體質量指數對冠脈搭橋術后并發(fā)癥的影響

邱宗利

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院心臟外科，河南南陽473058）

隨著心血管疾病發(fā)病率的增加，越來越多的老年人（大于60歲）需要接受冠狀動脈（簡稱冠脈）搭橋術的治療，具有高齡和各種并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、卒中和外周血管病等）等高危因素的患者在手術患者中所占比例明顯上升，每例患者的預后也有很大差異，因此準確而客觀地對圍術期影響患者早期預后的因素進行分析和評估，對患者和醫(yī)師都有很重要的意義。體質量指數（BMI）由于其易用性及其與發(fā)病率和病死率的相關性，在大多數流行病學研究中作為營養(yǎng)狀況的指標［1-4］，有文獻指出肥胖和術后并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關［5-7］。筆者研究了本院2008年1月至2013年12月收治的201 例患者資料，對BMI在冠脈搭橋術后并發(fā)癥的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院明確診斷為冠心病的患者201例，年齡65～75歲，平均（68.7±4.3）歲，其中男128例，女73例。根據患者的BMI（kg／m2）將患者分為3組，肥胖界定采用2001年中國肥胖問題工作組制訂的標準：（1）BMI＜18.5kg／m2為營養(yǎng)不良組，男41例，女26例，平均年齡（69.5±3.7）歲；（2）18.5kg／m2≤BMI＜24.0kg／m2為健康組，男39例，女28例，平均年齡（67.6±2.8）歲；（3）BMI≥28kg／m2為肥胖組，男40例，女27例，平均年齡（68.8±5.2）歲。所有患者均行非體外循環(huán)冠脈搭橋術，其中搭1～2根橋54例，搭3根及以上146例。所有患者的心功能在Ⅲ～Ⅳ級，經冠脈造影證實有冠脈狹窄，術前已經行球囊擴張術16例，支架置入12例。急性心梗46例，陳舊性心梗37例，心絞痛69例，48例臨床有非典型的胸悶氣急表現。伴有高血壓58例，糖尿病47例，腦血管意外34例，均無心臟手術史。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 靜吸復合麻醉成功后，嚴密監(jiān)測外周有創(chuàng)動脈血壓，肺動脈壓力及肺動脈楔壓，開通深靜脈通路后取胸骨前正中切口，縱切心包暴露心臟，用肝素3mg／kg全身肝素化，維持收縮壓于100mm Hg左右，夾閉部分升主動脈側壁，于升主動脈打孔并連續(xù)縫合，大隱靜脈遠心端與升主動脈端側吻合。將灌注管插于升主動脈上，腔房引流管插入右心耳，開始機器轉流，暴露目標血管并固定，先做前降支與左乳內動脈吻合，后做大隱靜脈近心端與左旋支及右冠吻合，吻合完畢后待循環(huán)平穩(wěn)，拔除主動脈及腔房插管，魚精蛋白中和肝素后關胸。

表1 營養(yǎng)不良組、健康組及肥胖組患者術后發(fā)生并發(fā)癥情況比較

1.2.2 觀察指標 記錄分析患者術前BMI及實驗室檢查包括紅細胞壓積、血紅蛋白、肌酐、空腹血糖、術中體外循環(huán)（CPB）時間，主動脈夾閉時間及術后肺功能、肺部感染、腎功能、切口延遲愈合、術后住院天數及病死率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

3組患者手術均成功完成，成功率100%。冠脈搭橋術后，營養(yǎng)不良組、健康組及肥胖組患者發(fā)生的肺功能障礙、切口延遲愈合及肺部感染的發(fā)生例數分別為6例、1例及7例，5例、1例及11例，7例、2例及12例，營養(yǎng)不良組患者的肺功能障礙、切口延遲愈合及肺部感染發(fā)生率大于健康組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），肥胖組患者的肺功能障礙、切口延遲愈合及肺部感染發(fā)生率大于健康組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；營養(yǎng)不良組、健康組及肥胖組患者發(fā)生的腎功能衰竭及術后住院時間分別為9 例、2 例及8 例，（18.71±2.84）d、（10.92±4.23）d及（21.25±2.98）d，營養(yǎng)不良組及肥胖組患者發(fā)生的腎功能衰竭及術后住院時間明顯大于健康組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；營養(yǎng)不良組及肥胖組患者的術后病死率雖然大于健康組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、圖1。

圖1 營養(yǎng)不良組、健康組及肥胖組患者術后發(fā)生并發(fā)癥比較

3 討 論

冠脈搭橋可以解除心肌缺血，改善或緩解心絞痛癥狀，預防心肌梗死，因此對治療冠心病效果確切。冠脈搭橋術目前逐漸成熟，但由于患者多為老年人，同時伴有不同程度的基礎病，因此預后會受到很大的影響。本研究比較患者BMI對術后并發(fā)癥的影響，研究表明無論是營養(yǎng)不良還是肥胖，均是冠脈搭橋術后并發(fā)癥發(fā)生的風險因素［8］。

本研究發(fā)現，肥胖組患者的肺功能障礙、切口延遲愈合、腎功能衰竭、術后住院時間及肺部感染發(fā)生率大于健康組（P＜0.05）。引起肺功能障礙的原因，有研究認為有以下原因［9］：（1）肥胖患者橫膈位置較高，平臥位時，腹腔內臟器向上推擠隔肌，使得胸腔內壓力增加，造成了肺小氣道閉塞甚至導致肺萎陷，因此，術后肺功能的早期恢復受到了很大的影響［4］。（2）肥胖的患者全身血容量增多，使肺組織充血，肺順應性下降。（3）全身麻醉時功能殘氣量減少、肺泡萎縮，肺部氣體交換受到影響，還會并發(fā)肺部感染［10］。肥胖患者切口處的脂肪組織較多，血供少，切口愈合能力差，增加了術后創(chuàng)口感染的發(fā)生率。因此，對于肥胖患者術后要密切關注心肺功能的恢復及切口愈合情況，最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生。

營養(yǎng)不良組患者發(fā)生的腎功能衰竭及術后住院時間明顯大于健康組（P＜0.05），發(fā)生的原因可能由于老年人本身存在腎功能不同程度的減退，體外循環(huán)期間腎灌注壓減低、血流量減少、再加上血管收縮劑的使用，血紅蛋白微小栓子沉積在腎小球、腎小管內，直接造成術后腎缺血，腎小球濾過率下降，導致腎功能損傷［11］。還有研究指出營養(yǎng)不良會降低老年人生活質量，由于免疫力差老年人容易受感染，當同時患有其他器官并發(fā)癥或其他嚴重疾病時，就會大大增加患者動脈搭橋術后的病死率［12］。另外，本研究還發(fā)現營養(yǎng)不良組及肥胖組患者的術后病死率，營養(yǎng)不良組患者在肺功能障礙、切口延遲愈合及肺部感染發(fā)生率大于健康組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

本研究的局限性在于BMI雖與體質量具有良好的相關性，但并不能表達身體脂肪的分布及其數量［13］，另一個限制是體內脂肪的類型和位置，因為不同類型肥胖患者的心血管疾病的風險是不同的。由于以上原因，應用BMI預估冠脈搭橋術后并發(fā)癥的發(fā)生受到了限制，在以后的研究中，還需要完善患者體內脂肪的類型、分布及其數量，盡可能地提高本研究的嚴謹性［14］?？傊捅狙芯康臄祿?，術前高BMI或低BMI均可增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，是冠脈搭橋術的風險因素。

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