顱內(nèi)炎性假瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

柯 穎，潘 琦，馬瑞斌，李 飛，孔凡勇，喬 楠，緱新紅（武警新疆總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊830000）

炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）是一類病因未明的軟組織病變，2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）將其歸為軟組織腫瘤，并重新命名為“炎性成肌纖維細(xì)胞瘤”（inflammatory myofibroblastic tumor）［1］。炎性假瘤可累及全身的各個(gè)器官和組織，主要累及肺部和眼眶，原發(fā)于顱內(nèi)的炎性假瘤罕見。自1980年West報(bào)道了首例腦內(nèi)炎性假瘤以來，至今文獻(xiàn)報(bào)道不足80例。因此，關(guān)于其病因、診斷、治療及預(yù)后情況作者所知甚少?，F(xiàn)將本科診治的1例顱內(nèi)炎性假瘤報(bào)道如下，并結(jié)合已報(bào)道的文獻(xiàn)從病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)、診斷及治療方面進(jìn)行分析、探討。

1 臨床資料

患者，女，57歲，于2012年1月29日因“間斷頭暈3個(gè)月，加重3周”入院。患者自訴3個(gè)月前無誘因出現(xiàn)間斷頭暈癥狀，行走及直立時(shí)偶爾出現(xiàn)右側(cè)傾斜現(xiàn)象，無惡心、嘔吐、心悸、視物模糊、耳鳴、眼前黑蒙等癥狀。查體見閉目難立試驗(yàn)（＋）余未見明顯陽性體征。行頭顱MRI平掃加增強(qiáng)見：左側(cè)小腦半球下部緊臨枕骨內(nèi)板部可見一半球形異常信號(hào)影，T2WI及FLAIR 信號(hào)減低，T1WI呈等信號(hào)，與小腦半球邊界清楚，左側(cè)小腦半球略水腫，T2WI及FLAIR 信號(hào)增強(qiáng)，T1WI信號(hào)減低，四腦室受壓，小腦扁桃體下緣突入頸椎管。增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯（圖1）。全腦血管造影顯示：各血管未見畸形及動(dòng)脈瘤。于2012年2月3日在全身麻醉下采取枕下側(cè)后入路行后顱窩占位性病變探查切除術(shù)，術(shù)中見病變位于左側(cè)小腦下極，黃褐色，質(zhì)地韌，血供差，表面可見迂曲的血管團(tuán)。小腦半球腦膜被侵蝕，硬腦膜明顯增厚，占位病變與正常組織無明顯界限?？紤]占位全部切除困難，術(shù)后可能造成患者神經(jīng)不可逆損傷，遂終止手術(shù)，共切除占位病變體積大小約占原占位病變4／5。術(shù)后石蠟切片組織病理報(bào)告為：病變細(xì)胞形態(tài)多樣，可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，星型細(xì)胞增生及散在胞質(zhì)豐富的不規(guī)則細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)樣泡沫細(xì)胞，核分裂罕見。免疫組織化學(xué)表達(dá)：GFAP-、CD3＋、CK-、CD20＋、LSA＋＋＋、S100＋、CD68±、Ki67＜2%。診斷為：炎性假瘤（圖2）。術(shù)后患者意識(shí)由清醒逐漸加深至淺昏迷，行頭顱CT 示腦組織腫脹明顯，考慮梗阻性腦積水，于術(shù)后第2 天行“側(cè)腦室穿刺外引流”，并給予甲強(qiáng)龍40 mg 2次／日沖擊治療，合用神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)等藥物?；颊咝g(shù)后第4天意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)。于2月12日拔除引流管，復(fù)查頭顱CT 示腦腫脹較前明顯減輕。出院后繼續(xù)口服強(qiáng)的松10 mg 3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱MR 與術(shù)后1個(gè)月時(shí)比較無明顯差異，術(shù)后10個(gè)月復(fù)查MR 示復(fù)發(fā)（圖1）。

圖1 術(shù)前、術(shù)后頭顱MR 影像表現(xiàn)

圖2 術(shù)后石蠟病理切片（HE，×40）

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 目前，炎性假瘤真正的發(fā)病機(jī)制尚未明確。2009年臺(tái)灣長庚大學(xué)醫(yī)學(xué)院［2］報(bào)道了1例顱內(nèi)炎性假瘤，其血清學(xué)檢測示EBEA-Ab、EBNA-Ab以及EB-VCA-IgG 陽性，特殊染色法未發(fā)現(xiàn)真菌及分桿桿菌。除此之外，絕大多數(shù)患者尚未分離出病毒，PCR 檢測結(jié)果也均為陰性。但這些陰性結(jié)果并不能排除病毒感染這個(gè)病因，一方面可能與病毒滴度太低有關(guān)，另一方面可能是有的病例并沒有檢測病毒，也可能是在檢測之前病毒本身可能已經(jīng)消失了。有文獻(xiàn)報(bào)道的顱內(nèi)炎性假瘤患者曾出現(xiàn)的一過性的單純性皰疹病毒抗體陽性。也有文獻(xiàn)報(bào)道炎性假瘤與某些免疫功能障礙有關(guān)，例如先天性多發(fā)性肌炎、高丙種球蛋白血癥及IgG4相關(guān)類硬化病等。

2.2 臨床表現(xiàn) 炎性假瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，與膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、淋巴瘤、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)極其相似，主要取決于病損的大小和發(fā)生部位，最常見的癥狀包括頭痛、癲癇、局部麻痹、視力受損和共濟(jì)失調(diào)。Gandhi等［3］總結(jié)了48例已報(bào)道的病例，有37%發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，35%發(fā)生在硬腦膜，21%發(fā)生于腦室內(nèi)，6%發(fā)生于垂體。周開甲等［4］總結(jié)了文獻(xiàn)報(bào)道的62例顱內(nèi)炎性假瘤，有66%發(fā)生于血管豐富的硬、軟腦膜。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 顱內(nèi)炎性假瘤影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)的實(shí)質(zhì)性占位，伴或不伴有周圍腦組織水腫。頭顱CT 常表現(xiàn)為環(huán)形等密度或高密度影，邊緣清楚，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。頭顱MRI表現(xiàn)為T1WI和T2WI低信號(hào)、注射造影劑后明顯強(qiáng)化，也有報(bào)道觀察到延遲強(qiáng)化的現(xiàn)象。本例病變位于硬腦膜，可見硬腦膜增厚及增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，與腦膜瘤很難鑒別。

2.4 病理學(xué)表現(xiàn) 鑒于本病臨床及影像學(xué)無特異性表現(xiàn)，其最終診斷依賴組織病理學(xué)。在WHO 重新將本病命名為“炎性成肌纖維細(xì)胞瘤”之前，“炎性假瘤”這個(gè)名稱被廣泛使用。目前病理學(xué)家普遍認(rèn)為其不僅僅是一種炎性反應(yīng)，還是一種真性腫瘤，“假瘤”這兩個(gè)字至少從字面上容易給人以誤解。新的WHO 軟組組織腫瘤分類中將其歸為纖維母細(xì)胞／肌纖維母細(xì)胞腫瘤、中間性、少數(shù)可轉(zhuǎn)移類［1］，說明已經(jīng)不能簡單地認(rèn)為這是一種良性病變，其中一部分有復(fù)發(fā)可能，屬低度惡性腫瘤。而對(duì)于發(fā)生在顱內(nèi)的炎性假瘤目前還沒有統(tǒng)一的病理學(xué)分類。但是，很多學(xué)者都觀察到炎性假瘤尤其是發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性假瘤具有一定的侵襲性，例如侵襲性生長，和額外的遠(yuǎn)距離損害，常引起顱骨骨質(zhì)破壞和神經(jīng)麻痹，且有的轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤，不僅局部出現(xiàn)復(fù)發(fā)，更有出現(xiàn)其他部位復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。江耿思等［5］報(bào)道的1例累及腦干及延髓的病例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)其與腦干分界不清，與膠質(zhì)瘤的侵襲性相似。因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性假瘤和炎性成肌纖維細(xì)胞瘤應(yīng)該歸屬為一類疾病還是2種不同的疾?。科浔举|(zhì)是腫瘤性還是非腫瘤性？這些都是需要迫切解決的問題。

目前，ALK 基因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性假瘤復(fù)發(fā)及侵襲性的關(guān)系也是研究的熱點(diǎn)之一。ALK 基因位于染色體2p23，其過量表達(dá)是間變性大細(xì)胞淋巴瘤的一種典型特征。有學(xué)者認(rèn)為ALK 基因表達(dá)的患者預(yù)后有復(fù)發(fā)周期短和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高的傾向。在未累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性假瘤中大約有60%表達(dá)了ALK，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性假瘤中ALK 的表達(dá)并不常見。目前，報(bào)道的散發(fā)的過量表達(dá)ALK 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性假瘤病例1例為額葉病例，l例為脊髓病例，隨后，二者都出現(xiàn)了多部位的復(fù)發(fā)，同時(shí)表現(xiàn)出與惡性腫瘤相似的侵犯性。

2.5 治療及預(yù)后 由于顱內(nèi)炎性假瘤的病例數(shù)太少以及尚未確定的組織病理學(xué)分類，對(duì)于其最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨干形炊ㄕ?。目前，?bào)道最常見的治療方法為部分或完全手術(shù)切除，伴或不伴術(shù)后化療、皮質(zhì)類固醇治療。手術(shù)治療適用于部分可通過手術(shù)完全切除又不損傷周圍重要結(jié)構(gòu)的患者，且可以馬上解除腫塊引發(fā)的占位效應(yīng)。但對(duì)于大部分顱內(nèi)炎性假瘤的患者來說，由于解剖部位的限制及累及重要的血管神經(jīng)，既要完全摘除腫塊又不損傷重要結(jié)構(gòu)是很難做到的。有作者認(rèn)為死亡病例往往并不是死于炎性假瘤，而是死于手術(shù)并發(fā)癥。報(bào)道同時(shí)指出手術(shù)切除不徹底和女性患者這2個(gè)因素與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的相關(guān)性較大。

有學(xué)者回顧既往報(bào)道的病例后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年約有40%的病例復(fù)發(fā)，并且復(fù)發(fā)的部位不僅僅局限于原位，一些病例還出現(xiàn)了顱內(nèi)其他部位的復(fù)發(fā)，個(gè)別病例出現(xiàn)了顱外病灶。Gandhi等［3］總結(jié)了38例手術(shù)患者，行全切術(shù)的患者24例中3例（12%）復(fù)發(fā)，不完全切除或活檢的14例患者中2例（14%）復(fù)發(fā)。不完全切除的病例并且進(jìn)展平均時(shí)間為4.5個(gè)月，而全切除病例的平均進(jìn)展時(shí)間為33個(gè)月。這些手術(shù)患者術(shù)后也未給予類固醇或放射治療等其他治療。國內(nèi)報(bào)道［4-8］的幾例顱內(nèi)炎性假瘤均為手術(shù)完全切除，術(shù)后未予放射及激素治療，隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，但隨訪時(shí)間均小于1年。

Garg等［9］報(bào)道皮質(zhì)類固醇是治療炎性假瘤的首選方案，并且他所治療的4例患者在治療一段時(shí)間后復(fù)查病變明顯減小，改為低劑量維持治療，臨床癥狀全部消失。謝成娟等［8］報(bào)道了1例顱內(nèi)炎性假瘤經(jīng)過1周甲強(qiáng)龍沖擊治療后，臨床癥狀、體征明顯改善，后口服強(qiáng)的松10mg 3個(gè)月后，復(fù)查MR 示病灶明顯縮小，且隨訪6個(gè)月病情無加重及反復(fù)。Lee等［10］用皮質(zhì)類固醇治療8例患者只有1例病情得到了控制，其余效果都不理想，并且皮質(zhì)類固醇中斷治療后，患者的癥狀又復(fù)發(fā)。Carswell等［11］報(bào)道了1例經(jīng)過長達(dá)7年皮質(zhì)類固醇治療的顱內(nèi)炎性假瘤患者，經(jīng)過MRI檢測發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的病損部位變小了，并且在停止激素治療后沒有明顯的增大。他認(rèn)為在病損部位不適宜手術(shù)切除時(shí)，類固醇激素治療也不失為一個(gè)選擇。同樣，至今為止，應(yīng)用免疫抑制劑和放射療法對(duì)于該疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后的益處還尚未明確。

本例患者術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果術(shù)前擬診為腦膜瘤，術(shù)后根據(jù)病理檢驗(yàn)結(jié)果確診為炎性假瘤。本例術(shù)中由于解剖位置所限未能完全切除病灶，術(shù)后患者腦組織腫脹明顯，給予甲強(qiáng)龍沖擊治療及側(cè)腦室穿刺外引流后癥狀逐漸緩解，出院后繼續(xù)口服強(qiáng)的松10mg 3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月未見明顯復(fù)發(fā)；術(shù)后10個(gè)月頭顱MR 顯示病變明顯增大。建議患者繼續(xù)口服強(qiáng)的松，但患者考慮藥物不良反應(yīng)拒絕強(qiáng)的松治療，因此，此例復(fù)發(fā)是否與強(qiáng)的松停藥有關(guān)還有待商榷。

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