輕比重布比卡因單側(cè)腰部麻醉在老年單側(cè)腹股溝疝手術(shù)中的研究＊

田 春，彭明清，王中林，丁佳慧，李 敏

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶永川402160）

腹股溝疝是老年人的常見病和多發(fā)病，對老年患者的身心健康和生活質(zhì)量均有不同程度的影響，其治療手段主要是手術(shù)治療，但老年患者多伴有不同程度的心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，對手術(shù)的耐受力降低，故選擇對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響小，安全有效的麻醉方式非常重要［1］。單側(cè)腰部麻醉（簡稱腰麻）對患者生命體征影響輕微，在老年患者下肢手術(shù)的應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可［2-4］，尤其是輕比重布比卡因單側(cè)腰麻更適用于伴有明顯心血管及呼吸系統(tǒng)疾病的高齡患者［5-6］。陸彬堂等［7］通過臨床研究證實，重比重單側(cè)腰麻應(yīng)用于成年單側(cè)疝成形術(shù)，可滿足手術(shù)需要，具有滿意的麻醉效果。本文旨在觀察輕比重布比卡因單側(cè)腰麻在老年人單側(cè)腹股溝疝手術(shù)中的效果和不良反應(yīng)，探討其用于老年患者腹股溝疝手術(shù)的安全性和可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月至2014年2月?lián)衿谛袉蝹?cè)腹股溝疝手術(shù)的老年患者40例，年齡65～94歲，體質(zhì)量50～80kg，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，男37例，女3例，其中慢性阻塞性肺疾病患者12例，高血壓患者12例、冠心病患者21例，心電圖（ECG）示ST 段改變但無心肌缺血患者28例，糖尿病患者4例，所有患者均經(jīng)內(nèi)科治療控制病情，無椎管內(nèi)穿刺禁忌證，無心動過緩、腦血管疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病。采用擲硬幣的方法將其隨機分為2組，雙側(cè)腰麻組（Ⅰ組）和單側(cè)腰麻組（Ⅱ組），各20例。神經(jīng)阻滯平面（痛覺消失平面）控制在T8以上，若麻醉平面調(diào)整后仍低于T8或高于T6，則予以排除。2 組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、ASA 分級、基礎(chǔ)血壓、心率（HR）、心功能分級和呼吸功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前2 組患者均不使用鎮(zhèn)靜藥，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥50.00～80.00 mg，阿托品0.25 mg?；颊呷胧中g(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、ECG、HR 和血氧飽和度（SpO2），鼻導(dǎo)管吸氧，椎管內(nèi)穿刺前和行椎管內(nèi)穿刺過程中輸琥珀酰明膠6～8mL／kg預(yù)擴充血容量，2組患者均患側(cè)向上，穿刺點選擇L2～L3椎間隙，均采用腰麻聯(lián)合硬膜外置管3～4cm 備用。Ⅰ組腰麻穿針斜面向頭側(cè)，見腦脊液確認(rèn)穿刺成功后，以1mL／5s注入輕比重0.5%布比卡因2.0～2.4mL（0.75%布比卡因2mL 聯(lián)合滅菌用水1mL），體位改為平臥位，調(diào)整麻醉平面至T8；Ⅱ組腰麻穿針斜面向上，見腦脊液確認(rèn)穿刺成功后，以1mL／5s注入輕比重0.5%布比卡因1.0～1.6mL（0.75%布比卡因2mL＋滅菌用水1mL），并保持此體位10～15min，調(diào)整麻醉平面至T8。兩組患者術(shù)中若出現(xiàn)低血壓（血壓下降大于30%或收縮壓小于90mm Hg），通過補液和給予麻黃堿5～10mg／次；HR 減慢，給予阿托品0.5 mg／次對癥處理；出現(xiàn)氧飽和度降低，均采用面罩加壓給氧。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測平均動脈血壓（MAP）、HR和SpO2，記錄麻醉起效時間、麻醉維持時間、術(shù)中低血壓、心動過緩、牽拉反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后24h隨訪患者，記錄椎管內(nèi)麻醉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如頭痛、惡心、嘔吐和尿潴留等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者麻醉起效時間、麻醉維持時間以及術(shù)中低血壓、心動過緩發(fā)生情況比較 Ⅰ組患者麻醉起效時間（2.92±1.31）s、麻醉維持時間（2.81±0.62）h與Ⅱ組（2.38±1.27）s、（2.65±0.58）h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中均無氧飽和度降低的臨床表現(xiàn)，麻醉效果滿意，均順利完成手術(shù)；但Ⅰ組低血壓（8例）、心動過緩（6例）發(fā)生例數(shù)明顯多于Ⅱ組（分別為1、1例）組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者感覺阻滯上界平面、運動阻滯情況比較 麻醉阻滯平面固定后，雖Ⅱ組出現(xiàn)了3例雙側(cè)麻醉效果的患者，但2組患者感覺阻滯上界平面均在T6～T8，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者患側(cè)運動阻滯改良Bromage評分大多處于2～3級，但健側(cè)運動阻滯評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組感覺阻滯上界平面、運動阻滯改良 Bromage評分比較（n＝20，n）

2.3 2組患者麻醉前、牽拉疝囊時、麻醉平面固定后MAP、HR 比較 2組患者麻醉前（t0）與牽拉疝囊時（t2）MAP、HR變化（牽拉反應(yīng)）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉平面固定后（t1）Ⅰ組MAP、HR 變化較Ⅱ組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后2組患者均無頭疼，但Ⅰ組術(shù)后惡心嘔吐和尿潴留的發(fā)生率要高于Ⅱ組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組在T0、T1、T2 時間段MAP、HR 變化比較

表3 2組術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后尿潴留發(fā)生情況的比較（n）

3 討 論

隨著我國的日益老齡化，老年人腹股溝疝手術(shù)日益增多。然而由于老年患者生理功能具有不同程度的衰退，多合并心血管疾病和肺部疾病，麻醉手術(shù)耐受力差，麻醉手術(shù)風(fēng)險大，因此選擇合適的麻醉方式，對于減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后具有重要的臨床意義［8］。此前，老年腹股溝手術(shù)的麻醉方式主要是硬膜外麻醉，但有文獻報道［9］，單純硬膜外麻醉起效較慢，失敗率和阻滯不全率較高（9.55%），術(shù)中的鎮(zhèn)痛不全可加重機體應(yīng)激反應(yīng)［10］，尤其是對于合并有高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病的患者，對其血流動力學(xué)影響較大，術(shù)中易產(chǎn)生低血壓、心肌梗死甚至心臟驟停，同時影響患者預(yù)后。常規(guī)的雙側(cè)腰麻，由于局部麻醉藥物劑量不易掌握，麻醉平面不易控制，特別是對于老年患者，MAP、HR 波動較為明顯，而輕比重布比卡因單側(cè)腰麻僅作用于患側(cè)，縮小了麻醉阻滯范圍，減輕了阻滯區(qū)域的血管擴張，降低了血流動力學(xué)波動，低血壓的發(fā)生率較低［11-12］。同時單側(cè)腰麻減少了布比卡因的用藥量，降低了布比卡因的心臟不良反應(yīng)，應(yīng)用于高齡患者，是安全有效的［13］。近期大量臨床研究發(fā)現(xiàn)［2，14-16］，單側(cè)腰麻應(yīng)用于老年患者下肢手術(shù)，減少腰麻常見并發(fā)癥的同時，還能有效減輕患者機體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者預(yù)后，但應(yīng)用于老年腹股溝疝手術(shù)是否有此效果，還需得到更多的研究支持。另外，單側(cè)腰麻效果只有一側(cè)，健側(cè)運動阻滯較弱，術(shù)后運動恢復(fù)早，有利于術(shù)后早期護理，但其適應(yīng)證要嚴(yán)格把握，對于診斷不明確的單側(cè)腹股溝疝、雙側(cè)腹股溝疝，以及可能行剖腹探查的患者不宜使用。

本研究中，Ⅰ組用藥為輕比重布比卡因10～12mg，Ⅱ組為輕比重布比卡因5～8mg，2組術(shù)中均有滿意鎮(zhèn)痛效果，皆順利完成手術(shù)，但Ⅱ組有3例出現(xiàn)雙側(cè)麻醉效果，雖嚴(yán)格麻醉操作后發(fā)生的概率較小，也應(yīng)將其潛在風(fēng)險降到最低，比如保留硬膜外置管，必要時改變麻醉方案，以避免影響手術(shù)。術(shù)中Ⅱ組血壓心率更平穩(wěn)，僅有2例低血壓，遠少于Ⅰ組的8例（P＜0.05），術(shù)中發(fā)生1 例心動過緩，同樣明顯少于Ⅰ組的6 例（P＜0.05），可能因為單側(cè)腰麻僅作用于一側(cè)交感神經(jīng)，外周血管擴張不及雙側(cè)腰麻明顯，機體的代償使得血壓下降不明顯，同時回心血量減少，引起的反射性心動過緩也少于雙側(cè)腰麻組；術(shù)后Ⅱ組沒有惡心嘔吐發(fā)生，說明單側(cè)腰麻未被阻滯側(cè)的交感神經(jīng)有效地減弱了胃腸道迷走神經(jīng)的支配作用，同時由于健側(cè)神經(jīng)未被完全阻滯，運動阻滯較弱，有助于早期運動的恢復(fù)，排尿反射亦較雙側(cè)腰麻組恢復(fù)早，減少了術(shù)后尿潴留的發(fā)生，對患者生理功能影響小，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

綜上所述，輕比重布比卡因單側(cè)腰麻用于老年腹股溝疝手術(shù)，具有麻醉效果確切，用藥量小，安全起效快，肌松效果滿意，對心血管影響輕微，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是老年單側(cè)腹股溝疝手術(shù)較為理想的麻醉方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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