時(shí)，盡量協(xié)商患者去其他兩個(gè)院區(qū)，以緩解本部院區(qū)急診科擁堵的情況。而重癥醫(yī)學(xué)科患者均為危重癥患者，其本身發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)要高于普通科室，這與眾多國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果［4，7］不謀而合。傳統(tǒng)觀念中，重癥醫(yī)學(xué)科也是壓瘡發(fā)生的高危科室之一，其科室護(hù)理人員主觀重視程度相對較高，壓瘡護(hù)理工作落實(shí)到位，現(xiàn)患率較高仍與院外帶入壓瘡居多有關(guān)。因此，重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)堅(jiān)持“以治為主，防治結(jié)合”的原則，識別并避免造成患者壓瘡擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。此外，一些壓瘡發(fā)生率不高的科室，如五官科、眼科等也有散發(fā)病例，科室人員應(yīng)提高警惕，采取主動預(yù)防的對策。

3．3 壓瘡發(fā)生部位及分期 調(diào)查結(jié)果顯示，壓瘡發(fā)生部位以骶尾部及足跟部最多，這與國內(nèi)外研究結(jié)果［4，8］一致；其次為髂脊、足踝部、髖部、臀部、肩胛部。提示我們，在今后的臨床壓瘡預(yù)防監(jiān)測中，醫(yī)院管理部門可根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果對患者發(fā)生壓瘡的重點(diǎn)部位進(jìn)行重點(diǎn)管理，指導(dǎo)臨床護(hù)士采取有效的護(hù)理干預(yù)。研究還發(fā)現(xiàn)，4次調(diào)查中Ⅱ期壓瘡例數(shù)在壓瘡分期中所占比例最高。提示在臨床護(hù)理工作中，盡管由于各種原因沒能避免壓瘡的發(fā)生，但在壓瘡發(fā)生后仍舊應(yīng)該積極主動采取措施阻止壓瘡的發(fā)展。而且，隨著傷口造口護(hù)士的出現(xiàn)以及壓瘡新理論、新材料的應(yīng)用，也為壓瘡的預(yù)防和治療提供了良好的條件。此外，I期壓瘡所占比例也不容小覷。盡管絕大多數(shù)患者Ⅰ期壓瘡的出現(xiàn)是可逆的，臨床護(hù)士也普遍認(rèn)為即使軟組織受壓變紅，在更換體位后30min內(nèi)即可恢復(fù)，不會使軟組織受損；但不能忽視的是，I期壓瘡的患者（尤其是營養(yǎng)不良、長期臥床的老年人）存在發(fā)生嚴(yán)重壓瘡的危險(xiǎn)傾向。因此，臨床護(hù)士需要因人而異，提供適時(shí)、適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以免進(jìn)展為更嚴(yán)重的分期。國外學(xué)者Halfens等［9］的研究結(jié)果認(rèn)為，通過對壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研，加強(qiáng)對I期壓瘡的重視程度，可使其發(fā)生率降低50%。這將對后期現(xiàn)患率調(diào)查進(jìn)行復(fù)評作為一個(gè)重要的醫(yī)院壓瘡的參照依據(jù)。

3．4 壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用 臨床護(hù)士作為壓瘡預(yù)防執(zhí)行的主導(dǎo)者，其壓瘡高危因素的識別能力、保護(hù)用具合理使用能力、指導(dǎo)患者與家屬正確更換體位的能力影響著壓瘡的預(yù)防效果。根據(jù)2012年最新的壓瘡預(yù)防指南建議［10］：凡有壓瘡危險(xiǎn)因素者和已有壓瘡患者需使用有效的減壓裝置，并須有計(jì)劃或有規(guī)律地改變體位。本研究結(jié)果示，壓瘡各項(xiàng)預(yù)防性措施（壓瘡敷料、減壓氣墊、翻身）的實(shí)施情況差異性較大；尤其是對I期與Ⅱ期壓瘡患者在壓瘡敷料及減壓氣墊的使用情況上差距較為明顯。分析原因還是因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀念普遍認(rèn)為Ⅰ期壓瘡不需要做任何處理，并且這些預(yù)防性用具的使用費(fèi)用相對較高，因此臨床推廣程度較低。然而何華英等［11］研究提示，使用壓瘡敷料對I期壓瘡患者具有良好的預(yù)防護(hù)理效果；還有學(xué)者［12］認(rèn)為，使用減壓床墊能顯著降低醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生率。可見，早期應(yīng)用一些預(yù)防性措施不僅不是對醫(yī)療資源的浪費(fèi)，反而能減少用于后期治療壓瘡的人力和物力，也能減輕患者因?yàn)閴函彸潭燃又囟鴰淼耐纯?。但對I、Ⅱ期壓瘡患者翻身措施的落實(shí)情況來看，并未達(dá)到100%，這將是今后醫(yī)院護(hù)理管理工作監(jiān)測的重點(diǎn)。此外，應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的壓瘡預(yù)防意識，及時(shí)更新其預(yù)防知識，若患者及家屬能積極配合使用壓瘡敷料或減壓氣墊等將會對臨床落實(shí)壓瘡預(yù)防措施起到事半功倍的效果。

本次調(diào)研說明，我院在壓瘡管理與預(yù)防方面還存在諸多問題，尚需進(jìn)一步改善與加強(qiáng)壓瘡監(jiān)管與預(yù)防力度，早期合理采用預(yù)防性措施，對壓瘡現(xiàn)患率較高的科室采取重點(diǎn)干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)日常監(jiān)測工作中的疏漏。通過醫(yī)院壓瘡監(jiān)控及預(yù)防措施的有效實(shí)施，使壓瘡管理實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化，程序化，以期在后期的壓瘡現(xiàn)患率復(fù)評中能有所改進(jìn)，這樣不但能讓患者受益，也能讓臨床護(hù)士和護(hù)理管理者受益。

［1］Baharestani M M，Black J M，Carville K，et al．Dilemmas in measuring and using pressure ulcer prevalence and incidence：An international consensus［J］．Int Wound J，2009，6（2）：97－104．

［2］Amlung S R，Miller W L，Bosley L M．The 1999National Pressure Ulcer Prevalence Survey：A benchmarking approach［J］．Adv Skin Wound Care，2001，14（6）：297－301．

［3］劉海英，蘇純音，胡雪萍，等．靜態(tài)與動態(tài)空氣墊對臥床患者減壓效果的比較［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（36）：4363－4365．

［4］蔣琪霞，管曉萍，蘇純音，等．綜合性醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調(diào)研［J］．中國護(hù)理管理，2013，13（1）：27－30．

［5］李華，黃惠根，洪濤．我院壓瘡發(fā)生情況分析［J］．護(hù)理研究，2011，25（10）：2758－2759．

［6］肖愛軍，焦守風(fēng)，周晨．我國社區(qū)護(hù)理的主要問題及對策［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（1）：76－78．

［7］Tannen A，Dassen T，Bours G，et al．A comparison of pressure ulcer prevalence：Concerted data collection in the Netherlands and Germany［J］．Int J Nurs Stud，2004，41（6）：607－612．

［8］Van Gilder C A，Amlung S，Hanson P，et al．Resultsof the 2008－2009international pressure ulcer prevalence TM survey and a 3－year acute care unit．specific analysis［J］．Ostomy Wound Manag，2009，55（11）：3945．

［9］Halfens R J，Bours G J，VanAst W．Relevance of the diagnosis stage I pressure ulcer：An empirical study of the clinical course of stage I ulcers in acute care and longterm care hospital populations［J］．J Clin Nurs，2001，10（6）：748－757．

［10］Wound，Ostomy and Continence Nurses Society．Guidelines for prevention and management of pressure ulcers［M］．Mount Laurel：Wound，Ostomy and Continence Nurses Socitey，2010：17．

［11］何華英，杜峻，王素芳，等．壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（9）：803－805．

［12］VanGilder C A，MacFarlane G D，Mayer S，et al．Body mass index，weight，and pressure ulcer prevalence：An Analysis of the 2006－2007intemational pressure ulcer prevalenceⅢsurveys［J］．J Nurs Care Qual，2008，24（2）：127－135．