特殊類型脊髓損傷的臨床治療

唐 毅，楊福兵，余 輝，陳明生，劉 亮，包長順，王 斌

(四川醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科,四川瀘州 646000)

特殊類型脊髓損傷的臨床治療

唐 毅，楊福兵△，余 輝，陳明生，劉 亮，包長順，王 斌

(四川醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科,四川瀘州 646000)

目的 探討特殊類型脊髓損傷(SCI)的臨床治療方法。方法 對2例特殊類型SCI病例進行回顧性分析和文獻復習。結果 本組2例患者，均通過早期手術治療，積極康復，不完全性SCI患者恢復良好，完全性SCI患者肢體功能恢復稍差，但無明顯并發(fā)癥，無心理障礙。結論 應重視脊柱SCI的急救處理，及時正確地進行手術治療；重視處理合并傷，多學科聯合，積極預防脊髓繼發(fā)性損傷，避免并發(fā)癥的發(fā)生；早期積極康復指導是改善預后的重要環(huán)節(jié)。

脊髓損傷；治療結果；手術；康復

脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是由于各種原因導致的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下不同程度的運動、感覺、括約肌及自主神經功能障礙。由于SCI后神經再生極其困難，往往給個人帶來災難性的后果，同時也增加社會負擔[1]。SCI大多源于交通傷、墜落傷、暴力或運動傷。隨著社會發(fā)展，SCI患者逐漸增多，全球發(fā)展中國家每年發(fā)生SCI約2 550萬例[2]，脊柱創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷的0.3%～1.5%，其中約20%患者伴有SCI，而頸椎的創(chuàng)傷中合并SCI可高達40%[3-4]。到目前為止，SCI的治療與康復仍屬于世界性醫(yī)學難題。本文通過回顧分析2例特殊類型SCI病例的診治經過，并文獻復習，現就特殊類型SCI的診治進行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1 患者，男，31歲，因螺紋鋼穿入椎管致雙下肢感覺、活動喪失1h余來院。查體：體溫 37 ℃，脈搏 106次/min，心率 22次/min，血壓 88/65mmHg；神志清楚，見一螺紋鋼從肛門左側旁穿入，體外殘留30cm鋼筋。腹肌緊張，下腹部壓痛，雙下肢完全性癱瘓，臍平面以下深淺感覺均喪失，大小便失禁。Frankle脊髓評分A級。CT示：直腸損傷破裂，骶骨骨折，體內鋼筋長約40cm，經骶1椎體進入椎管至胸12椎體上緣水平，T12椎及以下脊髓毀損(圖1A)。例2患者，男，37歲，因頸部被鋼筋穿透致四肢感覺喪失、運動障礙4h來院。查體：體溫 36.5 ℃，脈搏84次/min，心率20次/min，血壓102～121/59～86mmHg，血氧飽和度(SpO2)98%。神志清楚，呼吸相對平穩(wěn)。見7根直徑約0.8mm鋼筋穿通左側頸、口及左上胸部，2根穿入左下頜，3根穿入左頸部，2根穿入左鎖骨上窩，均穿透至頸項后方。頸部明顯腫脹，局部捫及皮下氣腫，左側胸部呼吸音減低。左側橈動脈可捫及，右上肢活動正常，雙手伸屈指肌力尚可，抬肩、伸肘、屈肘肌力差，C6平面以下感覺喪失，雙下肢感覺、運動完全消失，左側鞍區(qū)有疼痛覺。Frankle脊髓評分B級。CT示：頸部多枚鋼筋貫通傷；左側氣管受壓變形；2枚鋼筋分別于頸6椎體和頸7/胸1椎間盤從前向后貫穿脊髓、椎板及后方軟組織；下頜骨骨折；左側胸腔少量積液(圖1D)。

1.2 方法

1.2.1 手術前期處理 兩例患者術前均予以大劑量甲基氫他潑尼松龍沖擊治療：30mg/kg，靜脈滴注15min，45min后維持5.4mg·kg-1·h-1靜脈滴注23h。術前0.5h給予預防性使用抗菌藥物，手術時間超過3h術中追加1次。

1.2.2 例1患者處理方法 患者入院后立即術前準備，輸血輸液，糾正休克，多?？茣\聯合手術，術前聯系本市消防支隊液壓鉗備用。全身麻醉下，胃腸外科及血管外科立即進行盆腔探查發(fā)現直腸破裂，未見腹腔內大血管損傷。術中證實鋼筋在椎管內卡壓較緊，徒手拔出困難，使用液壓鉗后順利拔出，測量螺紋鋼沒入體內達40cm(圖1B)。于胸11～12、腰4～5平面蛛網膜下腔穿刺置管備用。拔出鋼筋后，行清創(chuàng)修補直腸，乙狀結腸造瘺。神經外科及脊柱外科探查見骶骨骨折，余椎體未見骨折及滑脫，行胸11～12沖洗、腰4～5平面持續(xù)置管引流3d。

1.2.3 例2患者處理方法 入院后于床旁用大力剪將頸部前后方各枚鋼筋盡量剪短。完善術前準備，協(xié)同多科室醫(yī)生急診手術。麻醉科和耳鼻喉科會診后決定經鼻支氣管纖維鏡插管。胸外科常規(guī)行左胸腔閉式引流，血管外科于左側頸部行廣泛切口，充分顯露左頸總動脈、頸靜脈及伴行的交感鏈等神經，取出5枚鋼筋；神經外科和脊柱外科探查鋼筋穿入椎體的部位，以及脊髓、椎動脈損傷情況，并取出鋼筋1枚；耳鼻喉科探查，未見氣管損傷；胸外科檢查，未見食管損傷；頜面外科探查、處理下頜骨、腮腺、舌根等組織損傷，并取出鋼筋1枚；神經外科和脊柱外科再次在頸椎前方安放沖洗引流裝置，清創(chuàng)包扎。

1.2.4 術后處理 患者術后平臥硬板床，軸向翻身，繼續(xù)給予氫化甲基潑尼松維持治療，抗感染、脫水，營養(yǎng)神經藥物治療等。頸椎術后患者禁屈頸，頸托保護，預防喉頭水腫，氣管切開包備床旁。術后早期床上開始功能鍛煉，早期開始高壓氧及康復治療。

2 結 果

2例患者術后經多科室轉科治療后病情逐漸穩(wěn)定，積極康復治療后出院。例1術后復查MRI提示T11錐體水平以下脊髓完全性損傷(圖1C)?；颊咭蚣顾铓p嚴重，出院時雙下肢截癱，肌力0級，大小便失禁，但感覺平面有所下降，雙側腹股溝平面以下感覺喪失。Frankle脊髓評分A級。例2患者術后復查CT及MRI示C6、T1椎體骨折，C7/T1椎間盤伴相應節(jié)段脊髓不完全性損傷(圖E、F)。出院時右下肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅲ級，肌張力不高。左前臂感覺障礙，肌力Ⅳ級，右上肢感覺運動正常。左側腹股溝平面以下深、淺感覺減退，大小便自解。Frankle脊髓評分D級。

A～C：例1患者；D～F：例2患者。

圖1 2例患者入院及出院時CT圖

3 討 論

目前認為SCI主要分原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，原發(fā)性SCI主要發(fā)生在損傷后的短時間內，一般4h內，為受外力快速作用后脊髓的組織結構遭到破壞，損傷后常常很難逆轉。SCI的治療就是提供有利受損神經再生的微環(huán)境，促進軸突再生，從而使神經功能恢復[5-6]。

3.1 手術治療、多科協(xié)作 文獻報道SCI后脊髓中心在6～8h內尚未出現壞死，而血管介質釋放導致的代謝紊亂在傷后6～8h最明顯，故認為治療的黃金期為傷后8h內[7]。研究發(fā)現急性SCI后8h內行手術減壓，能明顯減少患者重癥監(jiān)護時間，縮短住院時間，獲得更好的神經功能恢復，且僅有很少的并發(fā)癥[8]。所以盡早手術治療有利于減輕脊髓繼發(fā)性損傷，從而盡可能挽救已損傷的脊髓功能，利于脊髓功能的恢復。當合并其他臟器的SCI時，更需要?？茀f(xié)作，甚至醫(yī)學與非醫(yī)學的合作，力爭一次手術解決問題。本組例1就需消防武警協(xié)助得以拔出螺紋鋼。對于完全性、毀損性SCI，早期手術減壓仍有待斟酌，因為完全性、毀損性SCI患者脊髓功能恢復無望，過度地強調手術減壓在一定程度上破壞了脊柱的穩(wěn)定性，不利于患者恢復。

3.2 藥物治療 治療SCI的另一個重點是盡可能避免或減輕脊髓的繼發(fā)性損傷，目前許多治療SCI藥物的藥理作用就是圍繞減輕繼發(fā)性損害而研制。大劑量甲基氫他潑尼松沖擊治療是目前經美國FDA批準的惟一用于治療SCI的藥物。國內亦有不少臨床研究證明[9]大劑量甲基氫他潑尼松沖擊治療對急性SCI患者安全且療效顯著。研究表明GS聯合MP治療SCI可獲得更好的神經功能恢復[10-11]。在很多與SCI相關的藥物動物實驗中證明，鈣通道阻滯劑、自由基清除劑、阿片受體拮抗，對于急性SCI的治療有效，但尚缺乏大量臨床試驗的結果支持。此外，基因治療、細胞移植、神經生長因子等治療亦有報道，但全面推廣應用仍有一定困難。

3.3 康復治療 康復治療是SCI患者治療極其重要的環(huán)節(jié)。其中高壓氧是SCI整體康復治療中不可或缺的一步。高壓氧可以逆轉SCI后的繼發(fā)性病理改變[12]，抑制自由基介導的脂質過氧化過程，提高細胞膜的抗氧張力，減少細胞外鈣離子內流。此外，還需要重視SCI患者的心理問題。有研究表明，心理治療可以減輕SCI患者的抑郁情緒，改善生存質量，促進康復[13]。

SCI的治療是一個復雜的課題，當前SCI的治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)。針對SCI臨床治療的北美臨床試驗網絡(NorthAmericanClinicalTrialsNetwork,NACTN)已經得出了一些重要的發(fā)現，所以多中心、大樣本、聯合研究，也將是今后SCI臨床治療研究的重要途徑[14]，有望得出更多有意義的研究成果。

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唐毅(1987-)，碩士，主要從事神經外科研究。△

，Tel:18909086777；E-mail:fubingyang@hotmail.com。

驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.17.044

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1671-8348(2015)17-2425-03

2014-10-18

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