癥狀不典型的冠狀動脈藥物支架內急性血栓形成2例

龍向淑，吳 強，張 萍，劉志琴

（貴州省人民醫(yī)院心血管內科，貴陽550002）

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是恢復冠狀動脈前向血流的有效手段。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）可顯著降低支架內再狹窄的發(fā)生率，但其支架內血栓（intra stent thrombosis，IST）形成的發(fā)生率（特別是晚期IST）較金屬裸支架高［1-2］。接受標準劑量氯吡格雷及低劑量阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠狀動脈綜合征患者，植入DES后IST 總發(fā)生率為1.3%［3］。盡管急性IST 發(fā)生率相對較低，但病死率高，故應加強對IST 的判別和治療。本文報告2例PCI后缺血性胸痛癥狀不典型的患者。

1 臨床資料

病例1：男，78歲，因勞力性胸悶、氣促5年，加重伴胸痛1個月入院。有高血壓病史及長期大量吸煙史。血壓160／88 mm Hg。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 見病理性Q 波伴T 波倒置；STV2～5上抬0.10～0.15 mV，TV2～3高尖。心臟超聲示左房大（39mm）。三酰甘油3.03mmol／L。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；原發(fā)性高血壓；高三酰甘油血癥。入院后給予雙聯(lián)抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝等治療。于入院后次日行冠狀動脈造影（CAG）示：左主干狹窄約70%；前降支近中段彌漫性鈣化，狹窄80%～90%；回旋支細小，中段始完全閉塞（圖1A）；右冠見彌漫性粥樣斑塊，遠段節(jié)段性狹窄50%～60%。續(xù)行PCI于前降支近中段至左主干中遠段置入2.5 mm×33.0mm、3.5mm×33.0mm 雷帕霉素藥物涂層支架各1枚，術后重復造影示支架覆蓋病變全程，未見殘余狹窄及夾層，心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流3級（圖1B）。術后在雙聯(lián)抗血小板聚集基礎上加用替羅非班。術后約5h出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴間斷性胸悶，無胸痛。即予心電圖檢查，示STI、aVL、V2～5抬高0.1～0.2mV，TV2～4較術前高尖更為明顯。予對癥處理后惡心、嘔吐癥狀有所減輕，仍有陣發(fā)性胸悶，血壓偏低，動態(tài)觀察心電圖示ST-T 無明顯動態(tài)演變，肌鈣蛋白I從1.18ng／mL進行性升高至8.82ng／mL，考慮支架內急性血栓形成（AIST）可能。于術后18h再次行CAG 示，左主干支架內狹窄40%～50%，TIMI血流2 級（圖1C），考慮AIST。用3.5 mm×9.0mm 球囊于左主干支架內狹窄處擴張，尿激酶50萬單位冠狀動脈內注射。經皮冠狀動脈腔內血管形成（PTCA）復查造影示，支架內狹窄消失，TIMI血流恢復3 級（圖1D）。患者癥狀完全緩解。術后繼續(xù)三聯(lián)抗血小板聚集、低分子肝素鈣抗凝等治療。病情緩解出院。

病例2：男，74歲，因反復勞力性胸痛7年，加重6個月入院。有高血壓病史6年及長期大量吸煙史。血壓135／70mm Hg。心電圖示竇性心動過緩，心肌缺血。心臟超聲示左房大（42mm）。三酰甘油4.28mmol／L。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；原發(fā)性高血壓；高三酰甘油血癥。入院后予冠心病二級預防用藥。CAG 發(fā)現(xiàn)，左主干未見明顯異常；前降支近中段彌漫性病變，狹窄達80%～90%，第一對角支及第二對角支開口及近段狹窄約70%；回旋支細小，近段彌漫性狹窄（最重達80%～90%）；右冠狀動脈近中段彌漫性病變，狹窄達80%～90%，TIMI血流均為3級（圖2A）。于前降支近中段置入3.0mm×36.0mm 雷帕霉素藥物涂層支架1枚，于右冠近中段置入2.5mm×36.0mm、2.75mm×36.0mm 雷帕霉素藥物涂層支架各1枚。復查造影示，支架覆蓋處置病變全程，未見殘余狹窄及夾層，TIMI血流3級（圖2B）。術后替羅非班強化抗血小板聚集，術后1h患者出現(xiàn)煩躁、惡心及嘔吐，無胸痛。心電圖示：房顫心律，STV1～5抬高0.1～0.2mV。經對癥處理后，患者惡心、嘔吐稍緩解，但感陣發(fā)性胸悶，動態(tài)觀察肌鈣蛋白I從2.72ng／mL 進行性升高至79.71ng／mL。遂予CAG，前降支支架內可見血栓影，管腔狹窄約85%，TIMI血流2級（圖2C）?？紤]為AIST，按病例1方法處理后重復造影示狹窄消失，TIMI血流恢復3級（圖2D）。患者癥狀完全消失，續(xù)予強化抗血小板聚集等治療，病情緩解后出院。

圖1 病例1CAG 圖像

圖2 病例2CAG 圖像

2 討 論

IST 是PCI術后致死性并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)胸痛、大汗、低血壓、心電圖ST 段抬高、病理性Q 波和心肌酶譜及肌鈣蛋白升高等。本文2例患者PCI術后24h內發(fā)生惡心及嘔吐等不典型缺血性胸痛癥狀，并經心肌壞死標志物檢測及造影證實為AIST，符合2007年美國和歐洲學者組成的學術會（ARC）“明確的”AIST 的定義［4］。

IST 發(fā)生的具體機制未完全明了，最近1項回顧性研究顯示，支架膨脹壓力與IST 密切相關，而與是否行后擴張無明確關系［5］。有研究表明，氯吡格雷抵抗為部分患者IST 發(fā)生的主要機制［6］。結合此2例患者臨床特點，分析其AIST 可能的原因如下：CAG 示冠狀動脈病變、彌漫，此可能為AIST 形成的主要原因；兩例患者AIST 均發(fā)生于前降支，前降支PCI是否有較高的IST 發(fā)生率有待大樣本臨床研究明確；此外，高三酰甘油血癥、高齡、吸煙及術后血壓偏低可能亦是AIST 的預測因素。冠狀動脈支架常置入其主干血管，AIST 可導致災難性后果，因此，PCI術后一旦發(fā)生AIST 應及時妥善處置。此兩例患者以惡心及嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，缺血性胸痛癥狀不典型，經心肌酶學、肌鈣蛋白及CAG 檢查及時證實為AIST 后采用球囊在IST 形成部位擴張后予冠狀動脈內注射溶栓藥物均取得肯定效果，在以后相似的臨床情況中值得借鑒。

PCI圍術期的正確管理是預防IST 的關鍵，有IST 高危因素的患者，應采取針對性預防措施，如血小板功能的評估與監(jiān)測及ADP受體P2Y12基因型分析等，以指導個體化治療。此外，術后控制好血壓及保持情緒穩(wěn)定亦非常重要。PCI術后出現(xiàn)惡心及嘔吐等缺血性胸痛癥狀不典型患者，應動態(tài)觀察心電圖及心肌壞死標志物變化，避免AIST 漏診，延誤治療。

［1］ Kim HK，Jeong MH.Coronary stent thrombosis：current insights into new drug-eluting stent designs［J］.Chonnam Med J，2012，48（3）：141-149.

［2］ Kolandaivelu K，Swaminathan R，William J，et al.Stent thrombogenicity erly in high risk interventional settings is driven by stent design and deployment，and protected by Ploymer-Drug coatings［J］.Circulation，2011，123（13）：1400-1409.

［3］ Mehta SR，Tanguay JF，Eikelboom JW，et al.Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing precutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes（CURRENT-OASIS7）：a randomized factorial trial［J］.Lancet，2010，376（9748）：1233-1243.

［4］ Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Academic research consortium.clinical end points in coronary stent trials：a case for standardized definitions［J］.Circulation，2007，115（17）：2344-2351.

［5］ Frobert O，Sarno G，James SK，et al.Effect of stent inflation pressure and post-dilatation on the outcome of coronary artery intervention.A report of more than 90000 stent implantations［J］.PLoS One，2013，8（2）：e56348.

［6］ Mehta SR，Bassand JP，Chrolavicius S，et al.Design and rationale of CURRENT-OASIS 7：a randomized，2×2factorial trial evaluating optimal dosing strategies for clopidogrel and aspirin in patients with ST and non-ST-elevation acute coronary syndromes managed with an early invasive stragety［J］.Am Heart J，2008，156（6）：1080-1088.